假體聯(lián)合補(bǔ)片即刻乳房再造手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與治療

張勇，陳誠，楊燕文，陸南杭，馮自豪，朱瑋，亓發(fā)芝

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科、乳腺外科，上海，200032）

假體聯(lián)合補(bǔ)片的即刻乳房再造成為近年來增長速度最快的一種乳房再造方式。相對自體組織乳房再造而言，其手術(shù)時間更短，更簡單易學(xué)，沒有額外的供區(qū)損傷，恢復(fù)時間相對更短。尤其在國內(nèi)，隨著乳腺腫瘤整形外科這一更加細(xì)分的亞?？圃诙鄠€腫瘤專科醫(yī)院成立，乳腺癌術(shù)后乳房再造的比例也逐年升高。在假體乳房再造這一手術(shù)方式廣泛推廣過程中，各種假體補(bǔ)片的出現(xiàn)極大地拓寬了假體乳房再造的適應(yīng)證[1]。對于胸肌后假體乳房再造的病例，補(bǔ)片能夠彌補(bǔ)胸大肌對假體下極覆蓋不夠的缺點，為假體提供覆蓋與支撐；對于胸肌前假體乳房再造的病例，應(yīng)用補(bǔ)片進(jìn)行假體表面全包裹，能夠快速誘導(dǎo)形成假體周圍穩(wěn)定的膜性覆蓋，大大降低包膜攣縮的發(fā)生率。另一方面，隨著應(yīng)用假體乳房再造的比例逐年上升，與假體或補(bǔ)片相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥的數(shù)量也出現(xiàn)了同步增多，這需要我們對此高度重視，對并發(fā)癥發(fā)生的原因進(jìn)行分析并提出解決方案。

本文就假體聯(lián)合補(bǔ)片即刻乳房再造這一領(lǐng)域中相關(guān)重要文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，并結(jié)合個人臨床經(jīng)驗對此進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧2016年1月至2019年12月收治的116例行乳腺癌改良根治后即刻乳房再造的病例資料，其中5例患者行雙側(cè)乳房再造，共121側(cè)再造乳房。其中應(yīng)用人工合成材料補(bǔ)片（Tiloop ）的一共75側(cè)，應(yīng)用生物補(bǔ)片（海孚脫細(xì)胞真皮基質(zhì)）共29側(cè)，未用補(bǔ)片的17側(cè)。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 保留皮膚/乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)

術(shù)前穿刺病理或術(shù)中快速病理診斷明確診斷為乳腺惡性腫瘤后，由乳腺外科醫(yī)生行保留皮膚/乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)。手術(shù)切口的設(shè)計由乳腺外科醫(yī)生與整形修復(fù)重建外科醫(yī)生討論決定，根據(jù)腫瘤的位置以及再造方式可采取乳房下皺襞切口（優(yōu)先選擇）、乳暈半弧形切口（乳暈較小時可向內(nèi)外側(cè)皮膚適當(dāng)延伸切口）、乳房外側(cè)壁切口等。常規(guī)行前哨淋巴結(jié)檢測技術(shù)，術(shù)中快速病理診斷前哨淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫瘤為單發(fā)，腫瘤大小小于2cm，且距離乳頭乳暈大于2cm，術(shù)中送檢乳頭乳暈基底部組織病檢腫瘤陰性，可以保留乳頭乳暈復(fù)合組織。切除皮下乳腺時，在確保腫瘤安全的前提下盡可能多保留皮瓣下脂肪組織，使得皮瓣有足夠厚度覆蓋乳房假體。

1.2.2 假體乳房重建技術(shù)的應(yīng)用

術(shù)前常規(guī)測量乳房的各項數(shù)據(jù)，包括乳房基底的直徑，乳頭至下皺襞距離，乳頭至胸骨上凹以及乳頭乳暈至鎖骨中點距離。標(biāo)記乳房周徑和下皺襞的位置，并將各測量線標(biāo)記在體表。術(shù)中根據(jù)擴(kuò)張器即刻擴(kuò)張測量需要放置假體的體積。

乳腺外科醫(yī)生切除乳腺手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)交整形外科醫(yī)生實施乳房重建手術(shù)。對側(cè)乳房較小，判斷胸大肌聯(lián)合周圍筋膜瓣足夠覆蓋假體時，分別向胸大肌下方的腹直肌前鞘以及胸大肌外側(cè)的部分前鋸肌及前鋸肌筋膜組織分離，與胸大肌形成整片聯(lián)合組織瓣，以提供充足的乳房假體覆蓋組織；對側(cè)乳房體積較大，判斷胸大肌不足以覆蓋假體時一般采用補(bǔ)片聯(lián)合假體。將補(bǔ)片縫合固定于游離的胸大肌下緣，延長胸大肌，以完全覆蓋包裹假體。注意在假體下緣補(bǔ)片折返處盡量修剪去除冗余補(bǔ)片；對于胸肌前假體再造的病例，盡量將假體前表面完全覆蓋包裹，應(yīng)用生物補(bǔ)片時可將假體完全包裹縫合，并且在術(shù)前標(biāo)記的下皺襞下方約2-3cm處按時鐘3、5、6、7、9點將補(bǔ)片確切包裹的假體分別縫合固定于胸壁。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后再造乳房周圍“口”字形厚敷料覆蓋適當(dāng)壓力限制性包扎，防止假體移位，避免假體上方覆蓋肌瓣過度受壓。胸大肌深面和淺面分別放置引流管，觀察引流量變化連續(xù)兩天小于20ml 時可考慮拔除。由于胸大肌及周圍筋膜瓣或肌瓣深面廣泛剝離，術(shù)后前三天引流量一般較多可能達(dá)到200～300ml 。引流管一般在兩周內(nèi)拔除。尤其假體旁引流管需盡早拔除，降低逆行感染影響假體的風(fēng)險

2 結(jié)果

將本組收集的121側(cè)假體乳房再造病例按照補(bǔ)片使用情況分為三組：未使用補(bǔ)片組17側(cè)，使用人工補(bǔ)片組共75側(cè)，使用生物補(bǔ)片組共29側(cè)。統(tǒng)計了各組病例的引流量及拔管時間以及主要并發(fā)癥情況。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)可見假體聯(lián)合補(bǔ)片的案例中，傷口引流的總量及拔管時間均有明顯上升。單純假體乳房再造的引流管拔管時間一周稍多，而補(bǔ)片聯(lián)合假體乳房再造患者拔管時間兩周作用。發(fā)生血腫血清腫的風(fēng)險，聯(lián)合補(bǔ)片組也較單純假體再造組更高。發(fā)生假體感染及外露的情況也是假體聯(lián)合補(bǔ)片組發(fā)生率更高。而聯(lián)合應(yīng)用補(bǔ)片假體乳房再造組遠(yuǎn)期發(fā)生包膜攣縮的風(fēng)險比單純假體乳房再造的患者更低。具體數(shù)據(jù)見表1。典型案例見圖1-3。

表1 乳腺癌改良根治后即刻乳房再造的臨床效果

圖1 案例1，假體聯(lián)合生物補(bǔ)片即刻乳房再造患者，術(shù)后一周拔管后出現(xiàn)紅乳房(1a)，B超發(fā)現(xiàn)假體周圍積液，重新置管，并予假體周沖洗，五天后引流液減少至10-20ml(1b、1c)，拔管后恢復(fù)。

3 討論

乳房再造的方式經(jīng)歷了自體-假體-聯(lián)合方式應(yīng)用的演變。這一歷史已經(jīng)超過百年[2-3]。隨著乳腺癌治療領(lǐng)域的進(jìn)展及乳房腫瘤整形亞?？频倪M(jìn)一步發(fā)展，乳房再造已經(jīng)進(jìn)入了一個快速發(fā)展的新時代。我們在國內(nèi)較早與乳腺外科醫(yī)生合作成立了乳腺整形美容中心，并較早開展了二期乳房重建，包括橫行腹直肌肌皮瓣、擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣等自體組織乳房重建技術(shù)[4-5]。自體組織組織乳房再造技術(shù)有著安全可靠，效果穩(wěn)定，再造乳房形態(tài)自然，能夠滿足二期再造過程中皮膚缺損的修復(fù)等優(yōu)點。但另一方面自體組織帶來的供區(qū)損傷，手術(shù)時間相對較長，學(xué)習(xí)曲線較假體乳房再造更長，以及皮瓣出現(xiàn)壞死等并發(fā)癥的處理更加棘手。2002年之后美國FDA對乳房硅膠假體的限制解除，同時伴隨乳腺癌腺體切除或預(yù)防性乳腺切除的比例逐年上升，由于具有不增加額外的供區(qū)損傷，不增加手術(shù)次數(shù)以及能夠獲得良好再造形態(tài)等優(yōu)點，應(yīng)用假體重建乳房開始成為乳房重建的重要選擇。無論在歐美還是在我國，假體乳房再造的比例都超過了自體組織乳房再造[6-9]。

補(bǔ)片聯(lián)合假體或者擴(kuò)張器進(jìn)行乳房再造已有二十多年歷史，早期較多應(yīng)用的是生物補(bǔ)片，近年來人工合成補(bǔ)片如Tiloop 成為國內(nèi)聯(lián)合假體乳房再造的重要選擇[10-13]。由于補(bǔ)片能夠帶來更好的再造乳房形態(tài)，減少假體包膜攣縮的發(fā)生率，近年來應(yīng)用補(bǔ)片全包裹假體進(jìn)行胸肌前假體乳房再造技術(shù)開始在合適的病人中得以開展，結(jié)合顆粒脂肪移植技術(shù)增加假體前覆蓋軟組織的厚度，在獲得良好乳房再造形態(tài)的同時，進(jìn)一步降低了對胸大肌以及周圍組織廣泛剝離產(chǎn)生的相關(guān)損傷[14]。

圖2 案例2，引流管在皮下行走保持適當(dāng)距離（2a），使得管口遠(yuǎn)離假體，降低逆行感染風(fēng)險（2b）。

圖3 案例3，假體聯(lián)合Tiloop補(bǔ)片即刻乳房再造患者，術(shù)后一個月出現(xiàn)假體外露（3a），患者拒絕背闊肌等增加供區(qū)損傷的遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)，僅僅以局部皮瓣重新覆蓋假體（3b），挽救了乳房假體（3c）。

在假體乳房再造技術(shù)快速推廣的同時，不可避免的，各類假體乳房再造并發(fā)癥的數(shù)量也在迅速上升。根據(jù)一篇系統(tǒng)綜述統(tǒng)計假體聯(lián)合補(bǔ)片即可乳房再造的主要并發(fā)癥包括：假體外露、破裂、移位或取出；皮瓣壞死；術(shù)后感染；血清腫和血腫；乳房不對稱畸形；傷口裂開或延遲愈合；包膜攣縮；乳頭乳暈壞死；脂肪壞死；組織炎癥或紅斑。這篇綜述中統(tǒng)計了八十多篇文獻(xiàn)中17798例假體聯(lián)合補(bǔ)片如乳房再造的病例數(shù)據(jù)。其中生物補(bǔ)片使用占比88.9%，合成補(bǔ)片占比11.1%，所有病例總并發(fā)癥發(fā)生率為30.1%，使用生物補(bǔ)片與合成補(bǔ)片并發(fā)癥發(fā)生率分別為32.4%和26.3%。在這些并發(fā)癥中比較嚴(yán)重的包括假體外露與取出，皮瓣壞死，術(shù)區(qū)感染，血腫與血清腫[15]。在補(bǔ)片的選擇中，國外的選擇比較多樣，包括了多種來源的生物補(bǔ)片和各種材料合成的人工補(bǔ)片，而我國獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)可以用于乳房再造的補(bǔ)片僅有德國的Tiloop 人工合成補(bǔ)片和廣東冠昊公司的牛心包膜補(bǔ)片。

假體聯(lián)合補(bǔ)片乳房再造手術(shù)中，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防手段需要前移，關(guān)注圍手術(shù)期的各種細(xì)節(jié)。對于多學(xué)科合作模式開展乳房再造的團(tuán)隊而言，手術(shù)切口的設(shè)計需要與乳腺腫瘤科醫(yī)生充分溝通共同決定，目前有證據(jù)表明遠(yuǎn)離乳頭乳暈的切口，例如下皺襞，或者外側(cè)壁切口能夠更好保護(hù)乳頭乳暈或者皮瓣的血運[16]。術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠判斷皮瓣血運，血運良好時應(yīng)用假體一期乳房再造，血運不佳時采用擴(kuò)張器二期乳房再造[17]。術(shù)中對假體進(jìn)行消毒或抗生素生理鹽水浸泡，盡量減少在空氣中暴露時間，減少直接接觸，切口術(shù)中多次消毒，降低術(shù)后感染的發(fā)生。術(shù)中補(bǔ)片對假體的包裹根據(jù)放置在胸肌前或胸肌后來決定。胸肌前假體乳房再造時，補(bǔ)片一般盡量完全包裹假體前面；胸肌后假體乳房再造時，補(bǔ)片作為胸大肌的延長，用以覆蓋假體下極和重建穩(wěn)定的下皺襞，注意在下皺襞處的補(bǔ)片盡量修剪去除堆疊冗余，減少低位異物折疊空間內(nèi)積液殘留容易導(dǎo)致的感染。術(shù)區(qū)充分引流也非常重要，引流管放置盡量置于低位，適當(dāng)延長引流管在皮下行走的距離，降低經(jīng)管口逆行感染的風(fēng)險。此外關(guān)于拔管時間的選擇，連續(xù)兩天引流量少于20ml 拔管術(shù)區(qū)積液的風(fēng)險相對會更低。對于發(fā)生并發(fā)癥之后的病例，早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)非常重要，引流管拔管后出現(xiàn)的假體周積液需要及早干預(yù)，量多的需要抽吸甚至重新置管，抗生素生理鹽水沖洗等積極處理，能夠挽救一些早期發(fā)生感染的乳房假體。

4 結(jié)論

假體聯(lián)合補(bǔ)片乳房再造已經(jīng)成為目前一項重要的選擇，盡管應(yīng)用補(bǔ)片后對乳房再造后的引流量及拔管時間均有所影響。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有所增高，但其在改善再造乳房形態(tài)，降低遠(yuǎn)期假體包膜攣縮等并發(fā)癥方面仍然具有明顯的優(yōu)勢。而在預(yù)防與處理假體及補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥中關(guān)注細(xì)節(jié)，及時診斷，盡早處理，能夠更好應(yīng)對假體聯(lián)合補(bǔ)片乳房再造的并發(fā)癥。