聚己內(nèi)酯微球在“雙S”注射技術(shù)中的具體應(yīng)用及療效觀察

尹敏，殷珊，劉翔，吳姍姍，何加煒，周歡，周 佳

（長沙美萊醫(yī)療美容醫(yī)院，湖南 長沙，410000）

亞洲人面部骨骼有其獨特的結(jié)構(gòu)和解剖特征，其頭蓋骨、顴骨及下頜骨偏寬，上頜骨發(fā)育不良，中面部偏于扁平寬，不夠立體，額頭、太陽穴斜平甚至凹陷，下巴短而后縮，咬肌發(fā)達，面部輪廓不流暢[1-4]。隨著年齡增長，亞洲人面部骨性萎縮、肌肉張力減弱、韌帶松弛、深層脂肪吸收、淺層脂肪下移、真皮組織變薄[5-8]等問題出現(xiàn)，其輪廓發(fā)生由“上寬下窄”演變成“上窄下寬”。筆者深入分析亞洲人解剖基礎(chǔ)，深刻理解其面部所有區(qū)域的組織結(jié)構(gòu)、容量體積和運動方式，并通過分析不同注射材料的特性及注射后的整個變化過程，按照先上后下，先外后內(nèi)，先深層再淺層的注射原則，設(shè)計“雙S”注射方案，選擇注射用聚己內(nèi)酯微球面部填充劑進行“雙S”點位注射治療的材料，以達到修飾輪廓、提升緊致、深層支撐、容量補充等面部年輕化的需求。本文旨在探究利用注射用聚己內(nèi)酯微球面部填充劑進行“雙S”注射治療的療效及安全性。

1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在不同程度的顳區(qū)、面頰凹陷所致的外輪廓不流暢；②中面部骨骼發(fā)育不良或骨性組織老化吸收造成的鼻基底凹陷及顴內(nèi)側(cè)平塌；③深層脂肪缺乏或吸收、淺層脂肪下移、皮膚及韌帶松弛老化產(chǎn)生的淚溝、鼻唇溝、鼻顴溝、口角囊袋、下頜緣線欠清或形態(tài)消失等衰老表現(xiàn)；④所有受試者均知情并自愿參與本研究，簽署知情同意書，同意并遵守治療方案，按時復(fù)診；⑤治療過程中不再接受其他治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或合并有嚴(yán)重肝臟、心血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)性疾?。虎谟心系K或近期長時間口服阿司匹林等抗凝血藥物停藥不足2周；③面部處于急性感染期或有明顯破潰患者；④有傳染性疾病、精神性疾病、心理不健全或不穩(wěn)定者；⑤既往手術(shù)中對局麻藥物過敏者；⑥相同部位有不明注射材料注射史而局部觸診未降解者。

本組共納入30例求美者，全為女性，年齡23～51歲，平均年齡34.1歲。所有受試者均知情并自愿簽署知情同意書。

2 材料和方法

2.1 材料

注射用聚己內(nèi)酯微球面部填充劑，商品名稱：注射用聚己內(nèi)酯面部填充劑（ELLANSé?）伊妍仕，1ml/支，主要成分為：含有合成的聚己內(nèi)酯（PCL ）微球懸浮于磷酸鹽緩沖鹽溶液（歐洲藥碘）、甘油（歐洲藥碘）和羧甲基纖維素CMC（美國藥碘）所配制而成的凝膠載體當(dāng)中，是一種無菌、不含乳膠、無熱源生物可吸收的聚酯內(nèi)酯PCL 微球凝膠；型號：ELLANSé?-S ；生產(chǎn)企業(yè)：AQTIS Medical B.V.艾克蒂思醫(yī)療有限公司；醫(yī)療器械注冊證編號：國械注進20213130100。

鹽酸利多卡因；23G鈍針；27G銳針。

2.2 方法

所有受試者根據(jù)面部松弛、凹陷及輪廓曲線狀態(tài)利用聚己內(nèi)酯進行“雙S”點位注射。

2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

治療前清潔患者面部皮膚，留取正面及45°角左右兩側(cè)照片，并簽署知情同意書。外涂復(fù)方利多卡因乳膏，用保鮮膜覆蓋封包30min 后用棉片拭去復(fù)方利多卡因乳膏，根據(jù)面部具體的情況做好相應(yīng)的標(biāo)注和注射方案。術(shù)區(qū)消毒后準(zhǔn)備治療。

2.2.2 具體操作

原則：先上后下，先外后內(nèi)，先深層再淺層?！半pS”點位設(shè)計：注射點位分為S1-S8，8個點位連接起來為一個S 字母形態(tài)，故稱為“雙S”注射，具體見圖1?！半pS”點位注射順序：S1-S2-S3-S8，S4-S5-S6-S7。具體注射方式及作用如表1。

表1 注射方式及美學(xué)效果

圖1 雙S 注射點位標(biāo)記

2.2.3 術(shù)后護理

術(shù)后予以冰敷并留觀30min，在術(shù)后的前3d都建議冰敷；4h 內(nèi)注射針孔避免沾水或接觸有顏色的化妝品；本品注射后6h 內(nèi)有較為明顯的酸脹和異物感，屬于正?，F(xiàn)象；24h 內(nèi)禁止飲酒或吸煙；3d內(nèi)禁止自行揉捏以免移位，避免過度夸張的表情；7d內(nèi)忌食動物內(nèi)臟或其他易過敏食物；1個月內(nèi)避免進行牙齒矯正治療；術(shù)后6個月內(nèi)避免長時間口服激素或免疫抑制劑類藥品。

2.3 觀察指標(biāo)

所有受試者在治療后3天、1周、1個月、3個月及6個月時到醫(yī)院進行復(fù)診，觀察療效及不良反應(yīng)的發(fā)生，拍攝照片并記錄各項指標(biāo)。受試者治療結(jié)束后對術(shù)后療效進行評價[9-10]，評價指標(biāo)包括：皺紋嚴(yán)重程度分級（WSRS ）評價、全球美學(xué)改善量表（GAIS）分級評價、滿意度評價、不良反應(yīng)評價。

主要有效性評價指標(biāo)：對于皺紋的改善，使用皺紋嚴(yán)重程度分級（WSRS ）進行評價，若同一受試者接受多部位注射時，需區(qū)分不同部位進行評價，本次研究對于皺紋的療效觀察包括印第安紋、法令紋、木偶紋。有效評價為術(shù)后每隨訪時間點WSRS評分較術(shù)前至少減低一個等級，包括研究者對WSRS的評價和受試者自身對WSRS 的評價。其中研究者對評價WSRS 的評價建議由有注射經(jīng)驗且未參與注射的醫(yī)生根據(jù)每次術(shù)前及術(shù)后即刻數(shù)碼照片進行雙盲評估。有效率=有效例數(shù)/（無效例數(shù)有效例數(shù)）×100%。

2.3.1 WSRS 分級

1級：無，沒有可見的折紋；只見連續(xù)的皮膚紋線。2級：輕度皺褶線，但可見，呈輕微的凹痕：面部折紋細小。3級：中度，比較深的皺褶：面部折紋清晰;在一般情況下折紋可見，但當(dāng)伸展時折紋消失。4級：重度，非常長而深的皺褶：面部折紋顯著：伸展時有＜2mm 的可見折紋。5級：極度，極其深而長的皺褶，嚴(yán)重損害面容；伸展時有2-4 mm 的清晰可見的V形折紋。

2.3.2 GAIS

研究者及受試者對GAIS 的評價，可分為5個等級：1級，改善非常明顯；2級，改善明顯；3級，有一定程度改善；4級，沒有變化；5級，比以前更糟。

2.3.3 滿意度

受試者根據(jù)數(shù)碼照片及自身感受對療效進行評價，療效滿意度分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4個等級。

2.3.4 不良反應(yīng)

記錄所有不良事件發(fā)生的時間、發(fā)生的原因、詳細內(nèi)容和嚴(yán)重性，并分析其與試驗器械的關(guān)系。對于所采取的措施和最終結(jié)果需予以明確。

2.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗和秩和檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

受試者及研究者認為治療后即刻，皺紋及全局美容效果的改善最為凸顯，滿意度最高。術(shù)后1-3個月時皺紋及全局美容效果的改善情況及滿意度均有所下降，3個月后改善效果及滿意度提升。受試者、研究者WSRS及GAIS評分見表2-5。典型案例見圖2

圖2 典型案例

表2 受試者對皺紋嚴(yán)重程度分級（WSRS）評價結(jié)果

30例受試者中，術(shù)后即刻滿意率為100%，其中非常滿意為23例，滿意7例。術(shù)后1周滿意率較術(shù)后即刻有所下降。術(shù)后1個月到3個月，受試者的滿意率下降，術(shù)后6個月時，受試者對注射效果的滿意率為100%（表6）。

近期不良反應(yīng)包括紅斑水腫17例、淤青2例、不平整2例、疼痛5例、麻木7例，均在1周左右基本緩解及消退。遠期觀察6個月未見結(jié)節(jié)和肉芽腫。

4 討論

亞洲人群面部的結(jié)構(gòu)和解剖與西方人群存在一定差異，在衰老方面的表現(xiàn)亦有所不同，在處理亞洲人群面部衰老問題時需要有符合其生理特性的治療建議，并且對于亞洲衰老人群而言，治療的重點是改善與年齡相關(guān)的面部組織容量損失和組織下降而出現(xiàn)衰老跡象的面部區(qū)域，并解決因年齡相關(guān)的體積損失而變得更加明顯的內(nèi)在解剖結(jié)構(gòu)缺陷區(qū)域，如顴內(nèi)側(cè)、眶下緣、顴頰溝、鼻基底、下頜線等[8]。另外衰老的發(fā)生是面部全層組織都在進行的，不是單一組織或單一部位獨有的表現(xiàn)，因此對于改善面部衰老的治療的重點應(yīng)該是整個面部，而不是進行單一部位或?qū)哟蔚闹委?，并且一個部位或?qū)哟蔚闹委煏绊懨娌康恼w平衡和比例。因此，注射治療對于改善衰老而言除了補充缺失容量，更重要的是面部整體和全層組織的支撐、復(fù)位、提升與緊致，并保持注射治療后面部整體動靜態(tài)的平衡和和諧。那么注射治療就需放眼面部全局，且需注意面部所有區(qū)域的外觀、體積和運動。

表3 研究者對皺紋嚴(yán)重程度分級（WSRS）評價結(jié)果

表4 受試者對全局美容效果（GAIS）的評價

表5 研究者對全局美容效果（GAIS）的評價

表6 受試者滿意度評價

筆者團隊總結(jié)前期注射經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)代最新解剖研究，設(shè)計出“雙S”注射方案，按先上后下，先外后內(nèi)，先深層再淺層的注射原則，其依據(jù)有以下2點：

1.人體面部組織可劃分為外側(cè)面部和內(nèi)側(cè)面部，其分界線為一條韌帶線，由顳韌帶、眶外側(cè)增厚區(qū)、顴韌帶和下頜韌帶組成。這些韌帶均為起自于骨膜，止于真皮深層的結(jié)締組織纖維，呈扇形向外延伸。這條韌帶線不僅是解剖分界線，同時也是面部功能區(qū)分界線，分界線的內(nèi)側(cè)有面部表情肌肉的分布，而外側(cè)則無，因此內(nèi)側(cè)面部組織受面部表情肌肉運動影響較大，為表情主動區(qū)域，外側(cè)為被動區(qū)域[11]。相對于內(nèi)側(cè)面部，外側(cè)面部的結(jié)構(gòu)有其特點[12-13]：隨著衰老產(chǎn)生，外側(cè)面部隔間的上三分之一和中間三分之一的組織逐漸變薄，而下三分之一的組織逐漸增厚，下面部組織的堆積感較年輕時明顯加重。同時，外側(cè)面部的顳區(qū)軟組織的厚度會隨著年齡的增長而變薄，視覺上產(chǎn)生太陽穴凹陷的效果，而太陽穴凹陷相對于其他組織而言，導(dǎo)致整個面部體積損失的百分比是最大的，讓整個面部呈現(xiàn)由上寬下窄轉(zhuǎn)變?yōu)樯险聦挼牡谷切蔚母淖儭?/p>

“雙S”注射方案進行外側(cè)四個點的注射時，會將面部軟組織進行一定程度的分離，受注射材料及面部軟組織錯位愈合的共同影響，會將面中部內(nèi)側(cè)軟組織及韌帶線的位置向外側(cè)位置延伸，這樣的結(jié)果引起的是內(nèi)側(cè)面部表情肌肉運動的振幅減小及中面部軟組織活動范圍的縮減，使中面部軟組織的水平和垂直運動幅度降低，從而起到提升中面部組織的效果。另外，Atchima Suwanchinda[14]在他的研究中發(fā)現(xiàn)，進行后顳區(qū)的注射，即本文所提及的S2點的注射治療，能夠使中面部組織向后向上移位從而改善中下面部的容量分布并起到改善法令紋及木偶紋的效果，如圖3-5所示。因此，“雙S”注射方案中先進性外側(cè)面四點的注射，并且按照先深層再淺層，先上后下的注射順序，不但可補充顳區(qū)、面頰區(qū)即中上面部組織容量，修飾外側(cè)輪廓流暢度欠佳的問題，并增強外側(cè)面部的骨性支撐，緩解重力及年齡對外側(cè)面部的影響；還可使中面部上提，緩解下面部組織的堆積感，同時改善法令紋和木偶紋，從而使中面部法令紋、木偶紋的針對性注射治療能夠使用更少的材料達到同樣的注射效果。

2.真性韌帶的松弛和下降可導(dǎo)致衰老相關(guān)的面部組織的凹陷和下垂[15-16]。真性韌帶在面部組織中是垂直固定的，能為周圍的軟組織提供有效的支撐，并在它們的固定點之間形成邊界[17-18]。韌帶衰老產(chǎn)生時對周圍軟組織的支撐減弱，導(dǎo)致組織發(fā)生位移[19-20]。由此可知，外側(cè)面部的肌肉、脂肪、筋膜、骨骼和韌帶的聯(lián)系程度較內(nèi)側(cè)面部明顯偏弱，因此受重力和年齡的影響更大。叢立耀[21]團隊總結(jié)了面部6條真性韌帶（顳韌帶粘連區(qū)、眶外側(cè)增厚區(qū)、顴韌帶和顴皮韌帶、上頜韌帶、下頜韌帶），通過植入的注射材料加強真性韌帶，通過骨性支撐抬高其上附著的淺表軟組織而實現(xiàn)垂直移位，恢復(fù)面部軟組織原有的解剖位置。“雙S”的注射方案基本涵蓋了以上6條真性韌帶區(qū)域的注射。Gabriela Casabona MD[22]亦認為在韌帶區(qū)域注射可以有效改善中面部容量和位移的重分布?！半pS”注射方案中S4點位注射后，中面部組織體積和皮膚矢量發(fā)生變化。另外測量S4點注射前后S4點真皮位置與下頜韌帶真皮位置、嘴角和鼻基部之間的距離(毫米)差異，表明注射后g 點到下頜韌帶的距離、到嘴角的距離、到鼻翼的距離顯著增加。S4點位于顴皮韌帶區(qū)域，此點位的注射除了具備提升面部中部，改善法令紋的作用外，還可建立亞洲人顴內(nèi)側(cè)的骨性支撐，讓顴骨突出點向內(nèi)側(cè)移動，以修飾亞洲人顴內(nèi)側(cè)的凹陷，始中面部視覺上產(chǎn)生更加立體和效果?！半pS”注射方案中S4點聯(lián)合S5、S6、S7的注射治療，按照先深層再淺層、先上后下的注射順序，不僅可對亞洲年老人群起到提升中面部軟組織、改善法令紋、木偶紋等松弛下垂的衰老狀態(tài)的作用，同時可減少S5點注射材料的劑量，并且能有效增加中面部骨性支撐，改善年輕亞洲人群中面部骨性發(fā)育不良造成的扁平寬的外觀，將外擴的高光點內(nèi)移，使面部看上去更加飽滿、上揚、內(nèi)聚。

綜上可知，“雙S”注射方案的設(shè)計優(yōu)勢突出表現(xiàn)在：1.點位覆蓋面廣，治療層次全面，包含骨性支撐，韌帶提升，脂肪層容量補充，皮下淺層支撐，可通過以點帶面和多層次治療起到全面部綜合改善衰老狀態(tài)的效果；2.更加符合亞洲人群面部的物理特征與特定的骨骼和形態(tài)學(xué)特征，通過外側(cè)面部S1、S2、S3、S8點位可較好的修飾面部外輪廓，注射治療后的輪廓更加接近亞洲人群對鵝蛋形光滑輪廓的審美，通過S4、S5、S6、S7可改善面中部扁平寬、缺乏立體度的缺陷，不僅可改善亞洲年長人群因年齡相關(guān)體積損失而變得更加明顯的內(nèi)在解剖結(jié)構(gòu)缺陷區(qū)域，如顴內(nèi)側(cè)、眶下緣、下頜線、鼻基底等區(qū)域，使中線特征表現(xiàn)充分突顯，還可以緩解與年齡相關(guān)的組織體積縮小和位置改變導(dǎo)致的衰老狀態(tài)。3.增強了韌帶區(qū)域注射，可有效增強提升、緊致的效果；4.“雙S”注射方案的具體注射順序為：先外后內(nèi):先注射外側(cè)面部的S1、S2、S3、S8四點，再進行內(nèi)側(cè)面部S4、S5、S6、S7的注射；先上后下，外側(cè)面注射順序為S1→S2→S3→S8，內(nèi)側(cè)面為S4→S5→S6→S7；先深層在淺層：所有點位先進性深層骨性支撐注射，再進行淺層脂肪或皮下支撐注射。這樣的設(shè)計方案與最新解剖功能區(qū)的研究相符合，照顧到面部所有區(qū)域的表面、體積和運動，即可通過外側(cè)面四個點位的注射改善中面部組織容量的分布，提升和復(fù)位下移組織，又可在內(nèi)側(cè)面區(qū)以更少的注射材料達到更加的注射效果，讓面部獲得平衡、和諧、更立體的外觀。

PCL 為一種具有較強的生物相容性、生物吸收性和力學(xué)性能的聚合物，特別是在成纖維細胞上表現(xiàn)出良好的生物相容性，且對蛋白質(zhì)具有良好的滲透性，降解緩慢，安全無毒，無致敏性、無熱原性，因此，被廣泛應(yīng)用于給藥系統(tǒng)、縫合線、假肢生物材料、組織再生支架、組織工程等領(lǐng)域。聚己內(nèi)酯可以各種形式存在，包括微球、納米顆粒、薄膜、纖維、膠束、支架等[23-25]。在ELLANSé?中PCL 以微球形式存在，微球的優(yōu)點是它們可以進行注射或攝取使用，能夠根據(jù)所需的釋放譜進行定制，在某些情況下甚至可以提供器官靶向釋放物[26-28]。ELLANSé?中聚己內(nèi)酯微球表面光滑規(guī)則，大小為25‐50μm，可形成炎癥反應(yīng)最小的支架，通過膠原蛋白刺激提供其持久的增體效果，可有效改善與年齡相關(guān)的面部皺紋和衰老跡象。羧甲基纖維素（CMC ）是一種多糖，是一種眾所周知的纖維素衍生物，安全、無毒，在食品、制藥、化妝品、美容行業(yè)中有大量使用，無需交聯(lián)就具有即刻塑型效果。其具有優(yōu)異的流變學(xué)特性，高于透明質(zhì)酸的彈性模量，可較大程度避免移位。進入人體后大約4到6周的時間內(nèi)逐漸被吸收。在ELLANSé?中，PCL與CMC 的配比為30%與70%，而CMC 的親水性及優(yōu)越的黏彈性使PCL 可均勻懸浮于其中，令PCL膠原微球能夠以更高的含量存在，并讓PCL 膠原微球之間保持恰當(dāng)距離，3-6個月后由膠原支架等體積占比CMC近似（1:1取代），不僅可減少結(jié)節(jié)的產(chǎn)生[29-31]，同時可讓注射醫(yī)生準(zhǔn)確評估改善部位所需藥量。

針對PCL 改善面部皺紋或其他年齡相關(guān)的衰老狀態(tài)進行了大量基礎(chǔ)研究及臨床研究，一項針對愿意接受太陽穴提升治療患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在13個月時，太陽穴接受注射ELLANSé?后的活體組織中發(fā)現(xiàn)了膠原蛋白的存在，證實了ELLANSé?中PCL微球?qū)δz原蛋白刺激的作用機制[32]。另外兩項針對矯正鼻唇襞方面改善效果的前瞻性、隨機、盲法研究顯示，在6個月、9個月和12個月時鼻唇襞發(fā)生了顯著的改善，而PCL微球較NASHA 表現(xiàn)出更突出的改善效果。且長達兩年的觀察中，無結(jié)節(jié)、肉芽腫或其他并發(fā)癥報告[33-34]。目前還沒有關(guān)于特定副作用的報道。因此，對于聚己內(nèi)酯用于面部皺紋或衰老改善的應(yīng)用中，需注意到的是單點劑量不應(yīng)超過0.2-0.3ml，單線注射劑量不應(yīng)超過0.1ml，注射時需緩慢注入。禁止在肌肉、嘴唇和眼瞼內(nèi)注射及皮膚的表層注射，也建議盡量避免以往注射過永久性填充物的區(qū)域進行注射。同時在治療過程中需嚴(yán)格無菌操作，可有效避免因注射技術(shù)導(dǎo)致的不良反應(yīng)的產(chǎn)生[35]。

綜上所述，利用注射用聚己內(nèi)酯面部填充劑進行“雙S”的注射方案符合亞洲人群的面部結(jié)構(gòu)的解剖特征和骨性結(jié)構(gòu)，讓面部以更少的注射材料獲得更好的治療效果，改善面部衰老狀態(tài)的同時保持面部整體的自然和諧、平衡且立體的外觀。