脂肪細(xì)胞外基質(zhì)凝膠(SVF-gel)促進(jìn)增生性瘢痕重塑的臨床研究

朱萌瑩，陳龍金，張明軍，李永林

(鄭州市第一人民醫(yī)院整形外科，河南鄭州，475000)

瘢痕是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中的一種自然產(chǎn)物。增生性瘢痕是指創(chuàng)傷修復(fù)過程中反應(yīng)過度的產(chǎn)物，不但影響外觀,甚至還有可能因?yàn)閿伩s而引起功能障礙[1,2]。臨床上目前多采用手術(shù)切除,皮質(zhì)類固醇、抗代謝藥、免疫抑制劑,放射、激光治療以及冷凍、加壓療法,硅膠凝膠膜外貼等方法進(jìn)行綜合治療。但上述治療均不能有效消除瘢痕組織過度形成，不能再生健康的真皮組織。脂肪細(xì)胞外基質(zhì)凝膠（Matrix vascular fraction gel，SVF-gel ），無須引入膠原酶，通過簡單的物理提取過程，就可獲得富含高濃度、具有功能性血管基質(zhì)成分（Matrix vascular fraction，SVF）的產(chǎn)物，且能夠通過細(xì)針在瘢痕內(nèi)注射[3]。在動物實(shí)驗(yàn)和小樣本的臨床研究中[2,4]，SVF-gel 展示出誘導(dǎo)增生性瘢痕重塑的能力，并且成功在瘢痕內(nèi)形成新生脂肪組織，重建正常軟組織結(jié)構(gòu)。筆者團(tuán)隊(duì)選擇了小面積增生性瘢痕的病例，局部注射SVF-gel 治療，結(jié)合圖像資料以及瘢痕評價量表,探討SVF-gel 治療增生性瘢痕的療效，為其在臨床瘢痕治療中的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2019年6月～2022年5月于鄭州市第一人民醫(yī)院整形外科門診就診的12例同意接受SVF-gel 治療的面部增生性瘢痕患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕形成時間為6-12個月，且自愿接受SVF-gel 局部注射治療。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等重要器官及凝血功能障礙性疾病史者,失訪或隨訪資料不完全者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 SVF-gel 的制備

以常規(guī)脂肪抽吸術(shù)從增生性瘢痕患者下腹部獲取脂肪。按術(shù)前的標(biāo)記區(qū)域，注射腫脹麻醉液(500ml 生理鹽水利多卡因20ml腎上腺素生理鹽水1ml),等待10min左右,待腫脹液起效后,使用直徑為3mm的多側(cè)孔吸脂針連接20ml 注射器多隧道、多平面、手動低負(fù)壓抽吸脂肪及腫脹液混合物。將收集的脂肪組織混合物以1200g離心力離心3分鐘，保留中層脂肪組織（Coleman 脂肪），丟棄下層液體部分，收集最上層的油脂層并保存?zhèn)溆谩２捎敏敺宓热薣3]提出的機(jī)械方法提取SVF-gel,首先將Coleman 脂肪置入兩個10ml注射器中，用內(nèi)徑為2.4mm 轉(zhuǎn)換連接器，以每秒鐘10ml的速度，連續(xù)來回推注1分鐘，達(dá)到以機(jī)械方式乳糜化脂肪的目的。推注后，脂肪變成乳糜狀，再使用含200目濾網(wǎng)的過濾器，過濾以去除粗大的結(jié)締組織。接下來，將收集的油脂加入乳糜脂肪組織中，在注射器之間（以三通管連接）往復(fù)移動3～5次輕輕混合，直到在混合物內(nèi)觀察到有絮凝物出現(xiàn)。將處理后的乳糜脂肪再次以2000g離心力離心3分鐘，棄去下層少量的腫脹液以及上層大量的黃色透明油脂，油層下的黏性凝膠樣物質(zhì)即脂肪細(xì)胞外基質(zhì)凝膠，每10ml自體脂肪經(jīng)處理后最終可獲得約1ml SVF-gel 。

1.2.2 SVF-gel 的注射

瘢痕組織處給予局部浸潤麻醉（1:20萬腎上腺素利多卡因溶液），1mL注射器27G 針頭從瘢痕邊緣進(jìn)針，于瘢痕下淺層及皮下連續(xù)多隧道注射SVF-gel，視瘢痕厚度注射0.1～0.5mL/cm2，至局部瘢痕顏色稍發(fā)白為止，按壓數(shù)分鐘以止血。本研究中單次SVF-gel注射量在0.5～7ml 之間，平均0.63ml 。

1.3 術(shù)后評估

通過電話和門診隨訪，分別在術(shù)前、治療后6個月時拍攝瘢痕區(qū)域照片，此外,治療前及治療結(jié)束后，使用患者和觀察者瘢痕評價量表(patient and observer scar assessment scale,POSAS)[1]評估瘢痕情況,同時進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，評價整體治療效果。其中,POSAS 系統(tǒng)，包括患者瘢痕評分量表(patient scar assessment scale,PSAS)和觀察者瘢痕評分量表(observer scar assessment scale,OSAS)。量表信息均采用問卷調(diào)查的形式獲得，POSAS分值范圍為1～10分，分值越高說明瘢痕情況越嚴(yán)重。患者滿意度分值范圍為0～5分，5分最佳，0分最差，所有數(shù)據(jù)均利用SPPSS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

術(shù)后6個月，12例患者SVF-gel 注射區(qū)域的瘢痕質(zhì)地均較術(shù)前有明顯改善，未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，瘢痕質(zhì)地均逐漸趨近于正常皮膚，POSAS 瘢痕評分在色澤、柔韌度、厚度，瘙癢程度等方面評分及總分均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）見表，12例患者治療滿意度平均分4.5分。

病例1：女，25歲，鼻尖部外傷后增生性瘢痕2年余，瘢痕面積約2.0cm×0.8cm，已行兩次二氧化碳點(diǎn)陣激光治療，自覺效果欠佳，治療前PSAS評分5分，0SAS 評分8分；行局部SVF-gel 注射填充1次，總共填充量約0.9ml，治療后6個月，鼻尖部瘢痕明顯變薄，質(zhì)地較術(shù)前柔軟，PSAS評分2分，0SAS評分3分，患者滿意度評5分。

病例2：男，35歲，右側(cè)下頜緣處外傷性增生性瘢痕1年余，瘢痕面積約6.0cm×1.6cm，已行二氧化碳點(diǎn)陣激光治療1次，離子束激光治療1次，治療前PSAS 評分12分，0SAS評分13分，行局部SVF-gel 移植2次，兩次間隔3個月，單次填充量約5ml，治療后6個月，下頜緣處瘢痕明顯變薄，血管密度明顯降低，質(zhì)地較前柔軟。PSAS評分6分，0SAS評分7分，患者滿意度評5分。

表1 本組12 例患者術(shù)前、術(shù)后6 個月PSAS 瘢痕評分

表2 本組12 例患者術(shù)前、術(shù)后6 個月OSAS 瘢痕評分

圖1 女，25歲，鼻尖部外傷后增生性瘢痕2年余

圖2 男，35歲，右側(cè)下頜緣處外傷性增生性瘢痕1年余

3 討論

增生性瘢痕的治療仍然是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一大挑戰(zhàn)。近年來，國內(nèi)外有大量研究報道了脂肪移植對增生性瘢痕治療的有效性[5-7]。再生醫(yī)學(xué)是一個新興的快速發(fā)展的領(lǐng)域，由脂肪衍生的產(chǎn)品，如大顆粒脂肪（Macrofat ）、小顆粒脂肪（Microfat ）、血管基質(zhì)成分（SVF ）等，具有良好的再生特性，能夠改善瘢痕質(zhì)地、彈性，軟化瘢痕[2]。但傳統(tǒng)的顆粒脂肪不能通過細(xì)針注射，無法在瘢痕內(nèi)進(jìn)行精確注射，而傳統(tǒng)方法提取SVF 或脂肪來源干細(xì)胞(Adipose derived stem cells，ADSCs)，需要使用膠原酶的消化，外源性膠原酶的引入增加了致敏等生物污染的風(fēng)險。同時消化及培養(yǎng)細(xì)胞的過程耗時長，亦有外源性污染發(fā)生的可能,復(fù)雜的細(xì)胞培養(yǎng)需要專業(yè)的設(shè)備及人員，臨床應(yīng)用難以普及。最重要的是在消化分離的過程中，起細(xì)胞保護(hù)作用的細(xì)胞外基質(zhì)（Extracellular matrix，ECM ）被破壞，活性細(xì)胞大多呈游離狀態(tài)，移植后很容易收到受體內(nèi)巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞的攻擊和吞噬，難以長時間發(fā)揮作用[8-9]。

2017年南方醫(yī)科大學(xué)魯峰教授團(tuán)隊(duì)[3]提出的SVFgel 是一種全新的脂肪濃縮產(chǎn)物，是通過純物理的方法將脂肪抽吸物中的絕大部分油脂和腫脹液去除，只留下ECM和SVF,它富集了ADSCs、血管內(nèi)皮細(xì)胞（endothelial cells,ECs ）和ECM，既不引入外源性生物蛋白又保留了干細(xì)胞的細(xì)胞微環(huán)境，并且顆粒細(xì)小，能夠順利通過27G 針頭進(jìn)行注射。其內(nèi)富含的大量高濃度的血管活性物質(zhì)及干細(xì)胞成分被認(rèn)為是可提高皮膚細(xì)胞的生物活性，并可在瘢痕組織中發(fā)揮其生物效應(yīng)，成為改善患者瘢痕皮膚質(zhì)地的重要機(jī)制之一。

增生性瘢痕組織質(zhì)硬，組織密度較高，在其內(nèi)進(jìn)行大顆粒脂肪填充，存在吸收率較高、注射次數(shù)多等缺點(diǎn)，加之瘢痕組織移植床血供差，脂肪存活率更低。SVF-gel 中無完整的脂肪細(xì)胞，通常10ml的顆粒脂肪可以提取1ml 的脂肪膠。與大顆粒脂肪相比，其內(nèi)富含的各種細(xì)胞組分存活率更高。SVF-gel 內(nèi)包含大量的具有修復(fù)功能的細(xì)胞以及細(xì)胞因子混合物形成的細(xì)胞群，這些細(xì)胞成分發(fā)揮局部旁分泌作用以誘導(dǎo)新血管形成和免疫調(diào)節(jié)，促進(jìn)瘢痕重塑，改善瘢痕質(zhì)量并增加皮下脂肪層。且SVF-gel 中的ADSCs遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未處理過的脂肪抽吸物，高濃度ADSCs與瘢痕重塑階段的抗纖維化作用有著密不可分的關(guān)系，可改善瘢痕內(nèi)部無序排列的膠原纖維和增生的結(jié)締組織，進(jìn)而起到抑制瘢痕增生的作用，而SVF-gel 中所包含的ECM 又為ADSCs 的存活提供良好的微環(huán)境[9-10]。在臨床治療過程中，明顯可以觀察到，經(jīng)過多次SVF-gel的局部注射，瘢痕質(zhì)地變軟，厚度變薄，瘙癢癥狀明顯改善，色澤也更加趨近于正常皮膚。

筆者選用SVF-gel 瘢痕內(nèi)及瘢痕下注射修復(fù)12例面部增生性瘢痕的患者，治療后6個月，瘢痕質(zhì)發(fā)生明顯改善，經(jīng)POSAS 評分，注射部位瘢痕的色澤、瘙癢、柔軟性、厚度評分及總分均較治療前明顯降低，有較好的臨床療效，患者滿意度平均分4.5分，滿意度高。

因SVF-gel 中無完整的脂肪細(xì)胞，10ml的顆粒脂肪只能提取1ml 的凝膠組織，因此SVF-gel 的制備需要大量的脂肪組織，尤其適用于面部、關(guān)節(jié)等相對小范圍的增生性瘢痕的局部注射，對于凹陷性瘢痕還可起到一定程度的填充作用，本文中多選用面部小面積的瘢痕內(nèi)注射，同時以盡量降低治療所帶來的供區(qū)損傷。另外因增生性瘢痕質(zhì)地較硬，其局部注射最佳層次、最適注射量等問題還進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明：朱萌瑩負(fù)責(zé)試驗(yàn)操作、論文撰寫、論文修改；陳龍金負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)分析；張明軍負(fù)責(zé)論文修改、經(jīng)費(fèi)支持；李永林指導(dǎo)、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱。