安徽省農(nóng)村居民遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)采納意愿影響因素研究

程夢婷 李鮮苗 許紀(jì)成

（安徽理工大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 安徽淮南 232000）

2018年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，明確“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展方向，推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)覆蓋醫(yī)聯(lián)體，助力實(shí)施健康中國戰(zhàn)略[1]。政策紅利使安徽省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)取得一定成果，已建立遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)104個(gè)[2]。但是，與其他省份相比，安徽省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展較為緩慢。本研究將結(jié)合UTAUT模型和信任理論，探究安徽省農(nóng)村居民遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)采納意愿的影響因素，因地制宜的提出對策和措施，增強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)技術(shù)認(rèn)同、采納及推廣的干預(yù)策略。

一、理論基礎(chǔ)

（一）技術(shù)采納與使用統(tǒng)一模型。技術(shù)采納與使用統(tǒng)一模型（UTAUT模型）在整合技術(shù)接受模型、創(chuàng)新擴(kuò)散理論、理性行為理論、激勵(lì)模型、計(jì)劃行為理論、整合技術(shù)接受和計(jì)劃行為理論、用戶計(jì)算機(jī)使用模型、社會(huì)認(rèn)知等理論模型的基礎(chǔ)上提出的[3]，可以解釋個(gè)體對信息技術(shù)使用行為的70%，克服了單一模型在解釋和預(yù)測使用行為的不足?？冃谕?、努力期望、社會(huì)影響和便利條件4個(gè)核心變量對個(gè)體使用意向和使用行為起決定性作用，年齡、性別、使用經(jīng)驗(yàn)和自愿使用作為調(diào)節(jié)變量。有研究發(fā)現(xiàn)，UTAUT模型與其他理論的結(jié)合對用戶使用行為的解釋度顯著增加。[4]

（二）信任理論。信任被視為是遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的一個(gè)核心問題[5]。信任可以直接影響接受度，也可以通過減弱風(fēng)險(xiǎn)感知和提高利益感知間接影響接受度[6]。用戶相信服務(wù)提供商會(huì)依照自己期望行事的信念，由認(rèn)知信任和情感信任構(gòu)成。認(rèn)知信任源于信任方對被信任方所具備的關(guān)鍵特征的認(rèn)知判斷，如能力和可靠性，更依賴經(jīng)驗(yàn)證據(jù)；情感信任源于信任雙方的情感聯(lián)系，如情感依戀和情感依附，依賴主觀感知和判斷。

由于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)技術(shù)本身特性，農(nóng)村居民對于新技術(shù)缺乏全面的認(rèn)知，很難產(chǎn)生信任，這將嚴(yán)重阻礙遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的推廣應(yīng)用。因此，本研究將UTAUT模型和信任理論作為研究的理論依據(jù)，研究信任（認(rèn)知信任和情感信任）以及UTAUT中期望（努力期望和績效期望）對安徽省農(nóng)村居民遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)采納意愿的影響。

二、模型構(gòu)建與研究假設(shè)

（一）期望與采納意愿。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中，績效期望是農(nóng)村居民對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的有用性的感知；努力期望是農(nóng)村居民對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的易用性的感知。現(xiàn)有研究表明，績效期望是影響用戶繼續(xù)使用的關(guān)鍵因素[7]，績效期望顯著影響用戶電子病歷系統(tǒng)的采納意愿[8]，并且績效期望對消費(fèi)者網(wǎng)上購藥意愿有顯著的正向影響[9]。作為理性人，農(nóng)村居民期望在使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)后可以得到有效診治，獲得最佳治療方案。遠(yuǎn)程醫(yī)療可以跨越時(shí)間和空間的障礙，給予其更多的就醫(yī)選擇。只有當(dāng)農(nóng)村居民使用遠(yuǎn)程醫(yī)療獲得的收益超過當(dāng)初的預(yù)期或至少不低于付出的成本時(shí)，使用行為才會(huì)發(fā)生。[9]有力的技術(shù)支撐是農(nóng)村居民使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵。因此，努力期望是農(nóng)村居民認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療操作簡單，步驟清晰，容易學(xué)習(xí)。努力期望顯著影響老年人使用遠(yuǎn)程醫(yī)療意愿。[5]由此，本研究提出以下假設(shè)：

H1：績效期望正向影響遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)采納意愿。

H2：努力期望正向影響遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)采納意愿。

（二）信任與采納意愿。認(rèn)知信任是信任方對被信任方能力和可靠性的認(rèn)知判斷，依賴于對對方的充分了解。對于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，認(rèn)知信任表現(xiàn)為農(nóng)村居民認(rèn)為醫(yī)生提供的診療建議和平臺提供的信息是可靠的；并且認(rèn)知信任來自于遠(yuǎn)程醫(yī)療過去的績效和成就，認(rèn)知信任是其經(jīng)過理性判斷形成的。情感信任建立在雙方的情感聯(lián)系之上。一旦雙方建立了情感信任，信任方認(rèn)為被信任方會(huì)為自己的福利和績效所考慮。在使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)時(shí)，用戶與醫(yī)生、平臺工作人員等建立情感信任會(huì)增強(qiáng)用戶使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意愿[10]。由此，本研究提出以下假設(shè)：

H3：認(rèn)知信任正向影響遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)采納意愿。

H4：情感信任正向影響遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)采納意愿。

（三）社會(huì)影響的調(diào)節(jié)作用。社會(huì)影響是指用戶認(rèn)為對其重要的人對于采納新技術(shù)或服務(wù)的態(tài)度[11]。大多數(shù)研究都基于UTAUT模型，將社會(huì)影響作為自變量，采納意愿作為因變量，探尋兩個(gè)變量之間的關(guān)系。但是社會(huì)影響作為一個(gè)獨(dú)立變量，并不總是顯著影響采納意愿[12]。關(guān)于移動(dòng)電子健康服務(wù)使用研究中，發(fā)現(xiàn)社會(huì)影響與采納意愿的假設(shè)未通過檢驗(yàn)[12]?；诖?，本文不再將社會(huì)影響作為自變量進(jìn)行研究。個(gè)體在決定是否實(shí)施某一行為時(shí)，會(huì)感受到他認(rèn)為重要的人給予的肯定或者否定的態(tài)度，這對其造成一定的壓力，從而影響決策結(jié)果。所以，社會(huì)影響會(huì)調(diào)節(jié)期望、信任與采納意愿之間的關(guān)系。由此，本研究提出以下假設(shè)：

H5a：社會(huì)影響調(diào)節(jié)期望與遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)采納意愿之間的關(guān)系；

H5b：社會(huì)影響調(diào)節(jié)信任與遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)采納意愿之間的關(guān)系。

基于上述分析，構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)采納意愿概念模型，如圖1所示。

圖1 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)采納意愿概念模型

三、對象與方法

（一）研究對象。本研究采用隨機(jī)抽樣的方法，在2021年7月～9月對安徽省合肥市、淮南市、蕪湖市等地區(qū)的農(nóng)村居民進(jìn)行橫斷面調(diào)查。本次調(diào)研共發(fā)放400份問卷，回收310份問卷，問卷回收率為77.5%。篩選不完整和明顯不合格的問卷后，有效問卷共計(jì)289份，有效回收率為93.2%。其中，性別方面，男性占46.4%，女性占53.6%；年齡方面，18～25歲占49.1%，26～30歲占22.9%，31～40歲占18.7%，41～50歲占9.3%；學(xué)歷方面，高中及以下占6.9%，?？普?1.8%，本科占54.7%，研究生及以上占16.6%。

（二）問卷設(shè)計(jì)。調(diào)查問卷分為三部分內(nèi)容：遠(yuǎn)程醫(yī)療的概述與典型案例、調(diào)查對象的基本信息和6個(gè)潛變量的測量。本研究中所有變量的測量量表均選用具有高信效度和使用廣泛的成熟量表。在使用來自國外期刊的量表時(shí)，為保證量表在我國情境下的有效性，嚴(yán)格遵循“翻譯—回譯”程序。量表采用Likert五點(diǎn)法進(jìn)行測量，1—5表示從“非常不同意”到“非常同意”。其中：（1）期望的測量，采用Venkatesh等[13]開發(fā)3個(gè)績效期望題項(xiàng)，4個(gè)努力期望題項(xiàng)；（2）信任，認(rèn)知信任的測量采用Lee等[14]開發(fā)的量表，共3個(gè)題項(xiàng)；情感信任的測量采用William等[13]開發(fā)的量表，共3個(gè)題項(xiàng)；（3）社會(huì)影響采用Venkatesh等[13]開發(fā)的量表，共3個(gè)題項(xiàng)；（4）采納意愿，采用Venkatesh等[13]開發(fā)的量表，共3個(gè)題項(xiàng)。鑒于性別、年齡和教育程度等變量會(huì)對農(nóng)村居民采納意愿產(chǎn)生影響，故本研究將上述變量作為控制變量進(jìn)行處理。在正式調(diào)研之前先進(jìn)行了問卷前測，根據(jù)調(diào)研結(jié)果對問卷題項(xiàng)進(jìn)行修正，確定正式問卷。

（三）研究方法。本研究使用偏最小二乘法的結(jié)構(gòu)方程模型（SEM），借助SPSS22.0和AMOS24.0完成數(shù)據(jù)分析。同時(shí)使用層次回歸分析，以探究社會(huì)影響對期望、信任與農(nóng)村居民采納意愿的調(diào)節(jié)效應(yīng)。

四、結(jié)果

（一）信效度分析。采用復(fù)合信度（CR）和Cronbach's α系數(shù)進(jìn)行信度檢驗(yàn)。運(yùn)用SPSS22.0和AMOS24.0處理數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)各變量的復(fù)合信度（CR）和Cronbach's α系數(shù)均大于0.8，說明模型具有較好的內(nèi)部一致性。采用內(nèi)容效度、收斂效度和區(qū)分效度進(jìn)行效度檢驗(yàn)。研究所使用的題項(xiàng)均來自經(jīng)過多次檢驗(yàn)的成熟量表，具有良好的內(nèi)容效度。平均萃取方差（AVE）均大于0.5，滿足收斂效度的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。由表1可知，各變量AVE的平方根均大于其與任一變量間的相關(guān)系數(shù)，說明各變量間的區(qū)分效度較好。

表1 區(qū)分效度檢驗(yàn)(N=289)

（二）結(jié)構(gòu)模型及假設(shè)檢驗(yàn)。運(yùn)用AMOS22.0驗(yàn)證研究模型，根據(jù)修正指數(shù)進(jìn)行模型修正，結(jié)果如表2所示。修正后的模型的擬合度：χ2/df=2.648，GFI=0.938，CFI=0.956，NFI=0.904，RMSEA=0.076，均滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。本次研究的擬合值標(biāo)的結(jié)果均在MacCallum等[16]推薦的可接受范圍內(nèi)，說明模型具有良好的適配性。

表2 路徑系數(shù)和假設(shè)檢驗(yàn)情況

由表2可知，努力期望(β=0.271，p＜0.001)、認(rèn)知信任(β=0.187，p＜0.05)和情感信任(β=0.333，p＜0.001)正向影響采納意愿，績效期望(β=0.069，p＞0.05)對采納意愿無顯著影響。因此，假設(shè)H2、H3和H4均成立，假設(shè)H1不成立。

（三）調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗(yàn)。本研究通過M1、M2、M3和M4，驗(yàn)證社會(huì)影響的調(diào)節(jié)效應(yīng)，結(jié)果如表3所示。根據(jù)模型M1和M2，進(jìn)一步證實(shí)并支持假設(shè)H2、H3和H4。M4在M3的基礎(chǔ)上加入了社會(huì)影響與其他變量的交互項(xiàng)。由M4可以看出，社會(huì)影響僅對認(rèn)知信任與采納意愿之間的負(fù)向調(diào)節(jié)效應(yīng)顯著(β=-0.439，p＜0.05)，故假設(shè)H5b部分得到了驗(yàn)證，假設(shè)H5a不成立。

表3 社會(huì)影響的調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗(yàn)

表3續(xù)

依據(jù)Preacher等[17]建議的方法進(jìn)行簡單斜率效應(yīng)檢驗(yàn)。結(jié)果表明，當(dāng)社會(huì)影響較高時(shí)，認(rèn)知信任對農(nóng)村居民采納意愿影響較弱，95%的置信區(qū)間為[0.092，0.359]，不包括0；當(dāng)社會(huì)影響較低時(shí)，認(rèn)知信任對農(nóng)村居民采納意愿影響較強(qiáng)，95%的置信區(qū)間為[0.315，0.533]，不包括0。繪制社會(huì)影響的調(diào)節(jié)效應(yīng)圖如圖2。

圖2 社會(huì)影響的調(diào)節(jié)效應(yīng)圖

五、討論

（一）期望與信任對農(nóng)村居民遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)采納意愿的影響。努力期望、認(rèn)知信任和情感信任均顯著正向影響遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的采納意愿，績效期望對采納意愿的影響不顯著。對于期望與遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，農(nóng)村居民對技術(shù)的易用性感知顯著影響采納意愿；對于信任與遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，農(nóng)村居民對于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)認(rèn)知以及與醫(yī)生、平臺工作人員建立的情感顯著影響采納意愿。

以往對于技術(shù)的采納研究，更多采用UTAUT模型，但隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的普及使用，其采納的路徑機(jī)制需要結(jié)合時(shí)代特征，特別是此次疫情的發(fā)展，加速了遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)的發(fā)展，其采納的過程機(jī)制存在差異。研究證實(shí)：就當(dāng)前安徽省農(nóng)村居民而言，績效期望和努力期望對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)采納意愿有差異，績效期望對采納意愿并不顯著，有別于以往研究結(jié)論。原因在于：遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)不同于以往技術(shù)且呈現(xiàn)出高能動(dòng)性和低信任度，因此不同的應(yīng)用場景和技術(shù)采納意愿存在差異，并且即便是在相同的應(yīng)用場景下，不同的研究對象對技術(shù)接受度也是不一樣的。

（二）社會(huì)影響對期望、信任與農(nóng)村居民遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)采納意愿的調(diào)節(jié)作用。社會(huì)影響僅負(fù)向調(diào)節(jié)認(rèn)知信任與農(nóng)村居民遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)采納意愿的關(guān)系，即社會(huì)影響越弱，認(rèn)知信任對采納意愿的影響越強(qiáng)；社會(huì)影響越強(qiáng)，認(rèn)知信任對采納意愿的影響越弱。農(nóng)村居民對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)更多持觀望態(tài)度，更加需要通過宣傳遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)積極方面，幫助其進(jìn)行更深層次的認(rèn)知，建立信任關(guān)系，從而增強(qiáng)農(nóng)村居民的采納意愿。

以往對于社會(huì)影響的研究，更多作為前因變量，考察其對采納意愿的影響。本研究中從個(gè)體、社會(huì)層面視角，將社會(huì)影響作為調(diào)節(jié)變量探究其對個(gè)體的期望和信任對采納意愿的影響，為遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)推廣、制度完善及治理問題提供了理論依據(jù)和實(shí)施重點(diǎn)與方向。

六、政策建議與研究展望

（一）政策建議。

第一，利用公眾媒體宣傳遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)社會(huì)影響力。安徽省政府以及相關(guān)組織需要進(jìn)一步推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，完善省—地市—縣—鄉(xiāng)—村五級遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)予以資金、技術(shù)與人才的支持。同時(shí)，以農(nóng)村居民為中心，提高遠(yuǎn)程醫(yī)療操作的簡便性和界面友好性，提高農(nóng)村居民的努力期望(易用性)。現(xiàn)階段由于農(nóng)村居民缺乏對遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的了解，以及遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的普及存在地區(qū)性的差異性，因此，相比農(nóng)村居民的績效期望，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的努力期望(易用性)是影響其使用的關(guān)鍵因素，簡單、便捷、易操作，農(nóng)村居民的采納意愿愈強(qiáng)。

第二，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)生認(rèn)證資格，完善遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的法規(guī)條例，加強(qiáng)農(nóng)村居民隱私保護(hù)以提高其對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的信任。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是建立信任的重要場所。認(rèn)知信任和情感信任作為信任的兩個(gè)不同維度，各自對采納意愿的影響也不大相同。農(nóng)村居民缺乏對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知，持觀望態(tài)度，無法完全信任遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，影響技術(shù)接受度。但是，如果農(nóng)村居民使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)時(shí)感受到來自醫(yī)護(hù)人員、平臺等的關(guān)心，切實(shí)解決健康問題，與之建立情感信任，采納意愿也會(huì)隨之增強(qiáng)。

第三，加快建設(shè)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，落實(shí)分級診療制度。堅(jiān)持以人民健康為中心，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理。作為分級診療制度的重要抓手，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)迫在眉睫。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)聯(lián)體的四種組織模式之一，因此完善省—地市—縣—鄉(xiāng)—村五級遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的重點(diǎn)任務(wù)之一。

（二）研究展望。在未來可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行進(jìn)一步研究：首先，未來研究可以采用基于時(shí)間序列的數(shù)據(jù)和方法來進(jìn)一步明確變量間的影響關(guān)系。其次，量表設(shè)計(jì)參考了國外較為成熟的具有很好可靠性與適用性的量表，但是中外情境存在差異，加之理解偏差，量表的普適性會(huì)受到一定影響，未來研究可結(jié)合中國情境設(shè)計(jì)中國本土化量表。最后，還應(yīng)根據(jù)現(xiàn)實(shí)情境展開深層次思考，引入感知風(fēng)險(xiǎn)等其他核心變量以豐富原有模型，進(jìn)一步提高模型的科學(xué)解釋能力。