兒童Wiedemann-Steiner綜合征合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征1例

嚴(yán)鐿展，陳波蓓

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325027

Wiedemann-Steiner綜合征（WSS）是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳病，其臨床特征為特殊面容、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、輕中度智力低下、肘部毛發(fā)增多 等[1]，部分患者伴有阻塞性睡眠呼吸暫停的癥狀，現(xiàn)將接診的1例WSS合伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）患兒的診治情況報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，9歲，因“反復(fù)睡眠呼吸暫停3年”入院，4年前因“發(fā)育遲緩”就診，入院時(shí)身高僅有110 cm（-4SD），體質(zhì)量19 kg（-3SD）（SD為參考人群標(biāo)準(zhǔn)差）。特殊面容：眼瞼狹窄、眼裂寬、鼻梁偏低，見(jiàn)圖1。智力發(fā)育落后。專科檢查示雙側(cè)扁桃體Brodsky分度法呈3度腫大，見(jiàn)圖2A。鼻內(nèi)鏡檢查示腺樣體堵塞后鼻孔1/3，見(jiàn)圖2B；多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)提示中度OSAHS，其中睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index, AHI）為16次/h，最低SpO2為83%，兒童OSAHS疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查（OSA-18）量表由監(jiān)護(hù)人完成，其結(jié)果為88分，重度影響患兒生活質(zhì)量；患兒基因組DNA全外顯子組測(cè)序后提示KMT2A基因出現(xiàn)雜合突變，染色體位置：Chr11:118347692，基因突變信息：NM-001197104: exon4:c.3330dupT，合子類型：Het，其父母及弟弟均未檢出基因異常，見(jiàn)圖3。初步診斷為WSS；OSAHS”。

圖1 患兒正面照和側(cè)面照

圖2 在70°內(nèi)鏡下的扁桃體圖和腺樣體圖

圖3 患者家族譜系

入院后完善胸片、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等術(shù)前常規(guī)檢查后提示無(wú)明確手術(shù)禁忌證，行全麻下雙側(cè)扁桃體等離子切除術(shù)及內(nèi)鏡下腺樣體等離子切除術(shù)，麻醉過(guò)程由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉醫(yī)師進(jìn)行，麻醉前采用美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）評(píng)分評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，不使用鎮(zhèn)靜劑及肌松藥物以減少上氣道塌陷，采用指端血氧監(jiān)護(hù)和多導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注SpO2、呼氣末CO2分壓、心電圖等以避免通氣不足和心律失常事件的發(fā)生；手術(shù)完成，順利拔管，在術(shù)后階段，該患者在復(fù)蘇室給予吸氧心電監(jiān)護(hù)2 h，SpO2保持在95%以上。術(shù)后回病房后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、一級(jí)護(hù)理、全流飲食護(hù)理，未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后兩周復(fù)查，?？企w檢示雙側(cè)扁桃體窩白膜脫落，睡眠呼吸暫停等癥狀明顯減輕，復(fù)評(píng)OSA-18量表結(jié)果為62分，術(shù)后1個(gè)月復(fù)評(píng)OSA-18量表結(jié)果為58分，為輕度影響患兒生活質(zhì)量，術(shù)前術(shù)后量表指標(biāo)改變?yōu)?1.67分，顯著改善了患兒的生活質(zhì)量（變化值＞1.50為顯著改善）。

2 討論

WSS是一種非常罕見(jiàn)的多發(fā)性先天性畸形綜合征，表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳。KMT2A基因也稱為混合譜系白血病（mixed lineage leukemia, MLL）基因，編碼一種組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶，介導(dǎo)染色質(zhì)修飾，并在發(fā)育過(guò)程基因表達(dá)控制中發(fā)揮關(guān)鍵作用[1]。KMT2A還通過(guò)組蛋白H3K4的甲基化來(lái)控制與這些過(guò)程有關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子（如HOX和WNT基因）的表達(dá)，從而參與調(diào)節(jié)造血等功能[2]。WSS特點(diǎn)是發(fā)育遲緩、智力障礙、身材矮小、多毛癥以及獨(dú)特的面部外觀等。WSS發(fā)病率估計(jì)低于1/100萬(wàn)，最早在1989年發(fā)現(xiàn)，在2000年其定義為一種臨床綜合征，臨床表現(xiàn)形式多變，特殊面容包括眼瞼下垂狹窄、眼距寬、長(zhǎng)睫毛、濃眉、鼻梁增寬、人中長(zhǎng)、低位耳等；其他可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)還有肌張力降低、小手小腳、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、行動(dòng)困難等[3]。在過(guò)去10年中，包括全外顯子組測(cè)序在內(nèi)的下一代測(cè)序技術(shù)的使用越來(lái)越多，識(shí)別出越來(lái)越多的攜帶KMT2A突變的個(gè)體。世界各地都有各種WSS病例的報(bào)道，它們表現(xiàn)出很大的表型異質(zhì)性，不同種族都會(huì)有不同的表型，這突出了與WSS相關(guān)的廣泛的表型譜[4]。MENDELSOHN等[5]發(fā)現(xiàn)并描述了WSS新的表型特征，包括骨齡顯著增加、腎結(jié)構(gòu)異常和多毛癥的變異模式。其他并不常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括低免疫球蛋白水平的免疫缺陷、WSS臨床相關(guān)并發(fā)癥中的耐藥性癲癇性腦病、容易發(fā)生尿路感染、周期性呼吸道感染和復(fù)發(fā)性中耳炎、心血管異常等[1，5-6]。本例表現(xiàn)為眼裂狹小、眼距寬的特殊面容，但沒(méi)有肘部多毛這一典型特征，有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、輕中度智力殘疾等臨床特征，且基因組DNA全外顯子組測(cè)序后提示KMT2A基因出現(xiàn)雜合突變。

2019年國(guó)際WSS基金會(huì)統(tǒng)計(jì)了關(guān)于WSS患者在消化、神經(jīng)發(fā)育、骨骼發(fā)育、智力發(fā)育、心臟疾病等各個(gè)方面的數(shù)據(jù)，其中也提到了關(guān)于此類患兒睡眠問(wèn)題，數(shù)據(jù)顯示85%的被采訪患兒有不同的睡眠問(wèn)題，25.13%的患兒有打鼾癥狀，24.06%的患兒有難入睡的問(wèn)題，14.97%患兒有阻塞性睡眠呼吸暫停癥狀[3]。針對(duì)這部分患兒解決阻塞性問(wèn)題，也就可以從根本上緩解患兒的癥狀。

兒童OSAHS是指兒童睡眠過(guò)程中頻繁發(fā)生部分或完全上氣道阻塞，干擾兒童的正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化，以睡眠時(shí)張口呼吸、打鼾、憋醒、夜驚等為主要表現(xiàn)。主要病因多為扁桃體肥大、腺樣體肥大，還有肥胖、顱面畸形、神經(jīng)肌肉疾病等因素[7]。確診為OSAHS且臨床檢查符合腺樣體和（或）扁桃體肥大的患兒，無(wú)手術(shù)禁忌時(shí)，推薦腺樣體和（或）扁桃體切除術(shù)作為中重度OSAHS患兒的首選治療[7]。OSAHS合并有WSS患兒的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后效果未知。本例患者在經(jīng)過(guò)嚴(yán)格術(shù)前檢查及詳盡病史問(wèn)詢后采取手術(shù)治療，且術(shù)后效果良好。

目前對(duì)于該綜合征并發(fā)的多器官畸形及功能異?？蛇M(jìn)行相應(yīng)的治療。大多數(shù)WSS患者都有發(fā)育遲緩的特點(diǎn)，在垂體功能檢查提示生長(zhǎng)激素缺乏時(shí)，結(jié)合垂體MRI檢查排除垂體其他病變后，重組人生長(zhǎng)激素治療可考慮用于治療其發(fā)育遲緩。有研究顯示此類患者進(jìn)行房缺修補(bǔ)術(shù)等心臟手術(shù)后預(yù)后良 好[8]，也有進(jìn)行其他器官手術(shù)的案例，說(shuō)明此類患兒可以承受全麻手術(shù)。

麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)主要有兩方面，一方面是OSAHS患兒在睡眠時(shí)出現(xiàn)的低氧血癥以及呼吸暫停事件對(duì)于麻醉安全性的影響，患者在接受麻醉藥物時(shí)會(huì)加重上氣道塌陷，降低通氣反應(yīng)、損害喚醒反應(yīng)，全身麻醉藥以劑量依賴的方式降低上氣道擴(kuò)張肌的活動(dòng)致氣道收縮，氟烷類藥物會(huì)降低人體對(duì)低氧血癥和高碳酸血癥的通氣反應(yīng)，導(dǎo)致圍手術(shù)期睡眠呼吸暫停事件加重，從而增加患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[9]。對(duì)此，術(shù)前麻醉師可采取ASA評(píng)分、柏林量表評(píng)估OSAHS風(fēng)險(xiǎn)程度，睡眠呼吸暫停初篩量表評(píng)價(jià)OSAHS及其術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)等。全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，盡量不使用鎮(zhèn)靜劑、肌松藥，減少上氣道塌陷。另一方面是WSS患兒身體機(jī)能的缺陷對(duì)于麻醉承受能力的影響，麻醉藥物可能引起癲癇、心律失常等并發(fā)癥；七氟醚類在麻醉誘導(dǎo)期間有引起癲癇的潛力，即使在沒(méi)有癲癇的兒科患者中也可以觀察到；吸入麻醉藥如安氟醚、七氟醚、笑氣等可造成竇性心動(dòng)過(guò)速[10]；對(duì)此，術(shù)前麻醉醫(yī)師評(píng)估其氣道條件、心肺承受能力及相關(guān)病史十分重要；根據(jù)身體狀況選擇合適的麻醉劑量，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患兒的SpO2、心電圖、呼氣末CO2分壓、潮氣量等；及時(shí)糾正不良誘發(fā)因素如麻醉深度、缺氧、CO2蓄積、疼痛刺激等；在術(shù)后監(jiān)測(cè)電解質(zhì)酸堿平衡、體溫、血流動(dòng)力學(xué)以及術(shù)后疼痛等因素，防止患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此類患兒術(shù)后特殊的心理輔導(dǎo)宣教也十分重要。對(duì)于此類患兒的手術(shù)治療OSAHS的療效以及風(fēng)險(xiǎn)仍存在未知可能，做好圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)護(hù)理，可以將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低。