公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系構(gòu)建研究

文/黃祝珍（廣州市越秀區(qū)骨傷康復(fù)醫(yī)院）

近年來，我國一系列改革制度的出臺，對公立醫(yī)院的管理有了新的要求，公立醫(yī)院應(yīng)用全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)發(fā)展與改革的要求。全面預(yù)算管理作為醫(yī)院管理中的重要工具，公立醫(yī)院需要借助全面預(yù)算管理機(jī)制，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理模式下的問題，實(shí)現(xiàn)對資源的合理配置，以提高醫(yī)院內(nèi)部管理的效果。公立醫(yī)院需要在預(yù)算管理各環(huán)節(jié)全面提高自身管理水平，從而改進(jìn)醫(yī)院資金的利用水平。

一、相關(guān)概念

公立醫(yī)院的預(yù)算是對醫(yī)院的各項(xiàng)資源進(jìn)行規(guī)劃與配置的方法，能夠幫助公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)預(yù)期的管理規(guī)劃，對醫(yī)院的收支規(guī)模、收支結(jié)構(gòu)、資金來源等方面進(jìn)行統(tǒng)籌與安排。全面預(yù)算管理涵蓋公立醫(yī)院的醫(yī)療管理、科研管理等方面的活動，要求醫(yī)院全體成員參與其中，實(shí)現(xiàn)對預(yù)算的全過程管理。公立醫(yī)院需要兼顧社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙重目標(biāo)，醫(yī)院在經(jīng)營過程中要在保障自身的公益性目標(biāo)基礎(chǔ)上獲得利潤，因此在設(shè)置預(yù)算過程中，也應(yīng)該強(qiáng)調(diào)相應(yīng)的非財(cái)務(wù)指標(biāo)。同時(shí)，公立醫(yī)院在改進(jìn)預(yù)算管理體系的過程中，要注重預(yù)算的可操作性，確保預(yù)算管理工作得到有效執(zhí)行。只有預(yù)算具有可操作，才能讓預(yù)算指標(biāo)有序執(zhí)行。因此在全面預(yù)算管理中，需要對預(yù)算的可操作性進(jìn)行分析，并結(jié)合物質(zhì)激勵(lì)和精神激勵(lì)的方式對員工進(jìn)行激勵(lì)，以改進(jìn)員工工作態(tài)度，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)。公立醫(yī)院在開展預(yù)算考評過程中，要以定量考評和定性考評相結(jié)合的方式分析預(yù)算完成的效果，體現(xiàn)醫(yī)院的實(shí)際管理情況，并結(jié)合預(yù)算的考評對醫(yī)院的工作進(jìn)行進(jìn)一步改進(jìn)，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)長期的發(fā)展規(guī)劃，增強(qiáng)醫(yī)院的競爭優(yōu)勢。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的問題

第一，制度和組織不完善。當(dāng)前很多公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度不完善，沒有針對制度明確管控規(guī)則，預(yù)算制度較為模糊，醫(yī)院的各層級人員在執(zhí)行預(yù)算的過程中不了解自身的職責(zé)范圍和工作依據(jù)，預(yù)算管理工作僅由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)。

第二，預(yù)算編制不合理。公立醫(yī)院在預(yù)算編制時(shí)，需要結(jié)合不同的收支項(xiàng)目制定恰當(dāng)?shù)念A(yù)算編制方法。但是很多公立醫(yī)院在編制預(yù)算的過程中過于依賴增量預(yù)算。

第三，預(yù)算執(zhí)行與分析不合理。在預(yù)算執(zhí)行的過程中，很多公立醫(yī)院沒有針對預(yù)算執(zhí)行中的偏差及時(shí)調(diào)整工作規(guī)劃，也沒有針對預(yù)算執(zhí)行的效果進(jìn)行分析，不利于預(yù)算工作的動態(tài)改進(jìn)。

第四，預(yù)算考核指標(biāo)過于片面。很多公立醫(yī)院的預(yù)算考核過于注重產(chǎn)出指標(biāo)的考核，忽視投入和過程指標(biāo)的考核。由于公立醫(yī)院的預(yù)算考核指標(biāo)較為片面，不利于提高考核工作的合理性，容易導(dǎo)致預(yù)算考核的要求無法落實(shí)。

第五，預(yù)算的信息系統(tǒng)建設(shè)不力。預(yù)算的信息系統(tǒng)能夠?yàn)楣⑨t(yī)院預(yù)算執(zhí)行全過程實(shí)行信息化管理，但是當(dāng)前大部分公立醫(yī)院還未實(shí)現(xiàn)預(yù)算的信息化建設(shè)。

三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系構(gòu)建

（一）完善預(yù)算管理制度與組織

第一，完善全面預(yù)算管理制度體系。全面預(yù)算管理是系統(tǒng)性的工程，涉及公立醫(yī)院管理的方方面面，對醫(yī)院的管理要求較高，要求各環(huán)節(jié)之間相互銜接，確保預(yù)算有章可循，因此公立醫(yī)院需要建立完善的預(yù)算管理制度體系。首先，明確全面預(yù)算管理的基本制度。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的基本制度需要以公立醫(yī)院的預(yù)算管理辦法為基礎(chǔ)，對公立醫(yī)院的管理原則、人員工作范圍等方面進(jìn)行控制，預(yù)算基本制度需要明確預(yù)算管理具體的工作要求，落實(shí)全面預(yù)算管理的任務(wù)、程序、方法[1]。其次，改進(jìn)預(yù)算的實(shí)施細(xì)則。公立醫(yī)院需要建立預(yù)算實(shí)施細(xì)則，針對預(yù)算各環(huán)節(jié)的工作進(jìn)行細(xì)致管理。

第二，改進(jìn)公立醫(yī)院的預(yù)算管理組織架構(gòu)。公立醫(yī)院預(yù)算管理的組織架構(gòu)是公立醫(yī)院預(yù)算管理工作開展的保障，通過明確預(yù)算管理的組織架構(gòu)，能夠確保各崗位的工作流程趨于合理，保障各部門發(fā)揮應(yīng)有的作用。首先，明確公立醫(yī)院預(yù)算管理辦公室的管理職責(zé)。預(yù)算管理辦公室包括常務(wù)管理機(jī)構(gòu)和分析考核機(jī)構(gòu)。常務(wù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)開展預(yù)算的草案匯總、執(zhí)行控制等工作，在預(yù)算執(zhí)行過程中審核各項(xiàng)資金是否按照預(yù)算的要求支出。預(yù)算的分析考核機(jī)構(gòu)由財(cái)務(wù)部門、人力資源部門組成，對預(yù)算執(zhí)行效果開展分析與考核。其次，明確預(yù)算的歸口管理機(jī)制。公立醫(yī)院在預(yù)算管理中需要對人員進(jìn)行合理分工，明確各部門人員的具體工作要求，結(jié)合公立醫(yī)院的預(yù)算項(xiàng)目和預(yù)算管理特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)對費(fèi)用支出的有效管控，以降低預(yù)算管理工作中的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)預(yù)期的管理規(guī)劃。

（二）優(yōu)化預(yù)算編制

預(yù)算編制是預(yù)算管理工作的起點(diǎn)，預(yù)算編制的效果直接決定了后續(xù)的預(yù)算是否能夠按照預(yù)期的規(guī)劃實(shí)施。公立醫(yī)院在預(yù)算編制時(shí)，要對不同的預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行分析。預(yù)算編制的方法包括增量預(yù)算、零基預(yù)算等方法，不同方法都有其特有的優(yōu)缺點(diǎn)。公立醫(yī)院要充分利用零基預(yù)算的方法，零基預(yù)算的方法能夠避免資金浪費(fèi)的問題，提高資金使用的效率，在每個(gè)預(yù)算年度重新開始編制預(yù)算，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際需求確定必要的支出，并結(jié)合實(shí)際控制成本。公立醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)對支出的有效控制，需要結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，形成以零基預(yù)算編制為主，其他方法為輔的預(yù)算編制機(jī)制，結(jié)合不同類型項(xiàng)目特點(diǎn)選擇恰當(dāng)?shù)念A(yù)算編制方法。

第一，改進(jìn)預(yù)算編制機(jī)制。公立醫(yī)院在預(yù)算編制時(shí)，需要分析醫(yī)院的住院收入、床位收入、業(yè)務(wù)量等方面的因素，結(jié)合公立醫(yī)院的實(shí)際采用恰當(dāng)?shù)姆椒ㄩ_展預(yù)算編制。通常而言，公立醫(yī)院需要以各科室為單位對各科室的預(yù)算進(jìn)行管理，對各科室的檢查收入、藥品收入、床位收入等進(jìn)行編制。公立醫(yī)院的預(yù)算編制需要嚴(yán)格執(zhí)行上下結(jié)合的編制方式，多次分析預(yù)算數(shù)據(jù)，使預(yù)算更具科學(xué)性。公立醫(yī)院在開展預(yù)算編制的過程中，需要規(guī)范預(yù)算管理機(jī)制，確保預(yù)算編制具有合理性，并提高預(yù)算管理水平。通過科學(xué)預(yù)測本年度預(yù)算，確保結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際對各類資金支出進(jìn)行合理安排，將所有收支都納入預(yù)算編制之中，實(shí)現(xiàn)全口徑的預(yù)算。公立醫(yī)院要加大對資金統(tǒng)籌的力度，盤活單位內(nèi)部的各類資金，避免資金閑置或浪費(fèi)的問題，按照量力而行的原則合理安排各項(xiàng)支出。

第二，強(qiáng)化支出預(yù)算的編制。公立醫(yī)院需要分析支出預(yù)算是否和醫(yī)務(wù)量之間存在一定的關(guān)系，針對不同的支出采用恰當(dāng)?shù)念A(yù)算編制方式。首先，對于支出相對固定的固定類預(yù)算，采用增量預(yù)算的方法編制。固定類支出是指不隨著醫(yī)院的業(yè)務(wù)量發(fā)生改變的人員經(jīng)費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷、固定資產(chǎn)折舊、物業(yè)費(fèi)等支出，在分析成本動因的基礎(chǔ)上，以增量預(yù)算的方法編制預(yù)算。其次，對于變動類預(yù)算，采用彈性預(yù)算的方法編制。公立醫(yī)院的材料費(fèi)、藥品費(fèi)、績效工資等方面支出和業(yè)務(wù)量的大小直接相關(guān)，采用彈性預(yù)算的方法結(jié)合業(yè)務(wù)量編制。再次，對于酌量支出，采用零基預(yù)算的方法編制。酌量支出指的是對醫(yī)院的長期發(fā)展有一定影響，但是對當(dāng)前的業(yè)務(wù)運(yùn)作未產(chǎn)生直接影響的支出，需要分析醫(yī)院的實(shí)際情況，考慮相關(guān)支出是否有必要。酌量支出包括兩類，第一類是和醫(yī)院計(jì)劃目標(biāo)相關(guān)的支出，例如醫(yī)院的大型醫(yī)療設(shè)備購置、基礎(chǔ)建設(shè)、人員進(jìn)修費(fèi)用等支出；第二類支出是衍生費(fèi)用，例如醫(yī)療設(shè)備的維修費(fèi)用等支出。在開展酌量預(yù)算編制時(shí)，需要采用零基預(yù)算方法進(jìn)行編制。

（三）強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行與分析

第一，落實(shí)公立醫(yī)院預(yù)算管理的目標(biāo)責(zé)任制。目標(biāo)責(zé)任制要求對公立醫(yī)院各部門以及各崗位工作目標(biāo)進(jìn)行梳理，讓各層級人員結(jié)合自身的工作目標(biāo)明確預(yù)算工作的要求。各部門在編制預(yù)算時(shí)，需要形成清晰的工作計(jì)劃與工作方案，對各層級人員建立預(yù)算管理標(biāo)準(zhǔn)，讓預(yù)算管理的責(zé)任落實(shí)到具體的個(gè)人，通過細(xì)化預(yù)算管理工作的要求，讓各層級人員對自身的工作負(fù)責(zé)，并形成對預(yù)算工作的有效監(jiān)督與管控，防范在預(yù)算管理的過程中產(chǎn)生資金超支等一系列問題，以保證預(yù)算目標(biāo)順利達(dá)成[2]。在預(yù)算執(zhí)行過程中，各部門要在自身的權(quán)限內(nèi)開展資金支出。預(yù)算管理必須具有嚴(yán)肅性，避免預(yù)算執(zhí)行和編制兩張皮的問題，并且要針對預(yù)算執(zhí)行情況由各責(zé)任主體主動落實(shí)自我分析，確保單位預(yù)算執(zhí)行機(jī)制更加嚴(yán)謹(jǐn)。

第二，強(qiáng)化預(yù)算監(jiān)督機(jī)制。公立醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行過程中需要強(qiáng)調(diào)剛性管理的原則，防范預(yù)算偏差擴(kuò)大產(chǎn)生的問題，為了實(shí)現(xiàn)對預(yù)算的有效監(jiān)督，需要建立事前、事中、事后全過程監(jiān)督機(jī)制。在事前監(jiān)督方面，在各項(xiàng)支出業(yè)務(wù)發(fā)生之前，通過制定相應(yīng)的支付審批程序，對支出工作進(jìn)行控制，采取合理的措施避免偏差。公立醫(yī)院在支出審批時(shí)，需要保障各項(xiàng)審批工作具有合理性，保障資金支出符合規(guī)定，做到無預(yù)算不支出，確保各項(xiàng)支出都在預(yù)算規(guī)定的范圍內(nèi)，降低資金浪費(fèi)的可能性[3]。在預(yù)算的事中管理方面，要求加強(qiáng)各部門之間的溝通，在預(yù)算執(zhí)行的過程中開展分析，結(jié)合預(yù)算工作執(zhí)行的效果總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以修正預(yù)算管理體系，保障預(yù)算工作的要求得到有效執(zhí)行。在事后管理方面，要求公立醫(yī)院定期對預(yù)算執(zhí)行的效果進(jìn)行總結(jié)與分析，判斷資金使用的效率，發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行的問題。

第三，改進(jìn)公立醫(yī)院的預(yù)算分析機(jī)制。首先，公立醫(yī)院需要完善預(yù)算分析流程。公立醫(yī)院通過預(yù)算分析能夠幫助公立醫(yī)院掌握預(yù)算的管理要求，并針對預(yù)算工作進(jìn)行不斷修正，結(jié)合預(yù)算工作開展情況動態(tài)優(yōu)化預(yù)算管理機(jī)制，為單位預(yù)算工作的開展提供支持。公立醫(yī)院的預(yù)算分析需要結(jié)合不同的分析對象，開展院級、科室級、項(xiàng)目級的分析。公立醫(yī)院在每季度，各科室需要對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行自評，各部門負(fù)責(zé)人在自評之后需要將預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)提交預(yù)算管理辦公室，由預(yù)算管理辦公室根據(jù)各部門預(yù)算工作的開展情況進(jìn)行評價(jià)，并編制預(yù)算分析報(bào)告提交醫(yī)院的管理層，醫(yī)院的管理層根據(jù)各層級人員的工作效果和各科室預(yù)算任務(wù)達(dá)成情況明確各科室未來的管理要求，以推動各科室在預(yù)算管理中的主動性。各科室結(jié)合醫(yī)院管理層的要求優(yōu)化自身的工作機(jī)制，保障醫(yī)院有序完成預(yù)算要求。其次，優(yōu)化預(yù)算分析的內(nèi)容。

公立醫(yī)院的預(yù)算分析需要分析預(yù)算指標(biāo)達(dá)成情況以及預(yù)算資金支出情況、預(yù)算任務(wù)完成情況等，通過對預(yù)算執(zhí)行的全面分析，分析預(yù)算規(guī)劃的要求是否達(dá)成，判斷公立醫(yī)院的資金支出是否產(chǎn)生效果。在預(yù)算執(zhí)行時(shí)，需要判斷預(yù)算是否存在超支，采用多種分析方式分析預(yù)算達(dá)成效果，針對預(yù)算工作中所存在的問題改進(jìn)工作流程。

（四）改進(jìn)預(yù)算考核

第一，完善考核指標(biāo)。公立醫(yī)院在預(yù)算考核時(shí)，需要結(jié)合公立醫(yī)院預(yù)算管理工作的效果，通過多維度的分析機(jī)制對預(yù)算效果進(jìn)行有效評價(jià)。首先，在投入環(huán)節(jié)，需要分析公立醫(yī)院的項(xiàng)目立項(xiàng)合理性、編制科學(xué)性、上報(bào)及時(shí)性等方面，判斷預(yù)算在編制時(shí)是否得到了充分的論證，預(yù)算的管理目標(biāo)是否可量化、可實(shí)現(xiàn)，是否選擇了恰當(dāng)?shù)念A(yù)算編制方法，是否明確預(yù)算工作的具體要求。其次，在過程環(huán)節(jié)，需要分析預(yù)算分析及時(shí)性、預(yù)算分析規(guī)范性，判斷在預(yù)算執(zhí)行過程中是否針對所存在的問題改進(jìn)醫(yī)院的管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了對預(yù)算工作的有效監(jiān)督。再次，在產(chǎn)出環(huán)節(jié)，需要判斷公立醫(yī)院預(yù)算完成的質(zhì)量，從而分析醫(yī)院預(yù)期的管理目標(biāo)是否達(dá)成。最后，在效果環(huán)節(jié)，需要通過分析社會效益、經(jīng)濟(jì)效益等判斷資金是否產(chǎn)生了應(yīng)有的回報(bào)，并以此實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院的合理考核。例如A公立醫(yī)院在開展預(yù)算考核的過程中，在開展績效考核時(shí)針對不同評價(jià)維度設(shè)置具體的考核指標(biāo)，要求公立醫(yī)院在預(yù)算考核時(shí)，針對各指標(biāo)開展考核，以提高考核合理性，保障考核機(jī)制更加科學(xué)（見表1）。

表1 A公立醫(yī)院預(yù)算考核表

第二，設(shè)置合理的預(yù)算考核指標(biāo)權(quán)重。公立醫(yī)院在設(shè)置預(yù)算考核的過程中，可以通過德爾菲法等方法設(shè)置完善的考核標(biāo)準(zhǔn)，從而在不同的評價(jià)維度設(shè)置具體的考核指標(biāo)。同時(shí)醫(yī)院需要在各評價(jià)維度下的二級指標(biāo)設(shè)置細(xì)致的考核標(biāo)準(zhǔn)，通過設(shè)置恰當(dāng)?shù)目己酥笜?biāo)明確各層級人員的工作職責(zé)，對不同人員設(shè)置不同的考核指標(biāo)體系，促使預(yù)算考核結(jié)果和醫(yī)院人員薪酬相掛鉤，提高人員執(zhí)行預(yù)算管理工作的積極性。

（五）加強(qiáng)預(yù)算管理信息化建設(shè)

全面預(yù)算管理是對公立醫(yī)院的各環(huán)節(jié)進(jìn)行計(jì)劃、協(xié)調(diào)、控制等的管理工具，涉及醫(yī)院內(nèi)部的所有人員，對醫(yī)院的現(xiàn)代化管理要求較高，因此公立醫(yī)院需要加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。在建立信息系統(tǒng)的過程中，需要結(jié)合信息管理平臺對醫(yī)院的預(yù)算管理進(jìn)行全面管控，構(gòu)建完善的數(shù)據(jù)接口，借助先進(jìn)的信息管理模式對預(yù)算各環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，促使醫(yī)院的預(yù)算管理過程實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。首先，建立預(yù)算的編制模塊。預(yù)算編制模塊由公立醫(yī)院開展預(yù)算填報(bào)，在填報(bào)的過程中，各科室根據(jù)預(yù)算目標(biāo)和行動方案填報(bào)相應(yīng)的預(yù)算項(xiàng)目與金額，形成預(yù)算編制信息，并通過信息系統(tǒng)對預(yù)算信息進(jìn)行匯總，由醫(yī)院的預(yù)算管理辦公室審核之后提交醫(yī)院的管理層審批。其次，建立預(yù)算的控制模塊。預(yù)算控制需要對預(yù)算支出歸口部門支出明細(xì)開展預(yù)算管理，分析預(yù)算可用額度等方面的信息，對于超支的資金進(jìn)行預(yù)警。再次，建立預(yù)算的查詢模塊。預(yù)算查詢模塊能夠分析預(yù)算執(zhí)行的情況，讓各科室了解自身預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度、預(yù)算余額等方面的數(shù)據(jù)，讓各科室能夠結(jié)合預(yù)算執(zhí)行情況修正工作流程，促使醫(yī)院的管理機(jī)制更加科學(xué)。最后，建立預(yù)算的考核模塊。預(yù)算的考核模塊能夠?yàn)轭A(yù)算考核數(shù)據(jù)提供支持，對預(yù)算考核各維度設(shè)置相應(yīng)的考核數(shù)據(jù)源，提高考核工作效率。

四、結(jié)語

本文認(rèn)為，公立醫(yī)院需要借助全面預(yù)算管理機(jī)制改進(jìn)公立醫(yī)院的管理辦法，形成全環(huán)節(jié)的管理體系，為醫(yī)院的發(fā)展保駕護(hù)航。公立醫(yī)院在未來發(fā)展過程中，需要認(rèn)識到不同醫(yī)院所處的地理位置、經(jīng)濟(jì)環(huán)境等方面都有較大差異，因此公立醫(yī)院在應(yīng)用全面預(yù)算管理的過程中，除了本文所探討的相關(guān)內(nèi)容外，還需要結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際進(jìn)一步改進(jìn)預(yù)算管理水平，以保障公立醫(yī)院健康發(fā)展。