隧道式經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的研究進(jìn)展

華小玲 梁熙德 高夢(mèng)昕 陳媛 孫紅玲

1廣州醫(yī)科大學(xué)，廣州 511436；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院供應(yīng)室，廣州 510230；3廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣州 510230

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是臨床常用的一項(xiàng)輸液技術(shù)，指將導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈置管置入中心靜脈，導(dǎo)管尖端可直達(dá)靠近心臟的大靜脈，避免藥物與外周靜脈的直接接觸，以減輕藥物對(duì)外周靜脈的刺激。PICC 較中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）更少出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓等以及更長(zhǎng)的使用時(shí)間，因此廣泛應(yīng)用于腫瘤化療、刺激性藥物輸注、靜脈營(yíng)養(yǎng)治療和長(zhǎng)期靜脈輸液患者中［1］。常規(guī)PICC 置管技術(shù)遵循區(qū)域置入法（zone insertion method，ZIM），該方法將上臂分為3個(gè)穿刺區(qū)域，自肱骨內(nèi)上髁到腋窩的距離分為三等分，靠近肘部的為紅色區(qū)域（Dawson 紅區(qū)）、中間為綠色區(qū)域（Dawson 綠區(qū)）、靠近腋窩的為黃色區(qū)域（Dawson 黃區(qū)），最佳的穿刺位置為綠區(qū)的近端部分［2］。在臨床工作中，由于患者疾病情況、血管條件存在差異，存在不適用ZIM 的情況，如兩側(cè)乳腺癌患者、上腔靜脈壓迫綜合征患者、反復(fù)置管不成功者、肥胖、嬰幼兒、血管狹小、穿刺區(qū)存在瘢痕等，而隧道式經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（tunneled peripherally inserted central catheter，隧道式PICC）給上述情況患者提供了一種安全有效的解決方案。

早在2001 年就有加拿大學(xué)者對(duì)隧道式PICC 的可行性進(jìn)行探索研究，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)隧道式PICC的研究已有20余載［3］。隧道式PICC 是一種通過(guò)建立皮下隧道，使血管穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管出口保持一定距離，導(dǎo)管出口始終處于適宜位置的PICC 置管方法。皮下隧道的創(chuàng)建可分為兩種方式：順行隧道和逆行隧道。在順行隧道中導(dǎo)管首先通過(guò)出口與穿刺點(diǎn)間的皮下組織，再進(jìn)入靜脈使尖端到達(dá)理想位置；在逆行隧道中導(dǎo)管首先通過(guò)導(dǎo)管鞘進(jìn)入靜脈并到達(dá)預(yù)定位置，然后自穿刺點(diǎn)至出口位置逆行創(chuàng)建隧道，導(dǎo)管自穿刺點(diǎn)經(jīng)皮下隧道逆行至出口［4］。近年來(lái)，隧道式PICC 受到越來(lái)越多的關(guān)注，本文將從穿刺靜脈、導(dǎo)管出口位置、并發(fā)癥及置管效果對(duì)隧道式PICC的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

隧道式PICC的穿刺血管

《PICC 置管臨床實(shí)踐指南》［5］推薦 PICC 穿刺血管首選貴要靜脈，其他可選擇靜脈有肘正中靜脈、頭靜脈，并根據(jù)ZIM 選擇最佳穿刺位置。在臨床工作中，由于患者疾病情況不盡相同，如兩側(cè)乳腺癌患者、上腔靜脈壓迫綜合征患者、反復(fù)置管不成功者、肥胖、嬰幼兒、血管狹小、穿刺區(qū)存在瘢痕等，并不能滿(mǎn)足穿刺條件。針對(duì)以上患者可根據(jù)具體情況，可選擇在頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜、股靜脈［6］及腋靜脈進(jìn)行穿刺，建立隧道式PICC。

1、頸內(nèi)靜脈（internal jugular vein，IJV）

IJV 是頸部最大的靜脈，血管比較容易找到，其下段靜脈壁附于頸動(dòng)脈鞘，管腔經(jīng)常處于擴(kuò)張狀態(tài)，有利于靜脈穿刺，穿刺造成機(jī)械性損傷的風(fēng)險(xiǎn)低，且不易形成靜脈血栓，可作為隧道式PICC 穿刺的備選位置，其可行性、安全性、有效性也不斷得到證實(shí)［6-7］。李承文等［8］對(duì)擬行深靜脈置管的患者分別采取IJV 隧道式PICC 置管和鎖骨下靜脈CVC 置管，結(jié)果顯示行IJV 隧道式PICC 置管組一針穿刺成功率高于鎖骨下靜脈CVC 組；操作痛評(píng)分、非計(jì)劃拔管發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞發(fā)生率均低于鎖骨下靜脈CVC 組。田素紅［9］對(duì)擬行PICC 置管的患者分別采取IJV常規(guī)PICC置管和IJV隧道式PICC置管，結(jié)果顯示行IJV隧道式PICC置管組并發(fā)癥（感染、導(dǎo)管異位、靜脈炎）發(fā)生率低于常規(guī)PICC置管組；置管滿(mǎn)意度則高于常規(guī)PICC置管組。

2、鎖骨下靜脈（subclavian vein，SCV）

SCV 是CVC 常見(jiàn)穿刺位置，在超聲引導(dǎo)下穿刺難度較小，且具有置管不適性小，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)低［6］等特點(diǎn)，可作為隧道式PICC 置管的穿刺位置。王春妹等［10］的研究也證實(shí)了SCV 作為隧道式PICC 穿刺位置的可行性，該研究將擬行深靜脈置管患者，分成在SCV 置入隧道式PICC 組和SCV 置入CVC 組，并進(jìn)行臨床效果比較；結(jié)果顯示，SCV 隧道式PICC 置管組導(dǎo)管留置時(shí)間大于SCV 置入CVC 組；導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞及脫管率均低于經(jīng)皮從SCV 置入CVC 組。但值得注意的是，鎖骨下靜脈臨近肺組織、靠近胸導(dǎo)管，穿刺過(guò)程有發(fā)生氣胸和誤傷胸導(dǎo)管的可能，有數(shù)據(jù)表示在鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺造成血胸、氣胸、空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率為3%～20%，且并發(fā)癥的發(fā)生率與穿刺技術(shù)人員的穿刺水平存在密切關(guān)系［11］。因此，行SCV 穿刺對(duì)技術(shù)人員有更高的技術(shù)要求。

3、股靜脈（femoral vein，F(xiàn)V）

FV 位于腹股溝處，血管容易識(shí)別，借助超聲引導(dǎo)能輕松穿刺，但一般情況下并不推薦在股靜脈進(jìn)行置管。據(jù)統(tǒng)計(jì)CVC 相關(guān)性感染發(fā)生率最高的位置為FV，且在腹股溝處置入CVC患者會(huì)有強(qiáng)烈的帶管不適［6］，同時(shí)在FV留置PICC存在血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)［12］。若患者存在上腔靜脈阻滯如上腔靜脈綜合征（superior vena caval syndrome，SVCS）或發(fā)生失血性休克時(shí)，操作者可選擇FV 進(jìn)行穿刺置管；Ostroff等［13］推薦嬰幼兒在 FV 進(jìn)行 PICC 置管，因患兒外周血管細(xì)小，置管困難，并且其在胸頸部進(jìn)行中心靜脈置管較容易出現(xiàn)空氣栓塞、氣胸等并發(fā)癥。而嬰幼兒由于其下肢靜脈瓣發(fā)育未完全，血流阻力小，形成深靜脈血栓的概率較成人低。因此針對(duì)SVCS、失血性休克、嬰幼兒患者，F(xiàn)V 可作隧道式PICC的穿刺的備選位置。

胡婷婷等［14］對(duì)合并SVCS 的惡性腫瘤患者分別采取FV隧道式PICC和FV常規(guī)PICC置入，研究結(jié)果顯示FV隧道式PICC 的導(dǎo)管脫出率、癥狀性靜脈血栓形成率、并發(fā)癥發(fā)生率均較低，且早期穿刺點(diǎn)滲血程度、1 周內(nèi)維護(hù)次數(shù)均較常規(guī)式 PICC 少。王春妹等［15］的研究結(jié)果顯示，F(xiàn)V 隧道式PICC 的留置時(shí)間是常規(guī)組的3.47 倍，同時(shí)感染率也低于常規(guī)置入PICC。

4、腋靜脈（axillary vein，AV）

AV 位于Dawson 黃區(qū)，AV 有直徑較大（貴要靜脈及肱靜脈匯合到AV），血流速度快，置管難度低和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)小等特點(diǎn)，但因其靠近腋窩毛多毛發(fā)、汗液分泌量大，易感染，機(jī)械摩擦大，易脫管移位，除嬰幼兒外，常規(guī)PICC 置管并不推薦 AV 作為 PICC 的穿刺位置［16］。而隧道式 PICC 則可以在AV 進(jìn)行穿刺，通過(guò)建立皮下隧道，將導(dǎo)管出口位置建立在Dawson綠區(qū)。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究也證實(shí)了AV 作為隧道式PICC 穿刺位置的安全性與可行性。Saijo 等［17］在一項(xiàng)小樣本（20 例）研究中，將AV 作為隧道式PICC 置管的血管穿刺位置，其穿刺成功率達(dá)100%。Maria 等［18］在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究中，對(duì)觀察組（30 例）需要進(jìn)行PICC 置管的患者行AV 隧道式PICC 置管，結(jié)果均未出現(xiàn)導(dǎo)管移位、靜脈血栓、傷口滲血、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥，認(rèn)為隧道式PICC 是較常規(guī)PICC 置管更為安全和容易的置管方法。胡桂菊［19］的一項(xiàng)對(duì)照研究中，同樣發(fā)現(xiàn)在AV 進(jìn)行隧道式PICC 置管能降低導(dǎo)管移位及局部感染的發(fā)生率。

除上述血管外，也有學(xué)者探究在無(wú)名靜脈［20］、頸外靜脈進(jìn)行隧道式PICC 置管，但相關(guān)研究較少，在此不展開(kāi)敘述。通過(guò)上文的論述，可認(rèn)為隧道PICC 在穿刺點(diǎn)的選擇上較常規(guī)PICC置管更為廣泛，且有更高的安全性。

隧道式PICC置管出口位置

隧道式PICC 通過(guò)建立皮下隧道，使血管穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管出口保持一定距離，導(dǎo)管出口始終處于適宜位置，可根據(jù)患者的血管、意識(shí)等情況合理安排導(dǎo)管出口位置。Ostroff等［21］對(duì)隧道式PICC 置管出口位置進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為導(dǎo)管的理想出口應(yīng)具有以下特點(diǎn)：皮膚表面干凈平坦，遠(yuǎn)離潮濕或多毛的地方，遠(yuǎn)離污染源，遠(yuǎn)離可能會(huì)干擾換藥的設(shè)備（起搏器、除顫器、隧道透析導(dǎo)管等），并構(gòu)建出導(dǎo)管出口快速評(píng)估法（RAVESTO），具體見(jiàn)表1。

表1 隧道式PICC出口位置的快速評(píng)估方法

1、上臂靜脈導(dǎo)管出口位置

上臂最佳的導(dǎo)管出口位置為Dawson 綠區(qū)。對(duì)于外周血管情況良好，穿刺點(diǎn)位于Dawson 綠區(qū)的患者，導(dǎo)管出口位置為Dawson 綠區(qū)穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)心端2～5 cm，該出口位置也為學(xué)者普遍接受。袁德超等［22］選擇Dawson 綠區(qū)穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)心端2.5～3.0 cm 作為隧道式PICC 導(dǎo)管出口位置；莫英蕾等［23］、楊曉梅等［24］選擇 Dawson 綠區(qū)穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)心端 2～4 cm作為隧道式PICC置管出口位置。

常規(guī)PICC置管不建議在Dawson黃區(qū)進(jìn)行穿刺，因該部位靠近腋窩毛發(fā)多，不易于固定且容易受到汗液的污染。而隧道式PICC則可對(duì)于上臂Dawson綠區(qū)不適合穿刺者，在Dawson黃區(qū)進(jìn)行穿刺，通過(guò)建立皮下隧道，將導(dǎo)管出口位置建立在Dawson 綠區(qū)（黃穿綠出），Ostroff 等［21］也將該種情形列入RAVESTO。張霞［25］將“黃穿綠出”的方法運(yùn)用于上臂綠區(qū)貴要靜脈直徑＜4 mm 或綠區(qū)貴要靜脈穿刺失敗的患者，研究結(jié)果顯示其置管成功率達(dá)98.2%，與常規(guī)PICC置管相比其導(dǎo)管移位率更低。

2、IJV、SCV導(dǎo)管出口位置

對(duì)于在IJV 和SCV 行隧道式PICC 置管的患者，通常將導(dǎo)管的出口位置置于同側(cè)前胸壁。因頸部的活動(dòng)度大容易導(dǎo)致導(dǎo)管位移，而鎖骨周?chē)Y(jié)構(gòu)凹凸不平，影響敷料的粘附性能，不利于無(wú)菌區(qū)的維護(hù)及導(dǎo)管固定［16］，而前胸壁更為平坦，為敷料的粘附及管理提供穩(wěn)定的表面；對(duì)于氣管切開(kāi)的患者頸部和前胸壁兩者都不是導(dǎo)管出口的最佳位置，因氣道分泌物可能會(huì)污染到導(dǎo)管出口位置，增加細(xì)菌污染導(dǎo)管出口的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于此類(lèi)患者可通過(guò)建立長(zhǎng)隧道將導(dǎo)管出口置于上臂［21］；對(duì)于認(rèn)知障礙的患者，往往存在拔管的高風(fēng)險(xiǎn)，頸部、前胸部、上臂患者都可輕易觸及，顯然并非導(dǎo)管出口的最佳位置。Ostroff和Pittiruti［26］在一項(xiàng)研究對(duì)屢次非計(jì)劃拔出靜脈通路的老年識(shí)障礙患者進(jìn)行右側(cè)IJV 行隧道PICC 置管，通過(guò)皮下隧道將出口安置于肩胛下區(qū)，置管后患者耐受良好，未發(fā)生非計(jì)劃拔管及其他并發(fā)癥。因此對(duì)于存在意識(shí)障礙的患者，可通過(guò)建立長(zhǎng)隧道將導(dǎo)管出口位置置于背部。

3、FV導(dǎo)管出口位置

在FV 進(jìn)行PICC 置管，常規(guī)導(dǎo)管出口位置為腹股溝，但由于腹股溝位置靠近會(huì)陰部毛發(fā)較多，對(duì)活動(dòng)影響較大且容易遭受尿液及大便的污染，有研究表示可通過(guò)隧道將導(dǎo)管出口置于大腿中部可減少被排泄物污染的情況［27］。但對(duì)于臥床的患者，該位置仍存在被排泄物污染的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于可下床行走的患者，若導(dǎo)管出口位置置于大腿中部，患者在行走的過(guò)程中可能因?yàn)槟Σ炼黾庸艿烂摮龅娘L(fēng)險(xiǎn)，因此該類(lèi)患者可通過(guò)將皮下隧道導(dǎo)管出口置于腹部或者大腿的遠(yuǎn)端［21］，從而避免上述問(wèn)題。

隧道式PICC的并發(fā)癥及置管效果

1、并發(fā)癥

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，隧道式PICC 置管后并發(fā)癥較常規(guī)PICC 置管少，2016 年美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（Infusion Nurses Society，INS）匯編的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》［28］認(rèn)為在間歇或長(zhǎng)期靜脈治療的患者可以選擇帶抗菌袖的管道裝置或行隧道式的置管方式。隧道式PICC 在減少PICC 置管后導(dǎo)管相關(guān)血流感染、靜脈血栓的形成以及導(dǎo)管位移方面都有著積極作用。

1.1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（central line-associated bloodstream infections，CLABSI） CLABSI 是 PICC 置管的常見(jiàn)并發(fā)癥。隧道式PICC 置管過(guò)程建立皮下隧道，可使血管穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管出口錯(cuò)開(kāi)，管體不易在穿刺點(diǎn)內(nèi)外滑動(dòng)有效阻止了細(xì)菌從皮膚移行至深靜脈減少CLABSI的發(fā)生，國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究也不斷證實(shí)了這一點(diǎn)。Kim 等［29］的一項(xiàng)多中心回顧性研究結(jié)果顯示，與常規(guī)PICC 相比，隧道式PICC 能顯著減少CLABSI 的發(fā)生。陳連帶等［30］的研究結(jié)果也與之一致；Sze 等［31］學(xué)者的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)隧道式 PICC 在減少CLABSI方面有著與帶有抗菌袖的PICC導(dǎo)管相同的效果。

1.2、靜脈血栓（venous thrombosis，VT） VT 是 PICC 置管后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，因PICC 導(dǎo)管占據(jù)了手臂外周靜脈的部分橫截面直徑，易導(dǎo)致靜脈淤滯，在外周插入的中心導(dǎo)管尖端經(jīng)常移位并損傷內(nèi)皮，同時(shí)化療輸注也具有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［32］。研究表示導(dǎo)管/靜脈比率小于45%是減少靜脈栓塞有效的方式［33］。隧道式PICC 可在較粗大血管進(jìn)行置管（Dawson 黃區(qū)血管、IJV、SCV、FV、AV 等），導(dǎo)管/靜脈比率小，管道對(duì)血管橫截面的影響降低，進(jìn)而減少靜脈血栓的形成。Sriskandarajah等［34］在一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，使用隧道式PICC置管時(shí)靜脈血栓的發(fā)生率低于常規(guī)PICC置管。Xiao等［35］學(xué)者用隨機(jī)對(duì)照研究再次證實(shí)了這一點(diǎn)，研究結(jié)果顯示隧道式PICC置管患者靜脈血栓發(fā)生率（3.1%）低于常規(guī)PICC置管組（15.4%）。除此之外，國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究也證明了隧道式PICC能有效地減少血栓性靜脈炎的發(fā)生［36-38］。

1.3、導(dǎo)管移位 導(dǎo)管移位可能會(huì)造成導(dǎo)管的脫出，導(dǎo)管尖端經(jīng)常移位會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈血栓的形成。隧道式PICC 的隧道段在導(dǎo)管出口與穿刺點(diǎn)之間的皮下穿行，隧道段周?chē)は陆M織對(duì)導(dǎo)管具有一定包裹及固定作用，使得尖端位置不易移位和脫出。張霞［25］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)常規(guī)置管組的導(dǎo)管脫出率是隧道組的1.7 倍。Dai等［39］的研究結(jié)果也指出，隧道式PICC 置管移位率（1.1%）要低于常規(guī)PICC 置管（9.2%）。王艾君等［40］通過(guò)Cox 回歸分析證明隧道式PICC置管是導(dǎo)管位移的保護(hù)因素。

2、置管效果

2.1、導(dǎo)管留置時(shí)間 隧道式PICC 能減少CLABSI、靜脈血栓、導(dǎo)管位移等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)其在導(dǎo)管出口的選擇上也更具靈活性，患者帶管的舒適性得到提高［35］，因此可獲得更長(zhǎng)的留置時(shí)間［16］。孟慶波等［37］的一項(xiàng)對(duì)照研究中，運(yùn)用生存曲線(xiàn)對(duì)導(dǎo)管留置時(shí)間進(jìn)行分析，結(jié)果顯示行隧道式PICC 置管的患者其導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于行常規(guī)方式留置PICC的患者。

2.2、PICC 一次穿刺成功率 由于隧道式PICC 可選擇在粗大的血管進(jìn)行穿刺（如IJV、頸外靜脈、SCV、FV、AV、頭靜脈等），能有效提高PICC一次性穿刺成功率。王艷和張亞楠［41］的對(duì)照研究結(jié)果顯示，隧道式PICC一次穿刺成功率高于常規(guī)置管組（P＜0.05）。除此之外，李承文等［8］、王國(guó)興等［36］的臨床對(duì)照研究結(jié)果也與之一致。

總結(jié)及展望

隧道式PICC 將PICC 置管的穿刺部位拓展到Dawson 綠區(qū)外，使得PICC 的適用人群更為廣泛。上述國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，隧道式PICC 在置管成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率、導(dǎo)管移位率及血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及置管舒適性都有著比常規(guī)PICC 置管更出色的表現(xiàn)，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

盡管較多研究都證實(shí)了隧道式PICC 的優(yōu)勢(shì)，但隧道式PICC置管較常規(guī)PICC置管的過(guò)程更為復(fù)雜，在技術(shù)上對(duì)操作者提出更高的要求，在未來(lái)建立一套規(guī)范化的置管流程存在著現(xiàn)實(shí)意義；行隧道PICC 置管時(shí)，侵入性操作除了穿刺血管外，還包括建立皮下隧道和創(chuàng)造導(dǎo)管出口，對(duì)于建立皮下隧道的過(guò)程是否會(huì)損傷皮下組織及周?chē)窠?jīng)方面值得我們繼續(xù)探討；目前仍缺乏隧道PICC 應(yīng)用效果方面的循證研究，因此未來(lái)開(kāi)展隧道式PICC 臨床效果的循證研究，能更客觀的評(píng)價(jià)隧道式PICC的臨床效果。