中國女性乳房整形與重建
——10 年歷程

亓發(fā)芝

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科，上海，200032）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平的提高，人們對美的需求日益增高，乳房整形美容是醫(yī)療美容外科最常見和最重要的整形美容項目之一，其患者要求高，醫(yī)療技術(shù)復(fù)雜，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。乳房整形美容受到各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍重視，項目開展需要一定的門檻，各地普遍要求醫(yī)療門診部以上方能開展隆胸手術(shù)，乳房再造更是四級診療科目，需要在三級整形外科醫(yī)院以及綜合性醫(yī)院開展。近年來隨著科學(xué)的發(fā)展，乳房整形美容項目在提高醫(yī)療質(zhì)量方面，改善醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)的管理水平、服務(wù)能力等諸多方面取得了顯著的進(jìn)展。

一、我國乳房整形與重建領(lǐng)域近十年來的現(xiàn)狀

1.行業(yè)規(guī)范進(jìn)一步加強(qiáng)

乳房整形美容在整形外科中占有重要地位，其技術(shù)要求高，容易發(fā)生并發(fā)癥，目前我國從事乳房整形美容專業(yè)的醫(yī)師醫(yī)療水平參差不齊。新媒體和大眾媒體對整形美容并發(fā)癥的高度關(guān)注，特別是頭幾年對脂肪注射隆胸患者死亡事故的大肆報道，將乳房整形美容推向了風(fēng)口浪尖。因此我國相關(guān)行政監(jiān)管部門和行業(yè)協(xié)會越來越重視對該專業(yè)的監(jiān)管，制定出臺了一系列的操作指南、專家共識和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2020年6月中國整形美容協(xié)會乳房整形美容專業(yè)分會開始制定乳房整形美容團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，2021年4月我國《乳房整形美容》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)（T/CAPA 2-2021）正式頒布實施[1]。該標(biāo)準(zhǔn)的實施規(guī)范和統(tǒng)一了乳房整形美容服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)流程，進(jìn)一步提高醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)的管理水平、服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)避醫(yī)療服務(wù)過程中的風(fēng)險，從而促進(jìn)行業(yè)整體質(zhì)量提升，推動乳房整形美容產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了乳房整形美容與再造手術(shù)的定義，規(guī)定了開展隆乳術(shù)、乳房縮小整形術(shù)、乳房再造術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)級別劃分、適應(yīng)證、禁忌證、操作技術(shù)、植入物安全性、術(shù)后護(hù)理以及并發(fā)癥防治等內(nèi)容。假體隆乳術(shù)和脂肪抽吸注射為二級手術(shù)，需要門診部以上醫(yī)院全麻下由主治（診）醫(yī)師以上操作，乳房縮小手術(shù)為三級手術(shù)需要?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院全麻由副高醫(yī)師以上操作，乳房再造術(shù)為四級手術(shù)需要在三級綜合性或?qū)？漆t(yī)院全麻下副高醫(yī)師以上操作。

表1 脂肪移植的具體適應(yīng)證Table 1 Specific indications for fat grafting

與此同時，中華醫(yī)學(xué)會整形外科分會乳房整形美容學(xué)組也組織相關(guān)專家制定了《硅膠乳房假體隆乳術(shù)臨床技術(shù)指南》《假體隆乳術(shù)后檢查 隨訪參考標(biāo)準(zhǔn)》《乳腺癌切除后乳房再造臨床技術(shù)指南》[2-6]。中國整形美容協(xié)會麻醉專業(yè)分會也制定頒布了《整形美容手術(shù)麻醉安全規(guī)范》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[7]。

一系列的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作指南的發(fā)布，體現(xiàn)了衛(wèi)生監(jiān)管部門對乳房整形美容行業(yè)的重視，涵蓋了機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、麻醉、手術(shù)操作以及手術(shù)前后的修理等一系列相關(guān)事項，為乳房整形美容專業(yè)的健康發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，為行業(yè)的監(jiān)管提供了依據(jù)。

2.乳腺外科對乳房整形美容專業(yè)的沖擊

乳腺外科的發(fā)展趨勢是從普外科中分出成為獨立科室，或成為獨立的亞?？撇》俊＿^細(xì)的分科促使乳腺外科為了生存和發(fā)展積極拓展科室業(yè)務(wù)，乳房整形和乳腺癌化療生物治療是其發(fā)展的主要方向。目前，我國整形外科乳房整形美容專業(yè)受到乳腺外科的巨大沖擊，這種沖擊不僅僅局限在乳房再造方面，有些乳腺外科已經(jīng)開展巨乳縮小甚至隆胸手術(shù)。乳腺外科的學(xué)術(shù)會議充斥著大量的乳房整形美容方面的內(nèi)容。乳腺外科對乳房整形美容專業(yè)的沖擊已經(jīng)造成行業(yè)的混亂，缺乏整形外科基本訓(xùn)練，沒有整形美容資質(zhì)的乳腺外科醫(yī)師從事乳房整形美容專業(yè)，將對患者的健康帶來隱患，已經(jīng)引起業(yè)界人士的廣泛關(guān)注。

3.乳房再造比例較低

隨著乳腺癌發(fā)病率的不斷增加和治療效果的改善，以及乳房再造技術(shù)的發(fā)展，乳房再造手術(shù)成為乳房整形美容發(fā)展的重要內(nèi)容。乳房再造患者基數(shù)大，需求不斷增加，但和國際上比較，我國乳房再造的比例較低。乳房再造具有巨大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，是乳房整形美容的發(fā)展方向之一[4]。

二、近十年來女性乳房整形與重建新技術(shù)

1.ADM 的應(yīng)用

脫細(xì)胞真皮（ADM ）是經(jīng)過處理后去掉細(xì)胞抗原成分，保留了真皮的細(xì)胞外基質(zhì)支架，具有良好的組織相容性和支架結(jié)構(gòu)。ADM 植入人體后和植皮不一樣，沒有植皮成活的病理過程。ADM植入人體后的轉(zhuǎn)歸有三個：組織再生、部分吸收、包膜包裹。ADM 在乳房整形美容中的應(yīng)用日益受到重視，主要應(yīng)用在隆胸術(shù)后并發(fā)癥的處理以及假體乳房再造。隆胸術(shù)后假體移位的處理在包膜部分切除縫合后，可以使用ADM 加強(qiáng)，防止包膜縫合部位裂開，移位復(fù)發(fā)。在波紋征、假體疝方面可以使用ADM增加覆蓋的厚度和加強(qiáng)對假體的懸吊。在包膜攣縮的預(yù)防和治療方面，使用ADM 是這幾年取得的重要進(jìn)展，可以用ADM 覆蓋假體表面或用ADM 完全包裹假體，大大降低包膜攣縮的形成與復(fù)發(fā)。

應(yīng)用假體的乳房再造方法操作簡便，創(chuàng)傷小，是乳房再造的最主要方法。隨著對乳腺癌生物學(xué)的認(rèn)識，保留皮膚、保留乳頭的改良根治術(shù)和保乳手術(shù)得以推廣應(yīng)用。由于保留了乳房的大部分皮膚，脫細(xì)胞真皮聯(lián)合假體一期乳房再造成為可能，是近年來乳房再造方法的重要進(jìn)展[6-8]。不能一期放置假體的情況下，可以應(yīng)用脫細(xì)胞真皮聯(lián)合擴(kuò)張器，擴(kuò)張器放置于胸大肌下，離斷胸大肌的部分起點，缺損部分用脫細(xì)胞真皮覆蓋,后期行假體置換[2]。

目前應(yīng)用的生物補(bǔ)片有脫細(xì)胞人的異體真皮、脫細(xì)胞豬皮、脫細(xì)胞牛心包，以及自體真皮、鈦涂層的聚乙烯補(bǔ)片等。

2.自體脂肪移植在乳房整形中的應(yīng)用

自體脂肪移植在乳房整形美容方面已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，其中少量脂肪移植已經(jīng)得到業(yè)界的公認(rèn)，其適應(yīng)證包括（1）假體隆胸術(shù)后的修飾，輕度雙泡畸形的修復(fù)，（2）管狀乳房、Polland 綜合征等先天性畸形的治療，（3）自體脂肪在乳房再造中的應(yīng)用，主要體現(xiàn)在乳房再造后局部畸形的糾正，可以彌補(bǔ)再造后的組織菲薄、局部凹陷以及瘢痕攣縮等不良形態(tài)。（4）保乳治療后的局部畸形。大容量（一側(cè)大于250毫升）注射隆胸近幾年受到廣泛追捧，并對提高移植脂肪的成活率進(jìn)行了很多有益的探討，對手術(shù)適應(yīng)證、脂肪的處理以及少量多點多平面、多隧道的注射技術(shù)已經(jīng)形成共識。完全自體脂肪移植進(jìn)行乳房再造取得了積極的成果，有待進(jìn)一步探索。脂肪移植后不可避免的形成硬結(jié)和鈣化，成為人們關(guān)注的焦點。國際上主流觀點仍對一次大容量脂肪移植持謹(jǐn)慎態(tài)度。

自體脂肪組織的安全性也已得到共識，沒有證據(jù)表明自體脂肪移植可以導(dǎo)致乳腺癌，或促進(jìn)乳腺癌的轉(zhuǎn)移和延誤乳腺癌的診斷。在實驗室內(nèi)對乳腺癌腫瘤細(xì)胞有促進(jìn)作用，但在人體內(nèi)大樣本資料研究中尚未發(fā)現(xiàn)減低患者生存率和促進(jìn)腫瘤復(fù)發(fā)的證據(jù)

3.ALCL 與光面假體

假體隆胸仍是目前的主流方法。假體的安全性一直是社會關(guān)注的焦點，最近假體相關(guān)的間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL ）再度受到人們的關(guān)注。ALCL不是發(fā)生在乳腺的腫瘤，而是一種罕見的淋巴瘤，屬于造血系統(tǒng)疾病。在我國尚未有報道。由于目前報道的ALCL 主要發(fā)生在毛面假體，法國等一些歐洲已禁止使用毛面假體，這一舉措客觀上導(dǎo)致了光面假體的使用明顯增加。另一個結(jié)果是導(dǎo)致了微絨面假體的出現(xiàn)，微絨面假體的應(yīng)用效果有待多中心大樣本的臨床評價。

ALCL 臨床表現(xiàn)為(1)隆胸一年后遲發(fā)性血清腫（late seroma ）,(2)隆胸一年后遲發(fā)生于假體周圍包膜的腫塊，（3）伴有皮疹、包膜攣縮以及淋巴結(jié)腫大，（4）有發(fā)熱、盜汗等全身癥狀。因此對于隆胸后持續(xù)3個月以上的頑固性血清腫（persisted seroma ）以及乳房捫及腫塊的患者應(yīng)提高警惕，進(jìn)行引流液的細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)CD30、AKL 的檢查。推薦的治療方法為完整去除假體以及周圍的包膜,一般認(rèn)為不需要化療。

4.內(nèi)窺鏡的推廣應(yīng)用

假體隆胸的本質(zhì)是給假體提供良好的組織覆蓋。乳腺后隆胸假體的組織覆蓋最少，但其位置符合生理狀態(tài)，對乳腺的隆凸作用最強(qiáng)。胸大肌后隆胸的組織覆蓋最厚，但其對乳腺的隆凸作用因為肌肉的壓迫受到限制。雙平面的出現(xiàn)則結(jié)合了兩者的優(yōu)點，已經(jīng)被廣泛接受，成為假體隆胸手術(shù)的最常用方法。由于高加索人種手術(shù)瘢痕不明顯，歐美國家多采用乳房下皺襞切口。國內(nèi)由于對瘢痕的顧慮，大多選用腋窩下切口，隨著內(nèi)窺鏡手術(shù)的出現(xiàn)，腋窩切口內(nèi)窺鏡雙平面假體隆胸已經(jīng)成為中國特色。

5.胸肌前假體乳房再造

假體乳房再造由于創(chuàng)傷小，操作簡便，已經(jīng)成為乳房再造的主要方法。隨著對乳腺癌生物學(xué)的認(rèn)識，乳腺癌是發(fā)生于乳腺內(nèi)的腫瘤，除炎性乳癌外早期不影響乳房的皮膚，保留皮膚、保留乳頭的改良根治術(shù)和保乳手術(shù)得以推廣應(yīng)用。乳房的大部分皮膚得以保留，皮瓣的厚度增加，“厚皮瓣”技術(shù)得到推廣，乳腺癌術(shù)后皮膚的質(zhì)和量得以提高。加上脫細(xì)胞真皮的推廣應(yīng)用，和高粘度高充盈度假體的出現(xiàn)，胸大肌前假體植入乳房再造受到推崇。在保持乳房再造的美學(xué)效果的同時，避免了胸大肌的肌肉收縮以及劇烈疼痛等不良反應(yīng)。胸肌前假體乳房再造技術(shù)的推廣必將對隆胸手術(shù)假體放置的層次引發(fā)重新思考。

近年來隨著科學(xué)的發(fā)展，乳房整形美容技術(shù)取得了重要進(jìn)展，新材料新方法新技術(shù)不斷出現(xiàn)，學(xué)科交叉撞擊日益加劇，國產(chǎn)假體的研發(fā)進(jìn)一步拓展，對行業(yè)的監(jiān)管不斷加強(qiáng)。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)水平，應(yīng)對各種挑戰(zhàn)，適應(yīng)學(xué)科的發(fā)展。