限制門診輸液對門、急診合理用藥的影響

孫芳婷

（安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部，安徽 合肥 230031）

0 引言

作為門診治療中一種常見的治療方法，門診輸液可將治療所需大容量注射液（通常輸入體內(nèi)滅菌制劑體積超過50 mL）通過靜脈滴注的方式輸入人體，從而使治療藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)[1]。輸液治療之所以獲得廣泛使用主要是由于其具有穩(wěn)定的給藥速度、無首過效應(yīng)及可及時發(fā)揮藥效等優(yōu)勢。但在最新的國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的合理用藥十原則中，已明確指出：給藥方案的優(yōu)先排序分別是口服、肌注和輸液[2]。但是在門診治療中的實際情況卻是輸液治療已成為門診治療首選，全國每年人均輸液量已達(dá)到8瓶，遠(yuǎn)超歐美國家，由此可知我國門診靜脈輸液存在嚴(yán)重問題，存在大量的不合理用藥的情況[3-4]。因此需要對門診輸液進(jìn)行相應(yīng)的限制，這樣可以預(yù)防過度治療的發(fā)生，醫(yī)療機構(gòu)的門診工作強度也得到減輕，從而使醫(yī)療機構(gòu)能夠最大限度發(fā)揮其相應(yīng)角色。且相關(guān)的學(xué)者、專家認(rèn)為，對門診輸液的限制還可對抗生素的濫用也起到一定的緩解效果，不僅可以降低輸液所造成的風(fēng)險，還可緩解原本緊張的醫(yī)患關(guān)系[5]。因此為了提升醫(yī)療機構(gòu)藥物的合理應(yīng)用，提升門診靜脈輸液的管理水平，提升我國廣大人民的醫(yī)療安全，門診輸液中的問題需要被重視。我國相關(guān)管理部門對門診輸液中存在問題的的重視程度也逐漸加強，部分省份，如安徽和長三角省份陸續(xù)開始限制甚至是停止門診輸液，這也為開展合理用藥發(fā)揮了積極推動作用。本研究我們將分析我院在實行限制門診輸液后所取得積極效果，從而為其他醫(yī)療機構(gòu)門診輸液的管理提供一定的理論依據(jù)。結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過我院的HIS系統(tǒng)收集我院限制門診輸液前（2018年7月至2018年12月）以及限制門診輸液后（2020年1月至2020年6月）就診的門診患者的患者臨床、基本資料信息。

1.2 方法

我院對限制門診輸液所做的管理措施主要有以下幾點：①提高對門診輸液監(jiān)督。醫(yī)務(wù)部制定相應(yīng)的門診輸液治療標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范我院門診輸液管理制度。針對性的建立門診輸液處方點評制度，并提升門診處方的點評提高點評力度，在原來的基礎(chǔ)上增加點評的份數(shù)，加強門診輸液的質(zhì)控管理；②對門診各科室門診輸液的各項數(shù)據(jù)進(jìn)行逐月的統(tǒng)計，并于OA系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)的公示，并將統(tǒng)計結(jié)果直接和醫(yī)生及其科室的績效考核掛鉤，從而提升各科醫(yī)生對合理使用輸液治療的重視程度。針對門診輸液的管理制定相應(yīng)的獎懲制度，對存在靜脈輸液不合理的醫(yī)生及其所在科室和進(jìn)行通報并給予相應(yīng)的處罰，通過這樣來保證門診輸液限制措施的有效落實；③每年均制定針對醫(yī)生的關(guān)于限制門診輸液的培訓(xùn)和宣傳力度，并在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行相應(yīng)的測試，從而檢查醫(yī)生的學(xué)習(xí)效果，對于不合格的醫(yī)生處方權(quán)限進(jìn)行限制；④針對患者制作過度輸液所帶來的危害的科普短視頻和宣傳彩頁，醫(yī)院可通過門診導(dǎo)診臺進(jìn)行播放、發(fā)放。通過不同途徑和手段使各文化層次的患者均能得到適合自己的學(xué)習(xí)方式，從而對靜脈輸液的危害均能較好的理解。宣傳的主要內(nèi)容主要有靜脈輸液的定義、起發(fā)揮作用的機制和長期進(jìn)行靜脈輸液治療可能帶來的危害等，從而改變廣大患者對靜脈輸液的固有認(rèn)識，讓其明白限制使用靜脈輸液的重要意義；⑤需要輸液治療的患者應(yīng)保證治療合理安全。需要進(jìn)行靜脈輸液治療治療患者，應(yīng)選擇合理的藥物進(jìn)行治療，例如治療藥物為抗菌藥物時應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行藥敏試驗，從而保證選擇抗菌藥物更為合理，從而使治療效果達(dá)到最佳；⑥由醫(yī)務(wù)部制定不輸液清單，并于OA系統(tǒng)中進(jìn)行公示，由信息科將不需進(jìn)行輸液治療的疾病在醫(yī)生開具電子處方時設(shè)置電腦提醒，若必須進(jìn)行靜脈輸液治療則應(yīng)詳細(xì)標(biāo)注用藥原因，通過培訓(xùn)和考核來加強門診醫(yī)生和藥師對不輸液清單相關(guān)知識的掌握程度。以此來降低不合理靜脈輸液的發(fā)生[6]；⑦對于施行靜脈輸液治療的門診患者應(yīng)建立相應(yīng)的用藥追蹤，從而及時反饋靜脈輸液治療患者的用藥情況，這樣可以為門診醫(yī)生提供相應(yīng)的治療意見[7-8]。醫(yī)院也要相應(yīng)的提升相關(guān)科室的硬件設(shè)施設(shè)備水平，通過與檢驗科、藥學(xué)部之間的通力合作，不斷完善靜脈輸液治療的管理流程。

1.3 觀察指標(biāo)

選擇Excel軟件對處于調(diào)查時間段患者資料進(jìn)行記錄與整理。在前期對文獻(xiàn)的總結(jié)和相關(guān)專家指導(dǎo)的基礎(chǔ)上制定數(shù)據(jù)調(diào)查表，調(diào)查指標(biāo)包括：限制門診輸液前后的輸液人次、抗菌藥物處方、抗菌藥物銷售金額及輸液處方等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料選擇率來表示，并選擇χ2進(jìn)行檢驗。(±s)來表示計量資料，通過t檢驗進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 限制門診輸液前后門急診抗菌藥物使用結(jié)果對比

限制門診輸液后門診抗菌藥物處方比例、每月平均抗菌藥物銷售金額及人均抗菌藥物費用均較限制門診輸液前顯著下降（P＜0.05），而急診抗菌藥物處方比例、每月平均抗菌藥物銷售金額及人均抗菌藥物則顯著升高（P＜0.05）。詳見表1。

表1 限制門診輸液前后門急診抗菌藥物使用結(jié)果對比

2.2 限制門診輸液前后門診輸液比例結(jié)果對比

限制門診輸液后門診輸液比例較限制門診輸液前顯著下降（P＜0.05），而急診輸液比例則呈顯著升高（P＜0.05）。詳見表2。

表2 限制門診輸液前后門診輸液比例結(jié)果對比

3 討論

門診輸液是我國醫(yī)院門診治療過程中較常采用的治療方法。但這其中會引發(fā)小病大治的問題，同時也會對患者的生命健康造成一定程度影響，無形中也增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此為了進(jìn)一步改善我國的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)人民的健康，限制門診輸液勢在必行[9]。過去的研究顯示，隨著門診輸液的濫用導(dǎo)致不合理用藥和過度治療的情況呈現(xiàn)不斷升高的趨勢[10]。我院自限制門診輸液后門診輸液比例較限制門診輸液前顯著下降，而急診輸液比例則呈顯著升高的趨勢。由此可見，我院門診醫(yī)生對于醫(yī)院開展的限制門診輸液政策的理解、執(zhí)行較好，對于通過口服即可達(dá)到治療效果的患者能優(yōu)先選擇口服。但是我院急診內(nèi)科的輸液比例卻呈現(xiàn)升高的趨勢，這也表明部分存在輸液要求的患者從門診自發(fā)的轉(zhuǎn)向急診進(jìn)行治療。針對急診輸液情況升高的趨勢，需要醫(yī)院對急診科醫(yī)師進(jìn)行針對性的培訓(xùn)，要求醫(yī)生嚴(yán)格按照合理用藥的要求根據(jù)指針進(jìn)行輸液治療，并對急診輸液處方進(jìn)行專項點評。

結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)急診輸液處方只要存在以下幾個問題：①靜脈輸液治療無指征。這主要體現(xiàn)在在普通感冒中采用輸液進(jìn)行治療，部分患者甚接受了糖皮質(zhì)激素靜脈滴注治療。另有部分心血管疾病患者在治療過程中大量使用輔助性輸液治療，或直接使用糖皮質(zhì)激素靜脈滴注治療輕癥蕁麻疹。由廣東省發(fā)布的《關(guān)于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)靜脈輸液管理的通知》中對門、急診較為常見的疾病中無需進(jìn)行靜脈輸液治療的疾病進(jìn)行了總結(jié)，例如有普通感冒、上呼吸道感染及病毒性咽喉炎等。流感病毒是引發(fā)普通感冒的常見致病因素，其臨床癥狀以咳嗽、噴嚏和鼻塞較為常見，部分患者還會有發(fā)熱等癥狀[11]。但是抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素對流感病毒并無治療效果，同時糖皮質(zhì)激素的使用可能還會造成患者感染的風(fēng)險顯著升高，這主要是由于其具有抑制免疫的功效，因此我們門診在遇到上呼吸道感染時通常不推薦使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療[12]。普通感冒我們通常只需針對患者出現(xiàn)的臨床癥狀進(jìn)行用藥處理，一般在一周左右即可自愈。而對于一般腦血管疾病的一二級預(yù)防，若患者無特殊并發(fā)癥，基本不需要進(jìn)行輔助性輸液治療，此類的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，且容易給患者造成不必要的風(fēng)險。而皮膚科常見的蕁麻疹等過敏性疾病的治療若患者病情不危急也無需進(jìn)行糖皮質(zhì)激素靜脈給藥，這樣可以降低藥物帶來的眾多副作用。②用藥途徑不合理。例如對本該進(jìn)行靜脈滴注的地塞米松磷酸鈉的給藥方法存在錯誤，本應(yīng)注射給藥的慶大霉素或氨溴索注射液等超說明書進(jìn)行霧化吸入治療。③靜脈輸液治療方案不合理。例如本應(yīng)分次給藥的注射用頭孢呋辛醫(yī)囑卻采用一天給藥1次，從而導(dǎo)致血藥濃度無法有效維持。這主要是由于此類抗生素的血藥濃度超過其最低抑菌濃度的時間越長其治療效果越好，故而為了獲得滿意的抗菌效果，對于此類藥物臨床多以分次給藥使其血藥濃度能夠得到維持?？墒勾蟛糠纸邮荛T診治療的患者都存在依從性差的問題，因此為了較少患者多次到醫(yī)院輸液的情況，臨床一般選序貫療法。即在用藥前期選擇靜脈給藥治療，等達(dá)到血藥濃度后再換成口服給藥[13-14]，但是門診在對患者進(jìn)行序貫治療時卻存在不合理的情況。④給藥方式不合理。部分患者的治療通常只需要采用局部治療，例如軟組織感染、輕癥的皮膚感染等，只需要進(jìn)行局部使用抗菌藥物，而不需進(jìn)行全身治療。另外我們對關(guān)節(jié)炎及腰椎炎等患者的門診治療過程中也不推薦使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行靜脈治療，因為這樣不僅發(fā)揮不了最佳效果，還會給患者帶來嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此通常推薦臨床選擇長效糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射進(jìn)行治療。

門、急診實行輸液治療的患者所使用的藥物中抗菌藥物占大部分[15]。因此我們對限制門診輸液后門診抗菌藥物處方比例、每月平均抗菌藥物銷售金額及人均抗菌藥物費用均進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示限制門診輸液后門診抗菌藥物處方比例、每月平均抗菌藥物銷售金額及人均抗菌藥物費用均較限制門診輸液前顯著下降，而急診抗菌藥物處方比例、每月平均抗菌藥物銷售金額及人均抗菌藥物則顯著升高。這說明通過限制門診輸液治療在一定程度上促進(jìn)了我院門診抗菌藥物的合理使用，而門診抗菌藥物銷售金額及人均抗菌藥物費用也呈現(xiàn)下降趨勢，從而在一定程度上減輕患者負(fù)擔(dān)。但是因為我院限制門診輸液后部分針對性的政策并未及時落地，這也是導(dǎo)致本次研究中急診抗菌藥物處方比例、每月平均抗菌藥物銷售金額及人均抗菌藥物呈現(xiàn)升高趨勢的原因，針對我院急診輸液比例及抗菌藥物使用升高的趨勢，我院也開始針對急診輸液提出了相應(yīng)的改革方案。其中由藥學(xué)部負(fù)責(zé)對急診輸液的合理用藥進(jìn)行評價，加大急診處方的點評力度。而醫(yī)務(wù)處則應(yīng)加強急診醫(yī)生的管理與考核，并將考核結(jié)果與醫(yī)生的獎金與評優(yōu)評先相掛鉤。最后由急診科主任對急診輸液的管控工作進(jìn)行督促各并落實等。

綜上所述，在限制門診輸液后，雖然門診輸液比例及門診抗菌藥物的使用得到了控制，但是急診輸液比例及抗菌藥的使用出現(xiàn)了明顯增長，這就需要醫(yī)院各部門及時制定相應(yīng)的干預(yù)方案，促進(jìn)急診輸液的合理應(yīng)用，從而使輸液的危害降到最低。作為一種醫(yī)療機構(gòu)主動開啟的一項重要改革措施，限制門診靜脈輸液不僅可以提高醫(yī)療質(zhì)量，還可提高門診治療的醫(yī)療安全降低用藥不良反應(yīng)，避免了資源浪費，符合我國當(dāng)前醫(yī)改的需要?？傊槍斠旱墓芾硇枰粩嗟赝度牒烷L期的堅持，這就需要主管機關(guān)及時出臺相應(yīng)的配套制度，醫(yī)療機構(gòu)則應(yīng)該主動承擔(dān)輸液相關(guān)知識的科普工作，做好輸液管理的中堅力量。轉(zhuǎn)變患者對輸液的認(rèn)知和加強醫(yī)院管理才能從真正意義上實現(xiàn)門診零輸液，二者缺一不可。