1～6歲痙攣型偏癱兒童強制性誘導(dǎo)運動療法劑量與療效分析

劉 琪，段 軍，張亦澤，王 帥，吳 德△

(1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院高新院區(qū)小兒神經(jīng)康復(fù)中心，合肥 230022；2.北京航空航天大學電子信息工程學院，北京 100083)

腦性癱瘓簡稱腦癱，是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，因發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致[1]。小兒痙攣型偏癱屬于比較常見的腦癱類型，其占比為34%左右，偏癱側(cè)肌肉張力明顯增高且肌力降低，肌肉易出現(xiàn)失用性萎縮，姿勢和運動呈現(xiàn)非對稱性狀態(tài)，行走過程中以偏癱側(cè)軀干假性萎縮和(或)偏癱步態(tài)為主要表現(xiàn)[2]。強制性誘導(dǎo)運動療法(constraint induced movement therapy,CIMT)為一種主要用于腦卒中后人群的康復(fù)策略[3]。由塑性、轉(zhuǎn)化行為和限制非偏癱側(cè)技術(shù)組成[4]。傳統(tǒng)的CIMT要求限制非偏癱側(cè)時間為清醒時間的90%，訓練時間為每日 6 h，連續(xù)進行高強度、重復(fù)訓練2周。然而，該方案的不足之處在于患者難以長時間保持，且長時間約束健肢也會帶來一系列安全問題[5-6]。目前傳統(tǒng)CIMT能否應(yīng)用于偏癱兒童的治療尚無定論，且由于偏癱兒童的依從性較成年患者差，非偏癱側(cè)功能尚處于發(fā)育狀態(tài)，傳統(tǒng)CIMT顯然并不能夠完全滿足康復(fù)所需，故對其進行改良，探尋適合偏癱兒童的CIMT治療劑量成為研究領(lǐng)域關(guān)注的重要內(nèi)容。

1 對象與方法

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓練方案 所有患兒均接受統(tǒng)一的康復(fù)訓練方案，訓練頻度為每周5 d，每日1次。具體如下：①運動療法(PT)：訓練內(nèi)容包括對整個偏癱側(cè)肢體的牽伸，肌力訓練，不同體位下的平衡訓練，根據(jù)患兒的肌力、肌張力、運動能力水平，制訂個性化的訓練方案，每次40 min左右。物理因子治療：經(jīng)顱磁、經(jīng)顱超聲、生物反饋、中頻、蠟療等，每次20 min，每日1次。②作業(yè)療法(OT)：以改善患兒肢體功能障礙和提高日常生活能力為主，每次30 min，每日1次。③語言訓練(ST)：以改善患兒吞咽障礙，構(gòu)音器官運動訓練和提高日常生活交流能力為主，每次30 min，每日1次。④感覺統(tǒng)合訓練：根據(jù)不同患兒的情況，制訂個性化的訓練方案，每次30 min，每日1次。

1.2.2 CIMT 根據(jù)每個患兒的實際情況選取適宜的限制性工具，約束偏癱患兒的非偏癱側(cè)腕關(guān)節(jié)及手掌，并做好約束部位的保護工作。在限制時間內(nèi)依據(jù)偏癱患兒偏癱側(cè)上肢功能情況選取適宜的塑性動作，例如讓偏癱患兒使用患側(cè)肢體將積木從箱子上移動至病床上，箱子的位置及具體高度取決于具體運動目標，當放置在正前方時誘導(dǎo)偏癱患兒屈肩及伸肘，放置在側(cè)方時誘導(dǎo)其肩外展及伸肘，積木大小以誘導(dǎo)偏癱患兒腕關(guān)節(jié)及手部的控制能力為準；折疊/分類衣服時協(xié)助偏癱患兒坐在桌子旁，桌子上放置一個高度適宜的箱子，里面裝有不同的衣服及毛巾，由其分類，之后再將歸類的衣服或者毛巾折疊。通過讓患側(cè)肢體進行集中、大量、重復(fù)活動達到功能訓練的目的。在偏癱患兒掌握良好的控制能力后再融入日常生活自理練習，如患側(cè)上肢扔物品、進食、搭積木、系紐扣、梳頭等。觀察組劑量的選擇：CIMT治療劑量每日4 h，每周5 d，連續(xù)3個月。對照組劑量的選擇：CIMT治療劑量每日6 h，每周5 d，連續(xù)3個月。

1.2.3 觀察指標 ①Peabody運動發(fā)育量表評分：分別于干預(yù)前、干預(yù)30 d、干預(yù)90 d利用Peabody運動發(fā)育量表[9]測試偏癱兒童偏癱側(cè)及非偏癱側(cè)的反射、姿勢、移動、實物操作、抓握及視覺-運動整合6個方面，測試的結(jié)果可用粗大運動商、精細運動商、總運動商評價。Peabody運動發(fā)育量表總分0～488分，分值越高越好，重測信度和評分者間信度ICC值均>0.90。②Carroll手功能試驗評分：分別于干預(yù)前、干預(yù)30 d、干預(yù)90 d利用Carroll手功能試驗[10]測試偏癱患兒偏癱側(cè)的上肢功能，包含抓握、握、側(cè)捏、捏、放置、旋前和旋后6個方面，共33個條目。Carroll手功能試驗總分0～99分，分值越高越好，信效度ICC值0.921～1.000。

2 結(jié)果

2.1 2組偏癱患兒的非偏癱側(cè)Peabody運動發(fā)育評分比較 2組患兒非偏癱側(cè)粗大運動商、精細運動商、總運動商評分各時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組偏癱患兒的非偏癱側(cè)Peabody運動發(fā)育評分比較分)

2.2 2組偏癱患兒的偏癱側(cè)Peabody運動發(fā)育評分比較 2組患兒偏癱側(cè)粗大運動商、精細運動商、總運動商評分隨時間呈上升趨勢，且觀察組偏癱側(cè)粗大運動商、精細運動商、總運動商評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組偏癱患兒的偏癱側(cè)Peabody運動發(fā)育評分比較分)

2.3 2組偏癱患兒的偏癱側(cè)Carroll手功能試驗評分比較 2組偏癱患兒偏癱側(cè)Carroll手功能試驗評分隨時間呈上升趨勢，且觀察組偏癱側(cè)Carroll手功能試驗評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組偏癱患兒的偏癱側(cè)Carroll手功能試驗評分比較分)

3 討論

目前，對于痙攣性偏癱患兒康復(fù)治療方式較多，其中CIMT在痙攣性偏癱患兒治療效果較好。CIMT是由國外學者TAUB等[11]提出的，通過限制健側(cè)上肢功能使患兒主動使用患側(cè)肢體，再通過重復(fù)訓練提高患兒患側(cè)功能水平，其機制可能為[12-14]：①CIMT通過促進感覺運動系統(tǒng)重組和腦內(nèi)灰質(zhì)神經(jīng)元的新生，以幫助患側(cè)肢體功能恢復(fù)。②CIMT興奮大腦皮質(zhì)區(qū)域達到促進肢體功能恢復(fù)的目的。③CIMT可通過促進腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)而促使患肢功能恢復(fù)。但傳統(tǒng)CIMT是患兒在清醒狀態(tài)下，對患兒患側(cè)進行6 h以上訓練，至少重復(fù)2周，以達到塑性，但此種治療方案下，患兒易出現(xiàn)急躁、惱怒等負面情緒，進而導(dǎo)致患兒治療依從性下降，影響治療效果[15-16]。因此，本研究在確保治療效果的情況下，試圖通過減少治療劑量而降低患兒負面情緒，增加依從性，進而提高治療效果。

在痙攣性偏癱患兒的治療中，其主要通過各種單手、雙手的功能訓練使患兒患側(cè)更多地參與到日常生活中，以提高患兒的治療效果。本研究中觀察組采用減少單次治療時間，以幫助患兒克服“習得性廢用”。2組患兒偏癱側(cè)粗大運動商、精細運動商、總運動商、Carroll手功能試驗評分隨時間呈上升趨勢(P<0.05)，且觀察組偏癱側(cè)粗大運動商、精細運動商、總運動商、Carroll手功能試驗評分高于對照組(P<0.05)，本研究結(jié)果與田楊[17]的研究結(jié)果相似，其可能原因為對照組長時間限制使用健側(cè)上肢使患兒偏癱側(cè)功能未得到鍛煉，而觀察組相對肢體限制時間較少，使患兒偏癱側(cè)肢體功能得到鍛煉。眾所周知，根據(jù)記憶曲線進行學習，學習效率較高。而在痙攣性偏癱患兒的治療中也是如此，通過多次、頻繁、針對性患側(cè)功能訓練可克服“習得性廢用”現(xiàn)象。

綜上所述，CIMT在1～6歲痙攣型偏癱兒童中可以有效提高偏癱側(cè)運動功能，不影響非偏癱側(cè)肢體運動功能發(fā)育的最合適劑量可能是4 h。