中醫(yī)辨證用藥綜合療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效

趙恩廣，張曉改，吳紅蓮

（內(nèi)蒙古烏海市海南區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 烏海 016000）

0 引言

膝骨關(guān)節(jié)炎為臨床常見骨科疾病，主要指膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限，早期表現(xiàn)特異性較低，隨著炎癥浸潤，嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能，易導(dǎo)致不可逆性關(guān)節(jié)畸形，降低患者生活質(zhì)量，影響患者正常生活[1]。衛(wèi)生組織發(fā)布數(shù)據(jù)顯示[2]，膝骨關(guān)節(jié)炎以老年患者為主，隨著我國醫(yī)療事業(yè)快速發(fā)展，人均壽命延長，老年人出現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎概率呈逐年上升趨勢。據(jù)不完全統(tǒng)計可知[3]，老年人患有膝骨關(guān)節(jié)炎概率約為18%，病情較為復(fù)雜，具有較高患病率及致殘率。傳統(tǒng)西醫(yī)針對膝骨關(guān)節(jié)炎多采用對癥治療，借助物理療法、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射、康復(fù)治療對策，有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等，避免關(guān)節(jié)畸形，提高患者膝關(guān)節(jié)功能；但于臨床應(yīng)用顯示，因不同藥物治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效差異，近期效果顯著，遠(yuǎn)期具有較高復(fù)發(fā)機制[4]。我國傳統(tǒng)中醫(yī)將膝骨關(guān)節(jié)炎納入到骨痹范疇內(nèi)，認(rèn)為疾病發(fā)生與年齡具有高度關(guān)聯(lián)，隨著年齡增大，骨鈣流失，機體正陽虧虛，腎陰不足，無法滋陰滑利關(guān)節(jié)，免疫機制降低，誘發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎，依據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎不同癥候開展針對性藥物，取得較好療效反饋，并采用中西醫(yī)結(jié)合方案，取得較好療效，為近年膝骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)首選方案[5]。本研究特針對中醫(yī)辨證用藥綜合療法與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用效果進行詳細(xì)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2021年11月中醫(yī)康復(fù)科收治的74例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進行試驗比對，采用隨機數(shù)字表法分組，參考組37例，男20例，女17例，年齡54-79歲，平均（63.47±1.18）歲；試驗組37例，男21例，女16例，年齡52-79歲，平均（63.52±1.16）歲；兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均滿足《骨關(guān)節(jié)炎臨床診療指南》中，針對膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷依據(jù)，患者入院后經(jīng)X線檢查，可見明顯骨贅，伴有明顯關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)肥大、肢體僵硬、活動疼痛加劇等特異性表現(xiàn)；（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均滿足《中醫(yī)辨證施治》中針對骨病疾病的診斷依據(jù)[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）篩選患者均為首診，于入組前未接受系統(tǒng)性治療、符合研究開展指征；（2）患者均簽署書面知情同意書，授權(quán)資料進行數(shù)據(jù)比對。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、急性創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、骨折患者；（2）合并肝腎功能障礙、或于入組前服用可能影響研究結(jié)果的藥物；（3）對本研究藥物過敏或不耐受；（4）合并精神障礙性疾病、嚴(yán)重認(rèn)知功能不全患者。

1.2 方法

兩組患者入院后經(jīng)給予對癥治療，予以患者物理療法及關(guān)節(jié)腔藥物注射。參考組患者采用行康復(fù)訓(xùn)練治療；（1）直腿抬高訓(xùn)練：指導(dǎo)患者訓(xùn)練體位呈仰臥位，將下肢擺放成屈膝屈髖狀，確保踝關(guān)節(jié)屈曲，叮囑患者盡量伸直膝關(guān)節(jié)，將腿抬高床面，抬高角度以患者機體耐受度為宜，保持抬高狀態(tài)，10s后緩慢放下，休息5-10s后重復(fù)進行直腿抬高訓(xùn)練，每次訓(xùn)練5min，每日訓(xùn)練3次；（2）肌肉訓(xùn)練：指導(dǎo)患者呈站立位，將患者雙腿呈一前一后站立，屈膝，調(diào)整患者重心位置，確保內(nèi)收肌群、股四頭肌充分放松，依據(jù)患者康復(fù)進展程度，逐漸增大屈膝角度，單次訓(xùn)練10min，每日訓(xùn)練3次；（3）股四頭肌等長訓(xùn)練：指導(dǎo)患者呈仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，引導(dǎo)患者吸氣，收緊股四頭肌，保持狀態(tài)5s，呼氣時同時放松肌肉，交替進行動作，單次運動5min，每次運動3次；（4）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：指導(dǎo)患者呈俯臥位，將患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸，采用彈性較好的寬帶子，一端套在腳踝，另一端置于患者肩部，叮囑患者自主使用健側(cè)手進行拉伸，開展功能鍛煉，要求訓(xùn)練期間膝關(guān)節(jié)放松，被動進行關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，牽拉角度以患者機體疼痛耐受度為宜，牽拉角度循序漸進，避免角度過大，單次訓(xùn)練5min，每日訓(xùn)練3次。

試驗組患者于參考組康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合使用中醫(yī)辨證用藥，依據(jù)患者中醫(yī)證候選取藥物；（1）風(fēng)濕熱痹型：患者關(guān)節(jié)疼痛不定，呈游走性，可累及多個關(guān)節(jié)以上，疼痛拒按，局部紅腫、灼熱感明顯，得涼痛減，可見明顯結(jié)節(jié)及紅斑樣改變，部分患者伴有惡寒、發(fā)熱、口渴、心煩易怒、舌質(zhì)紅、胎黃膩、脈浮數(shù)等，選取蠲痹湯進行針對性治療，基礎(chǔ)藥物組成包括黃芪25g、枸杞子20g、當(dāng)歸20g、羌活20g、赤芍15g、獨活15g、山茱萸15g、防風(fēng)15g、川芎10g、姜黃10g、炙甘草8g，上述藥物加水400ml煎煮成200ml，每日服用1劑，單次服用100ml；（2）風(fēng)寒濕痹：主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)屈曲不利，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，可累及多個關(guān)節(jié)，疼痛感如刀割，痛處固定并伴有明顯沉重感，得溫痛減，舌淡，胎白膩，選取陽和湯進行針對性治療，基礎(chǔ)藥物組成包括雞血藤20g、白芥子15g、熟地黃15g、木瓜12g、漢防己10g、桂肉桂10g、鹿角膠10g、黃麻10g、炮姜6g、甘草3g，上述藥物加水400ml煎煮成200ml，每日服用1劑，單次服用100ml；（3）痰郁痹阻型：肌肉關(guān)節(jié)伴有刺痛感、痹阻久出現(xiàn)肢體僵硬，麻木不仁，痛有定處，舌苔白、舌暗紫，脈弦數(shù)，采用雙合湯進行針對性治療，基礎(chǔ)藥物組成包括生地25g、白芍25g、當(dāng)歸25g、川芎25g、陳皮15g、白芥子15g、半夏15g、茯苓15g、元胡15g、桃仁10g、紅花10g、甘草10g，上述藥物加水400ml煎煮成200ml，每日服用1劑，單次服用100ml；（4）肝腎兩虛型：主要表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，腰膝酸軟，喜嘆氣，勞累后疼痛加重，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈沉細(xì)無力，選用六味地黃湯進行針對性治療，基礎(chǔ)藥物組成包括熟地黃20g、黃芪15g、雞血藤15g、白芍15g、山藥15g、無花果12g、茯苓12g、海風(fēng)藤12g、蟄蟹12g、山茱萸10g、當(dāng)歸10g、海螵峭10g、牛膝10g，上述藥物加水400ml煎煮成200ml，每日服用1劑，單次服用100ml。兩組患者持續(xù)治療4周，比對有效性。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

采用疼痛數(shù)字評分量表（numerical rating scale，NRS）對患者治療前后疼痛進行量化評分；采用膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)（index of severity for osteoarthritis，ISOA）對患者治療前后病情程度進行量化評分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正相關(guān)；依據(jù)患者癥狀轉(zhuǎn)歸情況評估療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NRs評分比對

治療前兩組患者NRS評分具有同質(zhì)性，治療后兩組患者NRS評分降低，試驗組患者NRS評分降低幅度大于參考組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后NRs評分比對（±s，分）

表1 兩組患者治療前后NRs評分比對（±s，分）

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2.2 兩組患者治療前后IsOA評分比對

治療前兩組患者ISOA評分具有同質(zhì)性，治療后兩組患者ISOA評分降低，試驗組患者ISOA評分降低幅度大于參考組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后IsOA評分比對（±s，分）

表2 兩組患者治療前后IsOA評分比對（±s，分）

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2.3 兩組總有效率比對

試驗組最終療效評估無效人次1例，低于參考組，總有效率比對差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組總有效率比對

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生因素較多，主要是因關(guān)節(jié)軟骨退行性病變導(dǎo)致，以老年患者為高發(fā)人群，可見單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，同時與骨鈣持續(xù)性流失、慢性勞損、肥胖、遺傳等因素具有高度關(guān)聯(lián)；疾病早期隱匿性較強，呈慢性進展性，嚴(yán)重影響患者日常生活。現(xiàn)代西醫(yī)針對膝骨關(guān)節(jié)炎多以保守治療、手術(shù)治療為主，因老年患者手術(shù)耐受度較低，首選保守療法，例如關(guān)節(jié)腔藥物注射、康復(fù)訓(xùn)練等，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動范圍，臨床應(yīng)用具有一定局限性，近期起效快速，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高[7]。

康復(fù)訓(xùn)練作為骨科疾病常用輔助治療手段，通過加強關(guān)節(jié)活動，以改善局部血液循環(huán)，促使炎癥因子消散，改善膝關(guān)節(jié)功能，避免繼發(fā)性病變[8]。我國傳統(tǒng)中醫(yī)將膝骨關(guān)節(jié)炎納入到“骨痹”范疇內(nèi)，認(rèn)為疾病發(fā)病與氣血瘀滯、痰濁內(nèi)生具有高度關(guān)聯(lián)，主病灶在腎，因腎主藏精，腎虛則津液虧虛不足，無法濡養(yǎng)關(guān)節(jié)肌肉，無法滑利關(guān)節(jié)，導(dǎo)致脈絡(luò)痹阻，氣血運行不暢，誘發(fā)不通則痛。傳統(tǒng)中醫(yī)依據(jù)患者不同癥狀將其分為風(fēng)濕熱痹、風(fēng)寒濕痹、痰瘀痹阻、肝腎兩虛等四個癥候，依據(jù)不同癥候選取針對性藥物治療[9]，針對風(fēng)濕熱痹型患者首選清熱除濕，祛風(fēng)通絡(luò)，以蠲痹湯為主要治療對策，方中選用防風(fēng)祛濕，輔以黃芪補氣行氣、利水、消腫，輔以當(dāng)歸活血化瘀，輔以羌活散寒止痛，輔以川芎養(yǎng)血柔肝，輔以赤芍祛瘀通絡(luò)、清熱涼血，輔以姜黃活血行氣，輔以枸杞子滋補肝腎，輔以山茱萸固脫止汗、生津止渴，輔以獨活通痹止痛，借助甘草進行諸藥調(diào)和，以發(fā)揮通絡(luò)除痹、益氣和營之功效，早期改善疼痛癥狀。針對風(fēng)寒濕痹型患者，以祛風(fēng)通絡(luò)、散寒除濕為主要治療原則，臨床選用陽和湯進行針對性治療，方中選用熟地黃滋補腎陰、補益氣血，輔以肉桂、炮姜散寒溫經(jīng)，輔以鹿角膠強筋健骨、補腎添髓，輔以雞血藤活血補血，輔以黃麻驅(qū)寒消腫，聯(lián)合漢防己增加消腫止痛之功效，早期緩解關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，借助白芥子祛痰，輔以木瓜舒筋活絡(luò)，除濕利弊，借助甘草進行諸藥調(diào)和，以發(fā)揮祛風(fēng)止痛、溫經(jīng)散寒之功效[10]。針對痰瘀痹阻型患者，以化痰行氣、祛瘀止痛為主要治則，選用雙合湯進行針對性治療，方中選用當(dāng)歸、紅花、桃仁活血化瘀、通絡(luò)止痛，輔以半夏消痞散結(jié)，輔以川芎化瘀行氣，輔以元胡、白芍行氣止痛，輔以陳皮、茯苓化痰行氣，借助甘草進行諸藥調(diào)和，以發(fā)揮通絡(luò)除痹、化痰行氣之功效。針對肝腎兩虛型患者，采用培補肝腎、舒經(jīng)通絡(luò)為主要治則，方中選用六味地黃湯，借助熟地滋補肝腎，輔以山藥補肺健脾，輔以山茱萸固澀精氣，三藥聯(lián)合應(yīng)用增加補肝腎的療效[11]，借助白芍、黃芪、當(dāng)歸補中益氣，輔以茯苓、澤瀉利濕除熱，輔以無花果、海螵鞘健脾開胃，輔以海風(fēng)藤、雞血藤通絡(luò)止痛，借助牛膝引藥下行，以加強補益肝腎之功效，諸藥聯(lián)合使用，以發(fā)揮補肝益腎、養(yǎng)陰填髓、通經(jīng)止痛之效果；采用中醫(yī)辨證用藥，可有效切合患者機體狀況，短時間內(nèi)發(fā)揮療效，并與西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，早期緩解關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利的癥狀[12]。研究觀察數(shù)據(jù)顯示，治療前兩組患者NRS評分具有同質(zhì)性，治療后兩組患者NRS評分降低，試驗組患者NRS評分降低幅度大于參考組，試驗組患者ISOA評分降低幅度大于參考組，試驗組最終療效評估無效人次1例，低于參考組，總有效率顯著，療效確切。

綜上，中醫(yī)辨證用藥綜合療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可有效緩解膝骨關(guān)節(jié)炎，緩解病情，提高康復(fù)治療效果。