不同類(lèi)型乳房假體隆乳術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率比較

梁靈剛，任召?gòu)?qiáng)，李亞杰，李祥彬，楊躍輝，劉宏遠(yuǎn)，張雪峰

（四川米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院，四川 成都，610000）

假體隆乳術(shù)，是目前較為成熟、安全的乳房整形美容手術(shù)，通過(guò)將假體植入特定層次來(lái)實(shí)現(xiàn)增大女性乳房體積、改善女性身材曲線的目的。每年全球要行一百多萬(wàn)例假體隆乳術(shù)[1]，目前常用的假體主分為鹽水硅膠假體和硅凝膠硅膠假體2大類(lèi)，其中硅凝膠假體占絕大多數(shù)，而硅凝膠假體根據(jù)表面制作工藝不同又分為光面圓形、毛面圓形、水滴形假體3類(lèi)，在臨床上廣為使用[2,3]。這3種假體孰優(yōu)孰劣，尤其術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率是否有差異，一直以來(lái)都有爭(zhēng)議[4,5]。本文作者所在機(jī)構(gòu)從2020年1月至2021年2月期間，由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)450例患者（900側(cè)乳房）實(shí)施經(jīng)腋窩入路內(nèi)窺鏡下假體隆乳術(shù)，均使用曼托系列硅凝膠假體：光面圓形假體、毛面圓形假體、水滴形假體。隨訪時(shí)間為術(shù)后即刻至術(shù)后1年，獲得有效隨訪病例400例，統(tǒng)計(jì)比較常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率并進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

共納入400例(800側(cè))有效隨訪患者，均為女性，且均為初次手術(shù)。年齡20-55歲，其中無(wú)哺乳史者85例，有哺乳史者315例，伴有輕度乳房下垂者124例。所有患者均接受經(jīng)腋窩入路內(nèi)窺鏡下假體隆乳術(shù)，由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施，假體均為曼托系列假體：光面圓形、毛面圓形、水滴形，其中光面圓形假體87例，毛面圓形假體120例，水滴形假體193例。從術(shù)后即刻隨訪至術(shù)后1年，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥（氣胸、假體感染、破裂滲漏、血腫、血清腫、假體移位、mondor 病、包膜攣縮、乳頭乳暈感覺(jué)障礙）的發(fā)生率。

1.2 術(shù)前數(shù)據(jù)測(cè)量及計(jì)算

術(shù)前測(cè)量患者乳房相關(guān)數(shù)據(jù)：經(jīng)下皺襞胸圍（CIMF ），過(guò)乳頭胸圍（CCN ），胸骨切跡至乳頭距離（SN-N ），兩乳頭間距（N-N ），乳房基底寬度（BW ），胸骨旁線-腋前線距離(PS-AA)，乳房上極軟組織厚度(STPTUP)，乳房下極軟組織厚度(STPIMF)，乳頭至下皺襞距離(N-IMF)，乳頭至下皺襞最大拉伸距離(N-IMFS)，乳房突度(Pb）。計(jì)算新的下皺襞位置（按照公式：新的乳頭-下皺襞最大拉伸距離（N-N-IMFS=1/2(假體寬度乳房下極軟組織厚度）（假體突度乳房突度）），標(biāo)記新的乳房下皺襞。

1.3 手術(shù)過(guò)程及方法

1.3.1 假體腔隙剝離

站立位于腋窩處設(shè)計(jì)并標(biāo)記弧形切口，長(zhǎng)約4cm 。所有患者均采取仰臥位插管全麻，雙臂展開(kāi)約90度，置于手架上，常規(guī)消毒鋪巾。腋窩切口行局部浸潤(rùn)麻醉（局麻藥配方為2%利多卡因20ml30 m L1:20萬(wàn)鹽酸腎上腺素，一側(cè)腋窩切口約20ml ）。15號(hào)手術(shù)刀片沿切口線切開(kāi)皮膚皮下，暴露脂肪層，電刀分離，依次暴露腋頂淺筋膜、胸大肌筋膜、前哨血管、胸小肌，分開(kāi)胸大肌、胸小肌之間間隙，進(jìn)入泡沫層。5-0尼龍線將皮緣外翻縫合以減小后續(xù)操作對(duì)皮緣的摩擦、切口頂端8字縫合以防止切口被拉長(zhǎng)。將欒杰拉鉤拉進(jìn)泡沫層，內(nèi)窺鏡下直視下使用電刀在胸大肌、胸小肌之間分離到設(shè)計(jì)的邊界線，上達(dá)第2肋間，內(nèi)側(cè)界為正中線旁開(kāi)1.25cm，下側(cè)界達(dá)到新的乳房下皺襞，外側(cè)界為原有乳房外側(cè)邊界或者腋前線。（內(nèi)窺鏡操作見(jiàn)圖1）。邊界剝離完成后，于原有下皺襞上方1.5cm 處使用電刀離斷胸大肌肌束，形成高位雙平面[6]。（見(jiàn)圖2）

圖1 內(nèi)窺鏡假體腔隙剝離

圖2 胸大肌離斷雙平面形成

1.3.2 腔隙沖洗、胸神經(jīng)經(jīng)阻滯

假體腔隙剝離完成后，使用腔隙沖洗液沖洗腔隙（沖洗液配方為NS100ml頭孢唑林鈉1.0g）。然后在內(nèi)窺鏡直視下行胸神經(jīng)阻滯，局麻藥配方為（0.75%羅哌卡因），其中每側(cè)PECS I、PECS II 各20ml[7,8]。

1.3.3 植入假體及引流管放置

1.3.4 內(nèi)窺鏡檢查術(shù)野，縫合切口

負(fù)壓引流管放置妥當(dāng)后，再次于手術(shù)區(qū)域行內(nèi)窺鏡檢查（假體是否有翻轉(zhuǎn)、是否放置平整、是否在腔隙內(nèi)受壓或者腔隙過(guò)大、假體外殼是否有損壞或者破裂；引流管是否放置妥當(dāng)、是否有打折；術(shù)野是否有活動(dòng)性出血）。如發(fā)現(xiàn)異常情況則進(jìn)行相應(yīng)處理。內(nèi)窺鏡檢查見(jiàn)圖3。

圖3 內(nèi)窺鏡探查術(shù)

1.3.5 切口縫合及術(shù)區(qū)包扎

確認(rèn)術(shù)野無(wú)異常后，切口予以5-0可吸收線間斷皮內(nèi)縫合后敷料包扎。測(cè)量患者新的經(jīng)乳頭胸圍（CCN ）及經(jīng)下皺襞胸圍（CIMF ），患者乳房上極及新下皺襞處各用彈力繃帶1根環(huán)繞加壓包扎。

1.4 術(shù)后管理及隨訪

術(shù)后第1天開(kāi)始，囑患者口服非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（洛索洛芬鈉片60mg tid，連續(xù)1周）。住院期間日常觀察患者二便、飲食、精神狀態(tài)、睡眠等基本情況；觀察患者乳房假體是否有移位，如有輕微移位則進(jìn)行手動(dòng)調(diào)整假體位置，調(diào)整繃帶壓迫位置及壓力，如有明顯移位則及時(shí)行手術(shù)調(diào)整；觀察患者每日每側(cè)引流液形狀并計(jì)量，每側(cè)引流量小于40ml/d 且引流液顏色較淡時(shí)拔出引流管[9]，切口換藥，拆除繃帶并穿戴塑身衣，常規(guī)拍照記錄存檔（正面、側(cè)面45度、側(cè)面90度）。出院后2周、1月、3月、6月、1年分別進(jìn)行復(fù)查并拍照存檔。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。n表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在觀察隨訪期內(nèi)，所有患者均未發(fā)生氣胸、假體感染、假體破裂滲漏、遲發(fā)性血清腫；1例患者（1側(cè)）于住院期間發(fā)生假體腔隙內(nèi)血腫（使用毛面圓形假體），接受了手術(shù)治療；1例患者（1側(cè)）于住院期間發(fā)生假體明顯向上移位，接受了手術(shù)治療（使用光面圓形假體）；5例患者（6側(cè)）于術(shù)后1年隨訪期內(nèi)發(fā)生假體向下移位，均為光面圓形假體；2例患者發(fā)生mondor病，其中毛面圓形假體1例，光面圓形假體1例；3例患者（4側(cè)）發(fā)生包膜攣縮，均為光面圓形假體，其中2例為Baker Ⅰ‐ⅠⅠ級(jí)，1例為Baker ⅠⅠⅠ‐ⅠV 級(jí)（行假體取出、包膜切除后同期行假體植入）（取出的假體及包膜見(jiàn)圖4）；84側(cè)乳房發(fā)生輕度乳頭乳暈感覺(jué)障礙，其中光面圓形假體26例（30.95%），毛面圓形假體28例（33.33%），水滴形假體30例（35.71%）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

圖4 取出的假體和包膜

表1 3 種假體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（側(cè)）

3 討論

假體隆乳手術(shù)是最為常見(jiàn)的乳房整形手術(shù)，在中國(guó)每年有數(shù)以萬(wàn)記的女性接受假體隆乳手術(shù)，這就使得研究和控制相關(guān)并發(fā)癥任重而道遠(yuǎn)。假體隆乳術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生不但受到醫(yī)生團(tuán)隊(duì)理論及技術(shù)、手術(shù)場(chǎng)地和設(shè)備、患者體質(zhì)及個(gè)體差異的影響，還受到植入材料的影響[10-13]。本文著重討論使用不同類(lèi)型的假體對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響。本文所納入的研究病例均為同一主刀醫(yī)生及手術(shù)室團(tuán)隊(duì)在同一家醫(yī)院近期內(nèi)完成，所有的假體均為美國(guó)曼托系列假體，以盡量減小非假體因素對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的干擾。

在所有病例中，均未發(fā)生氣胸、假體感染、假體破裂滲漏、遲發(fā)性血清腫等并發(fā)癥。作者認(rèn)為，在嚴(yán)格地遵守?zé)o菌原則，排除患者相關(guān)感染高風(fēng)險(xiǎn)因素（如患者有其他部位炎癥未愈、全身狀態(tài)差等）情況下，假體感染這一并發(fā)癥是能得到很好控制的。作者所在單位假體隆乳術(shù)均在全程內(nèi)窺鏡輔助下剝離腔隙，我們認(rèn)為這和以上并發(fā)癥發(fā)生率較低不無(wú)關(guān)系。內(nèi)窺鏡下操作讓視野完全可視化，可以精確地剝離出假體腔隙范圍，即能保證假體在腔隙內(nèi)不受壓變形，減小假體因長(zhǎng)期受壓外殼折損而發(fā)生遠(yuǎn)期破裂的風(fēng)險(xiǎn)，又不至于腔隙過(guò)大造成假體在腔隙內(nèi)有明顯移位空間。同時(shí)，內(nèi)窺鏡下操作可以減少術(shù)中出血，減少術(shù)后住院期間的引流量，讓引流液性狀盡早變淡，減小術(shù)后引流管放置時(shí)間，減小外源性感染的風(fēng)險(xiǎn)[14]。有1例患者在術(shù)后第2天發(fā)生了腔隙內(nèi)血腫，清創(chuàng)后將假體重新置入，在之后的隨訪期內(nèi)未發(fā)生明顯異常。我們推測(cè)發(fā)生血腫的原因?yàn)榛颊呦麓不顒?dòng)過(guò)程中創(chuàng)面受到假體摩擦而出血。

1例患者（1側(cè)，光面圓形假體）于住院期間發(fā)生假體明顯向上移位，接受手術(shù)治療將假體重新放置到正確位置，在之后的隨訪期內(nèi)未發(fā)生明顯異常。5例患者（6側(cè)）于術(shù)后1年隨訪期內(nèi)發(fā)生假體向下移位，均為光面圓形假體。這5例患者下移程度較輕，最大下移距離約2cm，患者表示可以受，拒絕手術(shù)治療，囑患者用繃帶于下皺襞處加壓包扎以“兜住假體”至少3月后，下移趨勢(shì)基本得到控制。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果表明，光面圓形假體發(fā)生移位的概率大于毛面圓形和水滴形假體，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。此外，我們還注意到，在發(fā)生假體下移的病例中，使用的假體體積均為250cc 以上，我們推測(cè)體積大的假體更容易發(fā)生假體移位。我們認(rèn)為，在選擇假體時(shí)，要充分考慮到光面圓形假體（尤其是高突假體）相比毛面圓形和水滴形假體更容易下移這一特點(diǎn)。

假體下移發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一是乳房下極軟組織厚度不足，在乳房下極軟組織厚度（STPIMF ）小于1cm 的患者中，要謹(jǐn)慎選擇光面圓形假體。我們更加傾向于做高位雙平面(在原有下皺襞上方1.5cm處離斷胸大?。?。此術(shù)式與特貝茨雙平面相比，可以保留更多的胸大肌，增加乳房下極軟組織覆蓋，理論上可以更好地防止假體下移[6]。

在我們的隨訪中，3例患者（4側(cè)）發(fā)生包膜攣縮，均為光面圓形假體，其中2例為Baker Ⅰ‐ⅠⅠ級(jí)，1例為Baker ⅠⅠⅠ‐ⅠV 級(jí)。這也驗(yàn)證了大部分研究者的研究結(jié)果，即光面假體比毛面假體更容易發(fā)生包膜攣縮[15-17]。但值得注意的是，包膜攣縮除了和假體表面性質(zhì)有一定關(guān)系外，還和其他因素有緊密的聯(lián)系。比如欒杰教授認(rèn)為，包膜攣縮還與假體植入層次、血腫、遲發(fā)性血清腫、切口入路等因素相關(guān)，而這些因素與操作者的技術(shù)有很大的關(guān)系[18]。國(guó)外報(bào)道首次隆乳術(shù)后包膜攣縮發(fā)生率為2%-30%，不同的醫(yī)生統(tǒng)計(jì)的包膜攣縮率有很大的區(qū)別[15-19]。這就提醒我們醫(yī)生要不斷地學(xué)習(xí)進(jìn)步，精進(jìn)技術(shù)，盡量控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，以減小包膜攣縮的發(fā)生率。

在隨訪中統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)84側(cè)乳房發(fā)生輕度乳頭乳暈感覺(jué)障礙，其中光面圓形假體26例（30.95%），毛面圓形假體28例（33.33%），水滴形假體30例（35.71%），差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。眾所周知，乳頭感覺(jué)主要受第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支支配，在手術(shù)過(guò)程中，在內(nèi)窺鏡直視下常常可以看到第這支神經(jīng)，為了避免出現(xiàn)乳頭乳暈感覺(jué)障礙，需要我們對(duì)這支神經(jīng)進(jìn)行保留，但有時(shí)候?yàn)榱诉_(dá)到充分剝離腔隙的目的，又不得不將其斷掉，這是一個(gè)矛盾的地方，我們推測(cè)這也是這一并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他并發(fā)癥的原因。

作者要強(qiáng)調(diào)的是，本文所納入的研究病例隨訪時(shí)間較短，對(duì)于長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果仍需要進(jìn)一步進(jìn)行。

光面圓形假體相比于水滴形假體、毛面圓形假體，術(shù)后假體移位、包膜攣縮發(fā)生率更高，其他并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。