脂肪抽吸治療Rohrich Ⅰa、Ⅱa 級男性乳房肥大癥療效分析

南林林，孫麗娜，王一宇，孫旭，楊華飛，董海

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院整形燒傷科，吉林延吉，133000）

男性乳房肥大癥是青春期及成年男性中最常見的乳腺疾病，約占30%～40%[2]，是一種良性疾病，但女性化外觀往往引起男性社交恐懼、抑郁等一系列社會心理問題?；颊咄鶎で蟀踩?、損傷輕的術(shù)式改善乳房外形異常。治療男性乳房肥大癥最常用的術(shù)式是經(jīng)乳暈入路皮下乳腺切除術(shù)，包括直接切除腺體組織，并伴有或不伴有抽脂[3]。但該術(shù)式形成明顯的瘢痕大大降低患者術(shù)后滿意度。對于RohrichⅠa 和Ⅱa級(主要是脂肪組織增生)男性乳房肥大癥采用單純脂肪抽吸治療效果及滿意度佳，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2020年10月～2022年8月，我科收治19例22～50歲男性乳房肥大癥患者，其中雙側(cè)乳房肥大7例，單側(cè)乳房肥大12例，病程2～14年。2例患者服用藥物后無明顯效果，3例患者乳頭下方輕度壓痛，均無結(jié)節(jié)，患者尋求美容效果佳的手術(shù)方式。納入標(biāo)準(zhǔn)：①性征無異常，無生殖系統(tǒng)疾病。②乳房查體及乳腺超聲顯示男性乳房發(fā)育Rohrich Ⅰa、Ⅱa級。③病程2年以上。④年齡≥18歲。⑤患者強(qiáng)烈要求手術(shù)改善外觀。術(shù)前詳細(xì)詢問長期服藥史、肝病史、腎病史,完成性激素水平（包括孕酮、睪酮、血清促卵泡刺激素、雌二醇、血清促黃體生成素、血清泌乳素等檢查。經(jīng)體格檢查及輔助檢查確認(rèn)無手術(shù)禁忌證如：嚴(yán)重心腦血管基礎(chǔ)疾病、凝血功能嚴(yán)重異常、不耐受手術(shù)及麻醉、病理證實(shí)為乳腺癌。依據(jù)彩超顯示19例患者均屬于Rohrich Ⅰa、Ⅱa級，患者行單純脂肪抽吸術(shù)。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 手術(shù)設(shè)計(jì)

術(shù)前站立位，標(biāo)記肥大乳房區(qū)域，切口線。

1.2.2 麻醉方式

氣管插管全身麻醉，局部腫脹麻醉

1.2.3 手術(shù)方法

仰臥位，上肢外展90°，全麻。腫脹液按生理鹽水1000ml碳酸氫鈉20ml腎上腺素1mg 比例配制，于乳腺下皺襞左6點(diǎn)，右6點(diǎn)處做1cm 切口。連續(xù)注射腫脹液于標(biāo)記區(qū)域皮下脂肪層直至術(shù)區(qū)明顯腫脹或呈橘皮樣外觀；按摩10分鐘促進(jìn)組織吸收。吸脂針接負(fù)壓吸脂器后自切口進(jìn)入，先深后淺，深層用較粗的吸脂針，淺層用較細(xì)的吸脂針進(jìn)行修整以防出現(xiàn)不平整外觀；多隧道多層次扇形輻射狀吸引術(shù)區(qū)，按照身體曲線調(diào)整進(jìn)針角度和方向使之在同一層次抽吸，直至胸壁平坦與周圍過渡區(qū)銜接自然，用手觸摸吸脂區(qū)皮下組織均勻一致無明顯凹凸不平感，抽吸程度以拇指與食指間提捏皮膚及皮下組織厚度為1.5cm為宜。重度肥胖者應(yīng)保留稍微厚的脂肪，使術(shù)后乳房形態(tài)與體形協(xié)調(diào)。應(yīng)保留1～2cm 厚度的乳頭下方組織，防止乳頭凹陷或損傷真皮下血管網(wǎng)和神經(jīng)。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理

兩側(cè)各放置一枚引流管連接負(fù)壓引流壺并加壓包扎并限制上肢活動，當(dāng)引流出的液體變淡黃色且量變少時可以將引流管拔出。術(shù)后7d 拆線。囑患者繼續(xù)穿戴彈力衣3個月。

2 結(jié)果

19例患者單側(cè)手術(shù)時間50～80m in，出血量30～50ml，共吸出脂肪量500～800ml，術(shù)后住院時間3～5d 。切口隱蔽，均一期愈合的；術(shù)后無感染、乳頭乳暈壞死、血腫等并發(fā)癥。術(shù)后12h、24h應(yīng)用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS ）評估：共0～10分，其中0～2分為優(yōu)，大于8分為差，分值隨患者疼痛感增加而增高。術(shù)后12h,19例患者評分為2-4分（平均3分）；術(shù)后24h,19例患者評分1～3分（平均2分）。10例患者隨訪3個月，患者乳房形態(tài)自然符合男性胸廓外觀，無明顯瘢痕，滿意度可。術(shù)后遠(yuǎn)期滿意度采用問卷調(diào)查的方法調(diào)查：①非常滿意：雙側(cè)胸部對稱，外觀自然與體型相稱，皮膚平整。無疼痛不適，進(jìn)針處切口無版明顯瘢痕，乳頭乳暈感覺正常，無復(fù)發(fā)。②滿意：雙側(cè)胸部大體對稱，局部有輕微不對稱，皮膚平整，外觀自然。輕微血腫，瘢痕不明顯，乳頭乳暈感覺正常，無復(fù)發(fā)。③一般：胸部有輕微凹陷，雙側(cè)不對稱，皮膚輕微不平整，乳頭乳暈感覺正常，瘢痕增生，無復(fù)發(fā)。④不滿意：胸部不對稱，皮膚不平整，乳頭乳暈感覺異常，瘢痕增生，出現(xiàn)復(fù)發(fā)。10例隨訪患者中8例非常滿意，2例滿意。

典型病例：男，27歲，因雙側(cè)乳房增大14年來我院就診。依據(jù)術(shù)前超聲檢測定為Rohrich Ⅱa 型。排除病理因素后對患者行基于腫脹麻醉的脂肪抽吸術(shù)。術(shù)中吸出脂肪共800 ml,其中右側(cè)500ml、左側(cè)300ml。術(shù)前：上胸圍113cm,下胸圍105cm。術(shù)后5天：上胸圍107cm，下胸圍102cm（圖1）。手術(shù)切口0.4cm,術(shù)后7天、1個月、3個月，傷口均I 期愈合，無明顯瘢痕，無血腫。乳頭乳暈血運(yùn)佳，無乳頭凹陷。雙側(cè)乳房形態(tài)自然對稱。VAS評分：術(shù)后12h評分2分、術(shù)后24h評分1分。3個月后隨訪患者非常滿意。

圖1 男性乳房肥大癥，27歲，行脂肪抽吸術(shù)治療

3 討論

男性乳房肥大癥由乳腺管以及基質(zhì)成分增生異常引起，包括生理性和病理性，約占男性乳房疾病的60%[4],在男性各個年齡階段均可見，最常見于青春期[2]。病理性包括藥物引起，甲狀腺毒癥，肝硬化，睪丸腫瘤引起的雌激素過多；衰老、體質(zhì)下降引起的雄激素缺乏等[5]。這些因素導(dǎo)致雄激素相對或絕對缺乏或活性減弱以及雌激素水平升高或活性增強(qiáng)。隨著生活水平和飲食習(xí)慣的改變，男性乳房肥大發(fā)生率逐年增加，這與肥胖密切相關(guān)，機(jī)制可能是增多的脂肪組織中睪酮轉(zhuǎn)化為雌二醇，嚴(yán)重影響美觀并且對男性心理社會方面有負(fù)面影響。

目前已有多種外科方式治療男性乳腺肥大癥，包括開放切除術(shù)、脂肪抽吸術(shù)、乳腺腔鏡手術(shù)等[6]。開放切除術(shù)是最為經(jīng)典的手術(shù)方法，將皮下腺體拖出、分段、切片方式處理[7]。常取舌狀、倒T形、乳暈周圍、乳房下皺襞或腋窩等多個切口。開放切除手術(shù)切口較大，術(shù)后形成明顯瘢痕。即使術(shù)中盡可能避開乳頭下區(qū)域的血管神經(jīng)，開放手術(shù)仍會有出血較多，術(shù)后乳房形態(tài)不對稱，瘢痕明顯等情況[8-10]。1987年EH Courtiss 回顧101例男性乳房肥大開放切除手術(shù)，術(shù)后多出現(xiàn)切除不足、過度，脂肪液化等并發(fā)癥。銳性切除在經(jīng)過乳頭下方時,損傷神經(jīng)血管風(fēng)險增加,易發(fā)生乳頭乳暈壞死。Innocenti 等[11]針對7294例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，脂肪抽吸術(shù)所占比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于開放式手術(shù)。S Fischer 等[12]提出男性乳房發(fā)育癥患者首選吸脂治療。

男性乳房肥大癥以Simon和Rohrich 分級應(yīng)用較為廣泛，臨床指導(dǎo)意義較強(qiáng)[13]。其中Rohrich 分類法Ⅰ級和Ⅱ級又可細(xì)分為Ⅰa、Ⅱa級(主要是脂肪組織增生)和Ⅰb、Ⅱb 級（主要是腺體組織增生）[1]。單純吸脂術(shù)多用于Ⅰa和Ⅱa 級男性乳房肥大患者。本組19例患者均為脂肪組織增生型，基于腫脹麻醉的脂肪抽吸術(shù)切口僅為0.3～0.5cm,出血少、熱損傷輕和減少術(shù)后疼痛。腫脹麻醉技術(shù)的成熟使負(fù)壓抽吸技術(shù)的安全性得到進(jìn)一步的提高，操作難度相對降低，局部皮下脂肪組織更易于吸出，同時疼痛得到了有效控制。腎上腺素的縮血管作用及腫脹效果減輕對血管的壓迫使其相較于傳統(tǒng)術(shù)式而言出血量明顯減少。DUMANTEPE 等[14]分別使用冷腫脹液和常溫腫脹液手術(shù)，發(fā)現(xiàn)前者更能減輕術(shù)后疼痛。上述19例使用全麻腫脹麻醉雙重麻醉，與單純腫脹麻醉相比縮短了注射時間，減輕疼痛，減少患者不耐受的現(xiàn)象。而且隨著腫脹液注射量的增加局麻中毒的概率也增加。單純局部麻醉在過渡區(qū)不確切的情況下患者疼痛劇烈無法耐受，雙重麻醉可避免此弊端，鎮(zhèn)痛效果確切，而且可減少利多卡因的用量，降低局部麻醉中毒的概率。

手術(shù)技巧：（1）乳房內(nèi)上及外上象限勿抽吸過度以防止術(shù)后乳房上部形態(tài)不夠飽滿。（2）用腫脹麻醉技術(shù)吸脂時不應(yīng)太淺，保留皮下脂肪層約0.5cm利于術(shù)后恢復(fù)不易產(chǎn)生血腫或凹陷。（3）保留乳頭乳暈下0.5-1cm 的皮下組織，防止因乳頭乳暈下的組織過薄形成凹陷畸形從而破壞該區(qū)域自然微隆起的形態(tài)。（4）手術(shù)過程中吸脂針運(yùn)動特點(diǎn)對吸脂效率的影響較大，脂肪在負(fù)壓、吸脂針側(cè)孔的壓力下被切除并吸出體外，吸脂操作過程中的運(yùn)動幅度越大，吸脂針?biāo)谐木嚯x越長，吸脂效率更高，發(fā)生過量抽吸或出血等并發(fā)癥的概率越低；因此應(yīng)避免短運(yùn)動幅度、高運(yùn)動頻率的吸脂操作。（5）吸脂針變換針道時應(yīng)該退至進(jìn)針點(diǎn)再進(jìn)行吸脂操作；若在組織內(nèi)隨意變換針道，走針時的側(cè)向阻力增大會增加對組織的損傷，而且增大的側(cè)向阻力使吸脂針的方向偏離術(shù)者預(yù)期方向。局限于男性乳房部位的脂肪抽吸雖然創(chuàng)傷較小，發(fā)生血腫或術(shù)后皮膚凹凸不平或神經(jīng)損傷的現(xiàn)象時有發(fā)生[15-16]，這些并發(fā)癥的出現(xiàn)必然與術(shù)中產(chǎn)生的創(chuàng)傷密切相關(guān)。

手術(shù)注意事項(xiàng)包括：（1）術(shù)中要注意防止動作粗暴損傷胸腔，避免損傷乳頭下組織。（2）乳房外下象限存在第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支淺支，因此要保留適度厚度的乳房外下象限皮下脂肪。（3）人體任何部位都是三維立體形態(tài)尤其乳房部位，直形吸脂針進(jìn)入至曲面的遠(yuǎn)端是越來越淺的，導(dǎo)致無法再同一層次進(jìn)行吸脂，此時可適度將直形吸脂針彎曲，更好貼合相應(yīng)脂肪層次，以最少的進(jìn)針點(diǎn)產(chǎn)生最大效應(yīng)[17]。（4）注意要保留一定厚度的皮下脂肪，可增加胸壁平整度[18]，避免術(shù)后乳房區(qū)域產(chǎn)生凹陷。若產(chǎn)生術(shù)后凹陷，患者可自行局部按摩6個月，無改善趨勢者則根據(jù)乳房凹陷程度行組織填充。（5）術(shù)后留置負(fù)壓引流管引出皮下積血積液。(6)術(shù)后彈力衣至少要穿戴3個月，使皮膚有效的回縮塑性。有學(xué)者認(rèn)為不去除多余皮膚會造成術(shù)后皮膚堆積，但本組19例患者術(shù)后均無此現(xiàn)象發(fā)生。由于術(shù)中對深層、真皮下淺層脂肪進(jìn)行雕塑,利用瘢痕收縮的原理使原來松弛的皮膚回縮[19]。此外男性青年患者的皮膚即使去除皮下脂肪組織也有較強(qiáng)收縮能力，因此無須切除冗余皮膚。任何涉及最終瘢痕形成的切口都應(yīng)該慎重考慮。

國人成年男性乳房發(fā)育癥治療效果的主要美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)乳頭乳暈復(fù)合體的定位。SHULMAN 等［20］認(rèn)為，乳頭乳暈復(fù)合體的位置 可以由乳頭高度、胸骨上切跡到乳頭的距離和兩乳 頭之間的距離來確定。由于外國男性與國人男性解剖差異，錢會利等探討了確定乳頭乳暈復(fù)合體的適當(dāng)位置的具體算法依據(jù)：乳頭高度=身高×0.759，胸乳距=胸恥距×0.311，乳間距=胸圍×0.239。術(shù)者可依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的男性乳房發(fā)育癥治療的手術(shù)設(shè)計(jì)。

綜上所述,脂肪抽吸術(shù)治療RohrichⅠa、Ⅱa級男性乳房肥大癥的優(yōu)點(diǎn)包括創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕輕、胸壁外觀較好，患者滿意度較高。此術(shù)式的局限性為不適用于腺體組織增生型為主的男性乳房肥大癥，吸脂針無法完全去除乳腺組織，吸脂量少且出血較多復(fù)發(fā)率也高。術(shù)者應(yīng)結(jié)合術(shù)前超聲對患者分級，選擇瘢痕小、出血量少、手術(shù)時間短的術(shù)式以求最佳滿意度。