基于ICF理念下的家庭式手工訓(xùn)練對痙攣型偏癱腦癱患兒功能獨立性的影響

鄧浩榮 單敏瑜 崔文瑞 楊杰文

廣州市社會福利院康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科，廣州 510520

我國腦癱發(fā)病率為2.48‰，痙攣型腦癱是指未成熟大腦在各種原因作用下發(fā)育不全而導(dǎo)致的非進行性損傷引起運動和姿勢紊亂，臨床上約占所有腦癱類型中的80%，是腦癱占比最高的一種類型［1-3］。有60%的腦癱患兒存在手功能障礙和上肢運動協(xié)調(diào)障礙，痙攣型偏癱患兒的上肢運動功能障礙表現(xiàn)為上肢屈肌張力高，肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動受限，前臂旋前，拇指內(nèi)收，患側(cè)上肢功能障礙，嚴(yán)重影響了患兒日常生活和社會參與，也不利于患兒身心健康發(fā)展［4-5］。發(fā)達國家中腦癱患兒生活自理者占65%，而在我國僅為45%～50%，長期堅持康復(fù)訓(xùn)練是降低患兒致殘率、提高腦癱患兒生活質(zhì)量最有效途徑［6］。痙攣型偏癱是社會回歸率最高的一種腦癱類型，因此探索能夠在家庭持續(xù)訓(xùn)練的康復(fù)措施十分重要［7］。本研究探討《國際功能、殘疾和健康分類（兒童和青少年版）》（ICF-CY）框架下家庭式手工訓(xùn)練對痙攣型偏癱腦癱患兒功能獨立性能的影響，為以后的臨床應(yīng)用積累經(jīng)驗。

資料與方法

1、一般資料

選擇2021 年3 月至9 月廣州市社會福利院康復(fù)醫(yī)院收治的50例6～12歲存在手運動功能障礙的痙攣型偏癱腦癱患兒作為試驗研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為試驗組與對照組，每組各25 例。試驗組男15 例、女10 例，年齡（8.2±1.0）歲，兒童功能獨立性評定量表（WeeFIM）中自我照顧評分（21.32±1.99）分、行動能力評分（9.84±0.90）分、認知能力評分（18.68±1.75）分；對照組男14 例、女 11 例，年齡（8.6±0.6）歲，WeeFIM中自我照顧評分（20.56±1.83）分、行動能力評分（10.20±1.12）分、認知能力評分（19.08±1.50）分。兩組患兒性別、年齡及治療前自我照顧、行動能力、認知能力評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)廣州市社會福利院康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有患兒監(jiān)護人均知曉本研究情況。

2、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）》［8］制定的腦癱痙攣型偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在手功能問題；②患兒年齡6～12 歲，認知良好并能進行配合；③腦癱兒童手功能分級系統(tǒng)（MACS）評定為Ⅱ～Ⅲ級。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重癲癇患兒；②顱腦外傷、精神發(fā)育遲滯及其他疾病所致的偏癱或診斷為非痙攣型偏癱；③嚴(yán)重智力障礙、視力、聽力障礙或其他難以配合者。

3、研究方法

根據(jù)ICF-CY 核心分類組合簡明通用版，治療前康復(fù)醫(yī)師、治療師與護理員（監(jiān)護人角色）對每例患兒患側(cè)上肢的關(guān)節(jié)活動功能（b710）、肌張力功能（b735）、精巧手的使用（d440）進行評估并根據(jù)ICF 限定值明確干預(yù)靶點，制定針對性的綜合康復(fù)方案，康復(fù)方案執(zhí)行前對康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行者（護理員）進行相應(yīng)培訓(xùn)，在治療執(zhí)行1 個月后進行階段評估并調(diào)整治療方案。

具體康復(fù)治療方法如下。對照組：護理員對患兒采用常規(guī)家庭康復(fù)訓(xùn)練，包括手法推拿按摩、雙上肢被動活動、摸耳朵、推磨砂板、手支撐、伸手抓物、套圈等。試驗組：根據(jù)3項評估ICF限定值明確的干預(yù)靶點方面進行強化，在常規(guī)家庭康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加每日40 min 的揉紙畫制作、橡皮泥制作或其他類似手工訓(xùn)練。揉紙畫制作和橡皮泥制作均以選定大小為20 cm×30 cm的紙板為底板，揉紙畫制作時引導(dǎo)患兒用患側(cè)手指將不同顏色的紙搓成一小團，并用膠水將其粘貼在模板對應(yīng)的顏色區(qū)域；橡皮泥制作時引導(dǎo)患兒將不同顏色橡皮泥搓成小球并壓扁，通過使用小刀切小塊，再使用患側(cè)手指拿捏、壓、卷等成型，最后擺放成為花束等裝飾品。以上制作整個過程反復(fù)訓(xùn)練患兒患側(cè)上肢的粗大關(guān)節(jié)運動，著重訓(xùn)練手指的對捏、側(cè)捏、捏力把控、雙手的協(xié)調(diào)運動等精細運動，患兒完成一幅作品大概需要20～25次訓(xùn)練，每天以小組形式開展，護理員（監(jiān)護人角色）在訓(xùn)練前和過程中對患兒進行必要的圖片講解、動作輔助等。橡皮泥制作可作為揉紙畫制作的進階訓(xùn)練。

培訓(xùn)后的護理員根據(jù)康復(fù)計劃實施康復(fù)訓(xùn)練，兩組患兒每周介入治療5 d，持續(xù)3 個月。在作品完成后會為患兒標(biāo)注姓名，并放置在治療室進行展覽。

4、評價標(biāo)準(zhǔn)

采用 WeeFIM 評估患兒功能獨立性［6］。WeeFIM 是一種分為18 個項目、7 級的順序量表，通過訪談或觀察孩子的任務(wù)表現(xiàn)來評定。通常用于評估6 個月～7 歲兒童的功能獨立性，也可用于6 個月～21 歲的發(fā)育障礙患者。已有研究證實WeeFIM總分、分組及各維度與適應(yīng)商數(shù)（ADQ）之間的總體相關(guān)系數(shù)為0.751，可以有效反映兒童功能獨立性水平［9］，并具有較高的信度和效度［10］。量表包含自我照顧、行動能力、認知能力3 個主要領(lǐng)域的評估，分為“依賴”和“獨立”2種主要功能水平，1分為完全依賴，7分為完全獨立，得分越高即項目獨立性越好，18 個項目最高分為126 分，最低分18分。治療前和治療3個月后由同一評定者對兩組患兒進行盲法評定。

5、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患兒治療前WeeFIM評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 個月后，試驗組 WeeFIM 評分明顯高于對照組，且兩組患兒WeeFIM 評分均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；試驗組治療前后差值與對照組治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組效果好于對照組，詳見表1。

表1 兩組痙攣型偏癱腦癱患兒治療前后WeeFIM評分比較（分，）

表1 兩組痙攣型偏癱腦癱患兒治療前后WeeFIM評分比較（分，）

注：試驗組進行手工訓(xùn)練+常規(guī)康復(fù)治療，對照組進行常規(guī)康復(fù)治療；WeeFIM 為兒童功能獨立性評定量表；與本組治療前比較，aP＜0.05

治療前后差值25.92±3.39 11.40±2.78 16.559＜0.001組別試驗組對照組t值P值例數(shù)25 25治療前49.84±3.95 49.84±3.46 0.000 1.000治療后75.76±5.07a 61.24±3.06a 12.260＜0.001

討 論

ICF 是殘疾功能度量化（測量）的工具［11］。基于ICF 康復(fù)干預(yù)策略是根據(jù)服務(wù)對象的功能需求采用不同的康復(fù)服務(wù)提供模式和方法，使康復(fù)服務(wù)接受者的功能狀態(tài)最大化，從而有效提升康復(fù)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)安全性［12-13］。而ICF-CY 基于“生物-心理-社會”模式，可全面描述兒童的健康和功能狀況，也能為家庭干預(yù)提供全面且易理解的康復(fù)指導(dǎo)［14］。腦癱ICF-CY 核心分類組合的提出增加了ICF-CY在腦癱臨床康復(fù)中的實用性，其囊括了兒童和青少年的發(fā)育軌跡，為腦癱臨床科研、評估、干預(yù)及療效評價等方面的研究提供了新的方法［15-17］。近年來，已有研究應(yīng)用ICF-CY評估并指導(dǎo)相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練的實施［18-19］。本研究在應(yīng)用ICF-CY 核心分類組合簡明通用版相關(guān)條目下對患兒上肢功能障礙進行精準(zhǔn)評估，在此基礎(chǔ)上制定康復(fù)治療介入方案，并在過程中實現(xiàn)再評估，治療方案將更有針對性。

腦癱容易導(dǎo)致青少年骨質(zhì)疏松和骨脆性風(fēng)險增高等相關(guān)問題［20］。痙攣型腦癱由于肌張力的增高導(dǎo)致運動發(fā)育異常，運動功能建立困難，長期肌肉痙攣也會引起肌肉攣縮和關(guān)節(jié)畸形，增加治療難度，因此有效降低肌張力是痙攣型腦癱患兒治療的關(guān)鍵［21］。針對痙攣型偏癱上肢功能的治療仍以常規(guī)化訓(xùn)練為主，雖然取得了一定效果，但由于訓(xùn)練過程過于程式化，臨床療效并不理想［22］。為實現(xiàn)腦癱患兒功能，干預(yù)措施應(yīng)充分根據(jù)患兒的能力水平和興趣愛好，并盡可能在家庭或社區(qū)環(huán)境中進行，推薦目標(biāo)導(dǎo)向的方法［23］。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練能夠有效提高患兒上肢功能、智力和協(xié)調(diào)性［24-26］。也有研究證實基于游戲為主的康復(fù)干預(yù)有助于促進腦癱患兒心理健康，增強康復(fù)訓(xùn)練依從性，提高生活自理能力及運動功能［27］。

本研究以手工活動設(shè)計任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練內(nèi)容，患兒手指拿捏、雙手抓握、腕關(guān)節(jié)活動、手臂活動等上肢訓(xùn)練較多，反復(fù)進行手部活動訓(xùn)練可以幫助患兒開發(fā)上肢功能，改善肩、肘、腕、掌指、指間關(guān)節(jié)的活動度和靈巧性。而通過制作過程中的顏色結(jié)構(gòu)、日常常識等認知訓(xùn)練可以增強患兒的認知功能，以小組形式開展，同時將患兒作品進行展示，也可有效提高患兒社會交往和自信心。本研究結(jié)果顯示，治療3 個月后，在患兒的功能獨立性方面，增加了試驗組ICF 理念下的家庭式手工訓(xùn)練療效優(yōu)于對照組，證實此治療方式可更為有效提高患兒日常功能獨立性。

綜上所述，ICF-CY 框架下的手工制作訓(xùn)練療效值得肯定。本研究尚存在樣本量小、治療時間較短以及存在個體間差異等不足，今后將進一步擴大樣本量、延長觀察時間，進一步確認技術(shù)療效。