垂直切口乳房縮小術(shù)后瘢痕增生的防治策略

陸南杭 ,趙 亮 ,朱 明 ,亓發(fā)芝

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科,上海，200032；2.鄭州集美醫(yī)療美容醫(yī)院,河南 鄭州，450000）

隨著我國人民營養(yǎng)狀況的改善，女性乳房肥大的發(fā)生率不斷上升。近些年來，隨著相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及以及女性自我意識(shí)的覺醒，巨乳縮小手術(shù)作為一種可以有效減輕乳房肥大女性生活負(fù)擔(dān)的手術(shù)，被越來越廣泛地接受和實(shí)施。另一方面，產(chǎn)后哺乳、年齡增長導(dǎo)致的乳房下垂也越來越受到求美者的關(guān)注，解決該問題的乳房固定術(shù)與乳房縮小手術(shù)原理和手術(shù)操作較為類似，這也大幅度增加了該類手術(shù)量。

乳房縮小手術(shù)方式繁多，至今沒有統(tǒng)一的分類方法。目前臨床上較常根據(jù)術(shù)后乳房瘢痕的形態(tài)，將乳房縮小手術(shù)分為“倒T”、“垂直瘢痕”、“雙環(huán)法”等多種方式。術(shù)后瘢痕的形態(tài)是乳房縮小手術(shù)患者極為關(guān)心的問題，從理論上說，雙環(huán)法瘢痕最為隱蔽，但術(shù)后乳房形態(tài)扁平、乳暈瘢痕受牽拉增寬等弊端制約了該手術(shù)方式的開展[1]。垂直瘢痕乳房縮小手術(shù)可以有效地完成乳房塑形，瘢痕較傳統(tǒng)“倒T”法更小，已成為歐美最常見的乳房縮小術(shù)式，在我國的開展也逐漸增多[2]。垂直瘢痕乳房縮小術(shù)在歐美患者中接受度較高，術(shù)后瘢痕不明顯；由于亞洲人較高加索人種瘢痕增生傾向更為明顯，我國患者對(duì)術(shù)后垂直瘢痕的形態(tài)顧慮較為嚴(yán)重，因此采用各方方式減輕術(shù)后瘢痕對(duì)于改善術(shù)后效果、增加手術(shù)接受程度具有較為重要的意義。本文對(duì)本中心采用垂直瘢痕乳房縮小手術(shù)患者進(jìn)行了回顧性分析，提出減輕術(shù)后瘢痕的策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性的方法，對(duì)2020年1月至2021年6月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科接受垂直瘢痕乳房縮小手術(shù)的23名患者進(jìn)行回顧性分析，所有患者術(shù)中均采用減少瘢痕的手術(shù)設(shè)計(jì)與術(shù)中操作、術(shù)后均接受系統(tǒng)性抗瘢痕治療。

所有患者均為女性，年齡為18-43歲，均為雙側(cè)乳房肥大，其中BMⅠ≥28患者3例（10.7%），糖尿病患者1例（3.6%），吸煙患者2例（8.7%），身體其他部位（耳垂、會(huì)陰部等）既往有瘢痕疙瘩者2例（8.7%）。所有患者既往均未接受過任何乳房手術(shù)，于本中心均接受雙側(cè)垂直瘢痕乳房縮小手術(shù)。

1.2 治療方法

手術(shù)設(shè)計(jì)：患者直立位，標(biāo)記胸部正中線、兩側(cè)鎖骨中點(diǎn)過乳頭連線以及乳房下皺襞。標(biāo)記新的乳頭乳暈位置，約為上臂中點(diǎn)水平。在新乳頭位置標(biāo)記長約14cm 新乳暈的弧形，將乳房推向外側(cè)，在新乳暈至乳房下皺襞標(biāo)記原鎖乳線的投影線，再將乳房推向內(nèi)側(cè)，同樣在新乳暈下方至乳房下皺襞標(biāo)記原鎖乳線的投影線，將內(nèi)外側(cè)線向乳房下皺襞上2-5cm處相交呈一弧線，內(nèi)外側(cè)線之間的為需要切除的范圍。標(biāo)記蒂部，一般為選擇上方蒂或內(nèi)上蒂。

手術(shù)操作：患者取平臥位，常規(guī)對(duì)切口及其周圍進(jìn)行腫脹麻醉。沿標(biāo)記線切開皮膚，乳頭乳暈皮瓣蒂區(qū)域用剪刀逐條去除表皮，接著剝離皮瓣，此時(shí)不采用電刀剝離皮瓣而是直接采用大圓刀進(jìn)行剝離，從而減少對(duì)皮下脂肪的燒灼，從而降低術(shù)后脂肪液化的發(fā)生率。切除多余的皮膚及乳腺組織，切除過程中注意保護(hù)乳房橫隔神經(jīng)血管蒂。采用1號(hào)薇喬縫線縫合內(nèi)外側(cè)乳腺瓣，重塑乳腺形態(tài)，并放置引流管，引流管直接從切口最下端引出，不額外增加切口，引流管口留線，以便于拔管后關(guān)閉引流管口減少瘢痕。將乳頭乳暈推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)至新定位的乳頭乳暈位置，3、6、9、12點(diǎn)定位縫合后，采用皮內(nèi)縫合及皮膚間斷縫合關(guān)閉乳暈切口。用剪刀修薄垂直切口兩側(cè)特別是靠近下皺襞切口的脂肪組織，以利于術(shù)后皮膚褶皺的回縮。垂直切口利用3-0薇喬縫線從下至上做4點(diǎn)連續(xù)的真皮深層減張縫合，接著進(jìn)行真皮深層的間斷縫合，最后采用3-0鈦鎳合金縫線連續(xù)皮內(nèi)縫合關(guān)閉切口。切口貓耳畸形不進(jìn)行額外修整。

術(shù)后處理：術(shù)后即采用減張器進(jìn)行傷口減張，一般需要維持至術(shù)后3個(gè)月以上。術(shù)后1天即開始穿著帶鋼絲的胸罩塑形固定，至少維持4周。引流一般為淡血性小于20ml 拔除，傷口縫線一般在術(shù)后14天拆除，拆除縫線后即使用硅酮貼片進(jìn)行抗瘢痕治療，一般需要至少維持至術(shù)后3月以上。術(shù)后1月常規(guī)隨訪時(shí)如發(fā)現(xiàn)，瘢痕有發(fā)紅隆起跡象時(shí)，可采用曲安奈德進(jìn)行瘢痕內(nèi)注射，1月后隨訪治療效果。

2 結(jié)果

術(shù)后無患者發(fā)生脂肪液化、切口局部裂開愈合不良、積血、積液、感染等并發(fā)癥，所有傷口均一期愈合，并按時(shí)順利拆線。術(shù)后1月隨訪時(shí)，3名患者出現(xiàn)垂直瘢痕發(fā)紅輕度隆起增生，其中2名患者接受1次曲安奈德瘢痕內(nèi)注射，1名患者接受2曲安奈德瘢痕內(nèi)注射治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后早期所有患者均可見到垂直瘢痕兩側(cè)皮膚皺縮現(xiàn)象，隨著時(shí)間的延長，皮膚皺縮現(xiàn)象均明顯好轉(zhuǎn)，最長不超過6個(gè)月時(shí)間均會(huì)消失?；颊咝g(shù)后隨訪12-18個(gè)月，所有瘢痕均平坦呈線狀，未見瘢痕隆起或增寬，未見瘢痕發(fā)紅，乳頭乳暈瘢痕隱蔽無增寬（圖1）。所有23例患者共46側(cè)乳房形態(tài)良好，外形飽滿，兩側(cè)對(duì)稱，乳頭乳暈血供良好，未見乳頭乳暈壞死、愈合不良。

圖1 a-c 雙側(cè)垂直瘢痕乳房縮小術(shù)術(shù)前正、側(cè)面觀；b-d 術(shù)后1 年患者正、側(cè)面觀，顯示患者瘢痕輕微，乳房形態(tài)自然、飽滿

3 討論

圖2 雙環(huán)法乳房縮小術(shù)后乳暈瘢痕明顯增寬

術(shù)后瘢痕形態(tài)是乳房縮小手術(shù)患者十分關(guān)心的問題，許多患者因此更青睞可將瘢痕隱藏于乳暈的雙環(huán)法乳房縮小手術(shù)。但雙環(huán)法乳房縮小手術(shù)只能去除環(huán)形的一圈多余皮膚，如切除皮膚過多，術(shù)后很容易出現(xiàn)瘢痕增寬、乳暈牽拉變大的表現(xiàn)，反而會(huì)讓術(shù)后瘢痕變得十分明顯且不能被患者所接受。自從Lejour 重新審視并改進(jìn)了垂直瘢痕乳房縮小手術(shù)后，因其良好的術(shù)后效果及較短的瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式便得到迅速普及[3]。盡管相比“倒T”法，垂直瘢痕法大幅度縮小了瘢痕長度，但術(shù)后乳暈下方的垂直瘢痕一旦增生或拉寬，便會(huì)顯得較為突兀，影響手術(shù)效果。筆者在臨床上向患者介紹垂直瘢痕乳房縮小術(shù)時(shí)，幾乎所有患者都十分在意乳房下級(jí)的垂直瘢痕形態(tài)，因此對(duì)于術(shù)后瘢痕的防治也是該術(shù)式的重要組成部分。本回顧性研究結(jié)果顯示，預(yù)防術(shù)后瘢痕增生應(yīng)從術(shù)前設(shè)計(jì)、手術(shù)操作及術(shù)后防治三方面進(jìn)行，而“減張”則是必須貫穿始終的理念。

為減輕術(shù)后瘢痕，術(shù)前設(shè)計(jì)需要遵循以下兩條原則：1、下方內(nèi)外側(cè)臂交點(diǎn)不能位于乳房下皺襞上，距離乳房下皺襞有一定距離，一般為2-5cm。需要注意的是，預(yù)計(jì)切除乳房體積越大，該距離就應(yīng)該越大，如不留出足夠距離，則術(shù)后瘢痕下端會(huì)落于下皺襞下方的胸壁上，較為明顯[4-5]；2、切口下端兩側(cè)匯合成“V”形，相比于“U”形，我們認(rèn)為“V”形切口更有利于垂直切口的關(guān)閉，并可有效減少術(shù)后貓耳畸形。

對(duì)于減輕術(shù)后瘢痕的有意義的步驟包括以下幾個(gè)方面：1、采用切口周圍腫脹麻醉及大圓刀剝離皮瓣的方法，可以有效降低電刀對(duì)脂肪組織的灼燒作用，減少術(shù)后脂肪液化的發(fā)生率。脂肪液化是乳房縮小術(shù)后的常見并發(fā)癥，部分乳房肥大患者除了乳腺組織肥大外，皮下脂肪也較為肥厚，術(shù)中如不注意保護(hù)脂肪組織的血供，采用大功率電刀灼燒脂肪斷端，術(shù)后一旦發(fā)生脂肪液化，勢(shì)必導(dǎo)致傷口延遲愈合，從而使得瘢痕更為明顯。值得注意的是，即使術(shù)者更習(xí)慣使用電刀，也應(yīng)盡量使用電切模式，而不應(yīng)該采用電凝模式，因?yàn)殡娔Ｊ綄?duì)脂肪的燒灼更嚴(yán)重，與脂肪液化發(fā)生率呈正相關(guān)[6]；2、結(jié)合術(shù)前乳房形態(tài)，合理規(guī)劃腺體蒂的方向、腺體切除以及縫合方向，使得腺體一旦縫合完畢，乳房便得到良好的塑形。術(shù)者要避免利用皮膚罩對(duì)乳房進(jìn)行塑形，從而減小切口的張力，減輕術(shù)后瘢痕[7]；3、由于術(shù)中并不對(duì)貓耳畸形進(jìn)行修整，因此兩側(cè)皮膚縫合后難免會(huì)出現(xiàn)皮膚皺褶現(xiàn)象，為解決這一問題，術(shù)中可以利用剪刀修薄垂直切口兩側(cè)的皮下脂肪組織，從而使得皮膚更容易回縮以糾正皮膚皺縮現(xiàn)象[8]。本研究所有患者隨訪至術(shù)后6個(gè)月，皮膚皺縮均基本消失；4、切口充分減張縫合，本研究所有患者均采用4針連續(xù)皮內(nèi)縫合的方法進(jìn)行減張，此4針縫合距離切緣2cm，可充分釋放皮緣張力；為避免形成術(shù)后針眼瘢痕畸形，采用鈦鎳合金縫線連續(xù)皮內(nèi)縫合方式關(guān)閉切口。事實(shí)上，關(guān)閉垂直切口的縫合方式較多，不同文獻(xiàn)采用的縫合方式各不相同，但充分減張是所有縫合方式的核心原則[9]。

本研究術(shù)后避免瘢痕增生、增寬的策略如下：1、盡可能減輕乳房下級(jí)承受的張力?；颊咝g(shù)后第二天即可穿著帶鋼絲的胸罩，除了進(jìn)行乳房塑形之外，也通過托舉的方式減少了乳房下級(jí)承受的張力[10]。另一方面，采用皮膚減張器對(duì)垂直瘢痕進(jìn)行減張，該部位受重力影響承受張力較大，皮膚減張器可以有效緩解切口兩側(cè)的張力，從而減輕瘢痕；2、術(shù)后常規(guī)采用硅酮貼片，相比硅酮凝膠，貼片尚一定的壓迫作用，對(duì)于緩解瘢痕增生更為有效，從性價(jià)比角度來看，也更為經(jīng)濟(jì)；3、術(shù)后定期隨訪，如發(fā)現(xiàn)瘢痕有增生跡象，及時(shí)于瘢痕內(nèi)注射曲安奈德，從而軟化瘢痕。本研究3例患者隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)輕度發(fā)紅隆起的瘢痕，及時(shí)采用激素注射的方法，最后均取得了良好的美容效果。

本研究結(jié)果證實(shí)，通過在術(shù)前設(shè)計(jì)、術(shù)中操作及術(shù)后處理三方面遵循減少瘢痕處理原則，可有效減輕垂直瘢痕乳房縮小手術(shù)術(shù)后瘢痕，提高手術(shù)效果。