基于檢驗(yàn)危急值的風(fēng)險(xiǎn)管理對腎內(nèi)科護(hù)理安全的干預(yù)觀察

陸茜 錢力之

無錫市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，無錫 214000

隨著腎臟疾病發(fā)病率升高，腎內(nèi)科就診患者日益增多，隨之而來的腎內(nèi)科護(hù)理安全問題日益嚴(yán)重［1-2］。同時(shí)，腎內(nèi)科患者合并糖尿病、高血壓等多種基礎(chǔ)疾病，病情復(fù)雜、存在多種危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，這些問題都會(huì)對患者的救治安全性形成困擾［3-4］。檢驗(yàn)危急值（critical values）是患者處于生命危險(xiǎn)狀態(tài)邊緣時(shí)出現(xiàn)的異常檢驗(yàn)結(jié)果，提示需要迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療以挽救患者生命［5］。我國近年來逐步推廣了危急值管理制度，將危急值作為多個(gè)科室互相聯(lián)動(dòng)體制的重要樞紐工具［6］。無錫市第二人民醫(yī)院將檢驗(yàn)危急值與腎內(nèi)科護(hù)理安全管理相結(jié)合，形成更具針對性的基于檢驗(yàn)危急值的風(fēng)險(xiǎn)管理方案，為明確其對腎內(nèi)科護(hù)理安全管理價(jià)值進(jìn)行本項(xiàng)研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

采用便利抽樣法隨機(jī)抽取無錫市第二人民醫(yī)院2017 年 1 月至 2020 年 12 月就診的腎內(nèi)科患者 200 例，于2019 年6 月開始進(jìn)行基于檢驗(yàn)危急值的風(fēng)險(xiǎn)管理。本研究經(jīng)無錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。納入患者對本研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：急性或慢性腎臟病患者；年齡20～75 歲；病史資料詳細(xì)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)腫瘤、免疫功能缺陷等需要特別監(jiān)護(hù)患者；研究期間非正常出院（中途轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科）患者。將2017 年1 月至2019 年6 月入選病例作為實(shí)施前組，共納入102 例，男57 例，女45 例，年齡26～74（52.53±5.61）歲，急性腎臟病34 例、慢性腎臟病68 例（腎病綜合征26 例、腎小球腎炎 25 例、腎衰竭 17 例）；將 2019 年 7 月至 2020 年 12 月納入病例為實(shí)施后組，共納入98 例，男53 例，女45 例，年齡27～74（52.39±5.79）歲，急性腎臟病32例、慢性腎臟病66例（腎病綜合征25 例、腎小球腎炎25 例、腎衰竭16 例）；兩組患者的性別分布、年齡、疾病類別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），可比性強(qiáng)。

2、護(hù)理管理方法

2.1、腎內(nèi)科常規(guī)護(hù)理管理 2017 年 1 月至 2019 年 6 月期間，主要采取腎內(nèi)科常規(guī)護(hù)理管理，當(dāng)發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)危急值時(shí)，技師發(fā)布檢驗(yàn)報(bào)告單，報(bào)送腎內(nèi)科醫(yī)生，腎內(nèi)科醫(yī)生下醫(yī)囑，指導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

2.2、基于檢驗(yàn)危急值的風(fēng)險(xiǎn)管理 于2019 年7 月開始實(shí)行。（1）成立檢驗(yàn)危急值護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)。由3 名主管護(hù)師、1 名檢驗(yàn)科護(hù)師、1 名腎內(nèi)科醫(yī)師、1 名檢驗(yàn)科技師共同組建管理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員以頭腦風(fēng)暴法明確腎內(nèi)科相關(guān)的檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目，在保障護(hù)理管理高效安全的前提下，制定發(fā)現(xiàn)危急值后的處理與操作流程。（2）建立腎內(nèi)科檢驗(yàn)危急值規(guī)范化培訓(xùn)。對腎內(nèi)科專業(yè)護(hù)師進(jìn)行專項(xiàng)檢驗(yàn)危險(xiǎn)值培訓(xùn)，應(yīng)用周末考核、有獎(jiǎng)問答等形式提高考核培訓(xùn)質(zhì)量。掌握危急值的臨床意義，強(qiáng)化檢驗(yàn)危急值報(bào)送、管理，具體見表1。對腎內(nèi)科檢驗(yàn)危急值相關(guān)的常見急癥處理流程進(jìn)行再培訓(xùn)，為保障檢驗(yàn)危急值的準(zhǔn)確性，對不同檢驗(yàn)指標(biāo)采血前注意事項(xiàng)（如進(jìn)食、用藥可能會(huì)影響血糖檢驗(yàn)值的準(zhǔn)確性）進(jìn)行再培訓(xùn)。同時(shí)，對護(hù)理人員的真空管采血、血糖監(jiān)測、低血糖、高鈣血癥等疾病實(shí)施臨床護(hù)理路徑，血液透析患者嚴(yán)格執(zhí)行非內(nèi)瘺側(cè)肢體采血、輸液方案，高血鉀透析患者行血液透析治療，護(hù)理人員必須熟練掌握檢驗(yàn)危急值標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)考核后上崗，以確保培訓(xùn)后護(hù)理人員對危急值應(yīng)用與處理的制度標(biāo)準(zhǔn)掌握準(zhǔn)確。（3）構(gòu)建腎內(nèi)科優(yōu)化檢驗(yàn)危急值處理流程，檢驗(yàn)科技師發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)危急值患者，報(bào)送腎內(nèi)科醫(yī)生的同時(shí)，告知相關(guān)護(hù)理人員，護(hù)理人員接收患者危急值情況，依據(jù)危急值特點(diǎn)做好搶救準(zhǔn)備，并對處理時(shí)間、處理方法、處理效果加以跟蹤，上報(bào)院內(nèi)護(hù)理部記錄。（4）建立危急值安全管理制度，將護(hù)理人員工作效果與績效考核評比掛鉤，制定檢驗(yàn)危急值登記薄對每日危急值患者進(jìn)行記錄，并于晨會(huì)時(shí)統(tǒng)一交接處理方案。每月中旬由危急值管理團(tuán)隊(duì)成員對登記簿內(nèi)錯(cuò)誤等情況進(jìn)行檢查。并對檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送環(huán)節(jié)程序準(zhǔn)確性進(jìn)行檢查，要求護(hù)理人員在10 min內(nèi)對出現(xiàn)危急值患者進(jìn)行適當(dāng)處理或搶救，處理完成后第一時(shí)間向護(hù)士長匯報(bào)。

表1 腎內(nèi)科檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目及處理方案

3、觀察指標(biāo)

3.1、檢驗(yàn)危急值安全管理效果 采集兩組患者的10 min內(nèi)未處理、標(biāo)本采集不合格、病情追蹤不及時(shí)、患者或家屬有效投訴事件的發(fā)生情況［7-9］。并計(jì)算相應(yīng)發(fā)生率（發(fā)生例數(shù)/樣本量×100%）加以比較。

3.2、兩組患者救治成效比較 采集兩組患者出現(xiàn)危急值的次數(shù)，計(jì)算兩組患者處理成功率、成功救治時(shí)間、下達(dá)診療任務(wù)時(shí)間、上報(bào)危急值事件完成時(shí)間。成功救治時(shí)間為患者發(fā)生危急值事件至生命體征穩(wěn)定且主要危急值達(dá)標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)間［10］。下達(dá)診療任務(wù)時(shí)間為患者發(fā)生危急值事件至主治醫(yī)生對護(hù)理人員下達(dá)處置指令時(shí)間。上報(bào)危急值事件完成時(shí)間為患者發(fā)生危急值事件至護(hù)理人員完成上報(bào)流程時(shí)間［11］。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，校正水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、檢驗(yàn)危急值安全管理效果

實(shí)施后組患者10 min內(nèi)未處理、標(biāo)本采集不合格、病情追蹤不及時(shí)、有效投訴事件的發(fā)生率均顯著低于實(shí)施前組（均P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組腎內(nèi)科疾病患者檢驗(yàn)危急值安全管理效果比較[例（%）]

2、兩組患者救治成效比較

實(shí)施后組患者處理成功率高于實(shí)施前組（P＜0.05）；實(shí)施后組的成功救治時(shí)間、上報(bào)危急值事件完成時(shí)間均顯著低于實(shí)施前組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），具體見表3。

表3 兩組腎內(nèi)科疾病患者實(shí)施檢驗(yàn)危急值安全管理前后救治成效比較

討 論

腎內(nèi)科患者的檢驗(yàn)主要集中在血糖、電解質(zhì)、腎功能指標(biāo)等［12-14］。腎功能異?；颊呖赡馨榘l(fā)心臟功能不全、心臟驟停等危重癥情況［15-16］。檢驗(yàn)危急值管理是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，但國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院仍未建立全面的危急值報(bào)送系統(tǒng)，使得檢驗(yàn)危急值的報(bào)送流程仍延續(xù)既往的單一報(bào)送方式［17］。雖然，檢驗(yàn)危急值在《臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015 年版）》［18］實(shí)施后能夠第一時(shí)間報(bào)送給患者主管醫(yī)師，但在腎內(nèi)科的臨床工作中仍存在危急值患者報(bào)送不及時(shí)、處理不及時(shí)事件發(fā)生的情況［19-20］。

腎內(nèi)科檢驗(yàn)危急值納入了專科涉及危急、重癥的檢驗(yàn)項(xiàng)目，建立標(biāo)準(zhǔn)流程指導(dǎo)臨床護(hù)理干預(yù)［21］。護(hù)理人員可以通過檢驗(yàn)危急值進(jìn)行快速聯(lián)動(dòng)反應(yīng)［22-23］。研究證實(shí)，護(hù)理人員對危急值的認(rèn)知程度直接影響患者診療結(jié)局［5，24］。同時(shí)，本研究對既往的報(bào)送流程加以改進(jìn)，將護(hù)理人員引入檢驗(yàn)危急值報(bào)送框架，并對護(hù)理人員采集標(biāo)本方式進(jìn)行再培訓(xùn)，降低不合格標(biāo)本采集風(fēng)險(xiǎn)［25-26］。本研究結(jié)果證實(shí)，實(shí)施基于檢驗(yàn)危急值的風(fēng)險(xiǎn)管理患者10 min 內(nèi)未處理、標(biāo)本采集不合格、病情追蹤不及時(shí)、有效投訴事件的發(fā)生率均更低，較既往危急值一對一報(bào)送管理方式的安全有所升高。

同時(shí)，實(shí)施基于檢驗(yàn)危急值的風(fēng)險(xiǎn)管理后的患者處理成功率更高，這一結(jié)果與檢驗(yàn)成功率及護(hù)理管理流程優(yōu)化有關(guān)［27］。而且基于檢驗(yàn)危急值的風(fēng)險(xiǎn)管理后患者的成功救治時(shí)間、上報(bào)危急值事件完成時(shí)間均顯著低于實(shí)施前組（均P＜0.001）。實(shí)踐證明，實(shí)施檢驗(yàn)危急值風(fēng)險(xiǎn)管理能夠有效下調(diào)成功救治時(shí)間、危急值事件報(bào)送時(shí)間更短，這一結(jié)果的形成與護(hù)理人員對患者的病情處理準(zhǔn)備時(shí)間提前有關(guān)，縮短了醫(yī)囑執(zhí)行下達(dá)后準(zhǔn)備時(shí)間，繼而增加成功救治機(jī)會(huì)，救治開始時(shí)間提前，救治成功時(shí)間縮短［28-30］。該風(fēng)險(xiǎn)管理方式更注重安全管理制定，將危急值事件報(bào)送及時(shí)性作為考核內(nèi)容，以考核形式樹立護(hù)理人員的報(bào)送意識(shí)，危急值事件報(bào)送時(shí)間得以進(jìn)一步縮短。

綜上所述，基于檢驗(yàn)危急值的風(fēng)險(xiǎn)管理是對腎內(nèi)科護(hù)理人員的檢驗(yàn)危急值加以培訓(xùn)的管理方式，可提升護(hù)理人員的危急值處理時(shí)效性、提升標(biāo)本采集合格率、病情追蹤更為及時(shí)，減少護(hù)理投訴事件，且能夠下調(diào)救治時(shí)間，優(yōu)化危急值事件處理流程，有利于救治成功率的提升。