導(dǎo)師責(zé)任制在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教中的應(yīng)用研究

李安，張瑾

（陜西省人民醫(yī)院,陜西 西安 710068）

0 引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)簡(jiǎn)稱住培，是以臨床實(shí)踐應(yīng)用為目的醫(yī)學(xué)教學(xué)方式，是培養(yǎng)年輕醫(yī)師從理論學(xué)習(xí)走向臨床實(shí)踐應(yīng)用的必經(jīng)之路，進(jìn)而成為國(guó)家臨床應(yīng)用型專業(yè)技術(shù)人員，為祖國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)、人民的健康做貢獻(xiàn)。一名合格的臨床醫(yī)師應(yīng)具備扎實(shí)的理論知識(shí)、熟練的操作技能、良好的溝通能力和縝密的臨床思維能力，特別是外科醫(yī)師，更應(yīng)注重培養(yǎng)臨床技能實(shí)踐操作能力。作為國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地，應(yīng)緊密圍繞培訓(xùn)目標(biāo)，使住院醫(yī)師所學(xué)專業(yè)知識(shí)向臨床能力轉(zhuǎn)化，以《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》為指導(dǎo)，不斷地探索和優(yōu)化，進(jìn)而促進(jìn)教師臨床帶教能力的提升，同時(shí)注重醫(yī)學(xué)人文的培養(yǎng)，逐步建立具有專業(yè)特色的臨床教學(xué)模式，為培養(yǎng)高素質(zhì)臨床專業(yè)技術(shù)人員提供教學(xué)支撐[1]。本研究旨在探討導(dǎo)師責(zé)任制教學(xué)在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教中的應(yīng)用效果，為其進(jìn)一步的推廣應(yīng)用提供實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇進(jìn)駐陜西省人民醫(yī)院外科系統(tǒng)進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的西安醫(yī)學(xué)院專業(yè)碩士研究生學(xué)員60名，按規(guī)培學(xué)員學(xué)號(hào)平均分組（各30人），A組采用指定導(dǎo)師責(zé)任制臨床帶教法，B組采用非指定導(dǎo)師臨床帶教輪轉(zhuǎn)法。兩組間在人員性別、年齡、入學(xué)成績(jī)及專業(yè)等方面對(duì)稱，組間一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組規(guī)培學(xué)員均由經(jīng)過(guò)國(guó)家住培基地培訓(xùn)并獲得住培醫(yī)師教學(xué)資質(zhì)的碩士研究生以上學(xué)歷的高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師作為導(dǎo)師一對(duì)一帶教。不同的是：A組學(xué)員采用固定導(dǎo)師帶教，相關(guān)專業(yè)規(guī)培期間不更換帶教導(dǎo)師；B組學(xué)員采用非固定導(dǎo)師輪轉(zhuǎn)帶教，每3～6個(gè)月更換帶教導(dǎo)師，進(jìn)行為期兩年的臨床學(xué)習(xí)。帶教導(dǎo)師要全面負(fù)責(zé)學(xué)員的臨床帶教工作外，內(nèi)容包括規(guī)范化的病歷文案書寫、疾病鑒別與診治、臨床處置能力訓(xùn)練、專業(yè)技能培訓(xùn)與實(shí)踐操作、疑難病例分析與討論、專業(yè)知識(shí)傳授與拓展、科研與文獻(xiàn)檢索指導(dǎo)等。另外，還要關(guān)心學(xué)員的身心健康，同期按時(shí)參加完成國(guó)家、學(xué)校和醫(yī)院教學(xué)處統(tǒng)一安排的培訓(xùn)內(nèi)容、項(xiàng)目式考核及專業(yè)能力測(cè)試。

1.3 評(píng)價(jià)方法

住培結(jié)束時(shí)采取不記名問(wèn)卷調(diào)查方式進(jìn)行教學(xué)滿意度結(jié)果主觀評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括：激發(fā)專業(yè)學(xué)習(xí)興趣、專業(yè)知識(shí)掌握程度、臨床技能實(shí)踐運(yùn)用能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力、科研能力、人文關(guān)懷、帶教滿意度等，每項(xiàng)量化評(píng)分0～10分；采用卷面理論測(cè)試、臨床技能操作考核進(jìn)行兩種帶教方法的客觀效果評(píng)價(jià)，每項(xiàng)考核成績(jī)?cè)O(shè)置滿分為100分。其中，臨床技能操作考核分別采用住培臨床操作技能評(píng)估量化表和臨床模擬演練評(píng)估量化表進(jìn)行考核對(duì)比?？荚噧?nèi)容與帶教內(nèi)容相關(guān)，主要涉及常見病的診治、處理等；而臨床技能考核是隨機(jī)選擇科室收治的常規(guī)病患者，為其展開臨床治療，并評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，兩組采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較差異；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不記名調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果

通過(guò)對(duì)表1分析比較可以看出，在住培學(xué)員學(xué)習(xí)過(guò)程中，與對(duì)照B組相比，實(shí)驗(yàn)A組的學(xué)員更能激發(fā)專業(yè)學(xué)習(xí)興趣、鞏固專業(yè)知識(shí)掌握程度、提高臨床技能實(shí)踐運(yùn)用能力、拓展臨床思維能力、鍛煉醫(yī)患溝通能力、培養(yǎng)科研探索精神及感受到較好的人文關(guān)懷。在8項(xiàng)主觀內(nèi)容評(píng)分中，兩組間除外科研能力和醫(yī)患溝通能力兩方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），特別是在臨床技能實(shí)踐運(yùn)用、帶教滿意度和人文關(guān)懷方面，A組顯著優(yōu)于B組（P＜0.001）。

表1 不記名問(wèn)卷調(diào)查項(xiàng)目主觀評(píng)分兩組比較（±s，分，n=30）

表1 不記名問(wèn)卷調(diào)查項(xiàng)目主觀評(píng)分兩組比較（±s，分，n=30）

主觀評(píng)價(jià)內(nèi)容試驗(yàn)A組對(duì)照B組tP激發(fā)專業(yè)學(xué)習(xí)興趣8.30±0.887.77±0.972.2320.029專業(yè)知識(shí)掌握程度7.67±0.617.23±0.682.6070.012臨床技能實(shí)踐運(yùn)用8.50±0.737.43±1.104.4110.000臨床思維能力7.90±0.807.30±0.703.0810.003醫(yī)患溝通能力7.57±0.737.27±0.641.6960.095科研能力7.10±0.806.77±0.941.4810.144人文關(guān)懷8.20±0.617.33±0.894.4190.000帶教滿意度8.87±0.947.50±0.786.1500.000

2.2 臨床技能實(shí)踐操作考核評(píng)分結(jié)果

對(duì)表2分析比較，實(shí)驗(yàn)A組學(xué)員對(duì)臨床技能實(shí)踐操作運(yùn)用更加?jì)故炜煽?，結(jié)合考核評(píng)分，顯示A組學(xué)員的臨床技能操作能力顯著強(qiáng)于B組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 臨床技能實(shí)踐操作考核成績(jī)兩組比較（±s，分，n=30）

表2 臨床技能實(shí)踐操作考核成績(jī)兩組比較（±s，分，n=30）

臨床技能量化評(píng)估試驗(yàn)A組對(duì)照B組tP臨床實(shí)踐模擬演練評(píng)估量化成績(jī)91.2±1.9986.73±4.405.0650.000臨床技能實(shí)踐操作評(píng)估量化成績(jī)92.50±2.0182.40±6.258.4240.000

2.3 試卷理論測(cè)試得分結(jié)果

A組（85.13±3.38）分，B組（84.47±4.45）分，兩組間試卷測(cè)試得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.653，P=0.516）。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員綜合能力的提升與培養(yǎng)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，提高學(xué)員的自學(xué)能力和實(shí)踐能力，培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維及溝通能力，是臨床住培教學(xué)的主要目標(biāo)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的最終目的，是讓學(xué)員結(jié)束培訓(xùn)后達(dá)到在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下具有獨(dú)立的臨床工作能力，包括有效的病史采集、規(guī)范的病案書寫、正確的病情分析、合適的診療方案制定、良好的醫(yī)患溝通、獨(dú)立的科研能力和必要的人文關(guān)懷等，特別是在面對(duì)緊急情況時(shí)的處理，為等待進(jìn)一步處置爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。

導(dǎo)師責(zé)任制住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教是將帶教老師與住培醫(yī)師綁定成固定醫(yī)療組，而醫(yī)療組是科室開展臨床工作的基本工作單元，是住培學(xué)員臨床學(xué)習(xí)和實(shí)踐機(jī)會(huì)的保障，在工作中形成上下級(jí)關(guān)系，同時(shí)在生活上給予照顧，老師對(duì)學(xué)員負(fù)責(zé)，醫(yī)院和大學(xué)以學(xué)員的結(jié)局反饋給予老師一定的獎(jiǎng)罰，包括經(jīng)濟(jì)上的獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰、職稱晉升照顧等。導(dǎo)師責(zé)任制實(shí)質(zhì)是一種責(zé)任負(fù)責(zé)制的體現(xiàn)，將獎(jiǎng)勵(lì)與處罰明確到責(zé)任主體，而承擔(dān)職責(zé)有利于培養(yǎng)責(zé)任心，只有把職責(zé)融合落實(shí)到住培制度中，才能有效提高老師帶教的積極性和帶教效果，避免了敷衍行事的形式主義，對(duì)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的良好傳承和發(fā)展具有積極作用[2]。

本文在采取不記名調(diào)查問(wèn)卷方式進(jìn)行教學(xué)滿意度結(jié)果主觀評(píng)價(jià)時(shí)，所涉列的項(xiàng)目選擇基于以下考慮：一、激發(fā)專業(yè)學(xué)習(xí)興趣是評(píng)價(jià)帶教老師教學(xué)能力的一項(xiàng)重要指標(biāo)，只有對(duì)學(xué)員激發(fā)了興趣才會(huì)樂(lè)于學(xué)習(xí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和自主性，才能為進(jìn)一步的知識(shí)拓展及臨床應(yīng)用打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[3]。二、專業(yè)知識(shí)的掌握程度是臨床工作的基石，沒(méi)有專業(yè)知識(shí)的積累是難以立足臨床的，也容易造成學(xué)員的受挫感，對(duì)專業(yè)學(xué)習(xí)的興趣亦難以形成。三、臨床技能實(shí)踐運(yùn)用是學(xué)員臨床應(yīng)用能力的驗(yàn)證，是行醫(yī)之本。同時(shí)，學(xué)員在帶教老師的指導(dǎo)下獨(dú)立完成臨床技能后所獲得的喜悅、滿足和成就感，是理論學(xué)習(xí)和模擬訓(xùn)練所無(wú)法比擬的。因此，良好的專業(yè)技能臨床實(shí)踐運(yùn)用會(huì)正向反饋激發(fā)學(xué)員對(duì)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣，進(jìn)一步促進(jìn)專業(yè)知識(shí)的鞏固、拓展和探索[4]。四、臨床思維能力在臨床診療過(guò)程中至關(guān)重要，是建立在實(shí)踐基礎(chǔ)之上的醫(yī)學(xué)知識(shí)運(yùn)用，只有“學(xué)會(huì)思考、善于思考”，形成縝密的科學(xué)思維方式才能成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生。五、溝通交流是一個(gè)人的基本社會(huì)生存能力，醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)是開展臨床工作中最基礎(chǔ)和最具重要性的環(huán)節(jié)之一，面對(duì)不同的患者和疾病要運(yùn)用不同的溝通技巧，對(duì)臨床工作的開展具有重要意義。良好的溝通交流不僅可以及時(shí)全面地掌握患者病情，制定正確的診療方案，同時(shí)還是緩和醫(yī)患關(guān)系的重要手段。研究認(rèn)為[5]，溝通交流不僅是指語(yǔ)言和行為上的互動(dòng)，更是為患者及家屬提供情感溝通的渠道，有利于建立起可靠的醫(yī)患信任關(guān)系，提升患者對(duì)疾病診療方案的配合度，最終提升疾病的治療效果，對(duì)部分疾病和患者而言，還可以達(dá)到情感撫慰的效果，是醫(yī)學(xué)人文關(guān)環(huán)的重要體現(xiàn)。六、科研能力的培養(yǎng)是一個(gè)多方面逐漸積累提高的過(guò)程，特別是在研究生為主體的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，教學(xué)與科研應(yīng)密切相結(jié)合，在接受專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，要鍛煉自主研究探索的能力，達(dá)到不僅要“學(xué)會(huì)”，而且要“會(huì)學(xué)”的目的[2]。七、人文關(guān)懷是對(duì)人的生存狀況的關(guān)懷，在于肯定人性和人的價(jià)值，尊重人的主體地位和個(gè)性差異，激發(fā)人的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性，促進(jìn)人的自由全面發(fā)展。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教中，人文關(guān)懷包括帶教老師對(duì)學(xué)員的關(guān)懷，以及傳授對(duì)患者的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，是培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)不可或缺的思想教學(xué)內(nèi)容。八、帶教滿意度是學(xué)員對(duì)老師帶教總體效果的認(rèn)可程度，綜合反饋了帶教老師的個(gè)人能力和素養(yǎng)，是帶教導(dǎo)師遴選的重要依據(jù)。因此，本研究認(rèn)為以上八點(diǎn)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教中的基本核心內(nèi)容，我們?cè)谧∨鄬?shí)踐帶教中均已得到有效實(shí)施和驗(yàn)證。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)員們認(rèn)為在知識(shí)點(diǎn)的理解掌握、臨床技能實(shí)踐參與度、老師對(duì)學(xué)員的關(guān)照、臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方面更加關(guān)注；而帶教導(dǎo)師更加關(guān)注激發(fā)專業(yè)學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、專業(yè)知識(shí)掌握程度、專業(yè)技能運(yùn)用能力、臨床思維能力、溝通交流和科研能力的培養(yǎng)。

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教中，采用固定導(dǎo)師責(zé)任制臨床帶教法，使得師生之間有兩年的朝夕相處，往往不再是單純的老師和徒弟的關(guān)系，還會(huì)產(chǎn)生一種親人般的感覺(jué)和責(zé)任，使人文關(guān)懷充分得以體現(xiàn)；同時(shí)，針對(duì)住培學(xué)員在訓(xùn)練臨床診治能力的同時(shí)，也可以更加有效提高學(xué)員的臨床操作技能，避免了傳統(tǒng)教學(xué)中出現(xiàn)的學(xué)員只會(huì)說(shuō)不會(huì)做的現(xiàn)象。本研究中，臨床技能實(shí)踐操作考核測(cè)試A組成績(jī)顯著優(yōu)于B組，且學(xué)員的信心、積極性、主動(dòng)性和探索精神較B組更加突出。因此，對(duì)學(xué)員來(lái)說(shuō)收獲的不單單是知識(shí)、技能，還有深厚的師生友情，更重要的是心理的成長(zhǎng)，工作中的遇事從容、沉穩(wěn)冷靜、扎實(shí)的知識(shí)運(yùn)用、熟練的醫(yī)患溝通、積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)和探索……，這就是最好的體現(xiàn)；對(duì)帶教老師來(lái)說(shuō)，既往走馬觀花似的完成教學(xué)任務(wù)，甚至有的帶教老師對(duì)待住培學(xué)員如本?？茖?shí)習(xí)生，這本身違背了國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的初衷，學(xué)員易產(chǎn)生消極抵觸情緒，師生感情形似匆匆過(guò)客，對(duì)學(xué)員的全面發(fā)展產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，而實(shí)行導(dǎo)師責(zé)任制帶教后，“手把手”式帶教，使學(xué)員在臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)中擁有更多的機(jī)會(huì)和更大的參與度，“怕出事，不放手”這種情況將得到顯著有效改善。從學(xué)員對(duì)帶教老師的主觀問(wèn)卷調(diào)查反饋結(jié)果中我們分析可以看到，導(dǎo)師責(zé)任制帶教組學(xué)員的臨床技能實(shí)踐運(yùn)用、帶教滿意度和人文關(guān)懷顯著優(yōu)于非導(dǎo)師固定帶教組（P＜0.001），導(dǎo)師責(zé)任制的實(shí)施促使了老師用心帶教，其不但能夠很好的完成教學(xué)任務(wù)，也會(huì)收獲一份友情，而且還可以在職稱晉升中得到照顧，達(dá)到兩全其美的效果。

當(dāng)然，任何一種方法都不是完美的，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷學(xué)員自行建議反饋顯示，最為關(guān)注的是固定老師帶教仍具有一定的局限性，因?yàn)槊總€(gè)帶教老師的專業(yè)擅長(zhǎng)有明顯差異，盡管目前我們采用了帶教老師定期輪流全員專業(yè)授課培訓(xùn)學(xué)習(xí)，但多數(shù)學(xué)員形成的習(xí)慣、專業(yè)技能優(yōu)勢(shì)和臨床思維方式仍相對(duì)局限于固定帶教老師。顯然，這種現(xiàn)象是社會(huì)普遍存在的，亦是社會(huì)專業(yè)分工細(xì)化的需要，但我們應(yīng)該致力于如何形成導(dǎo)師間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。盡管如此，本研究結(jié)局顯示：相比非固定輪轉(zhuǎn)制帶教的效果和學(xué)員滿意度都全面得到了明顯提高，特別是臨床實(shí)踐技能運(yùn)用得到了充分的有效鍛煉，保證了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教的教學(xué)質(zhì)量和效果，使學(xué)員結(jié)束學(xué)習(xí)后即能夠成為一名合格的住院醫(yī)生。同樣，學(xué)員之間亦存在各方面的個(gè)體差異，應(yīng)堅(jiān)持以學(xué)員為中心，征求并尊重學(xué)員的個(gè)人意愿，爭(zhēng)取做到量體裁衣、因材施教，只有這樣才能達(dá)到事半功倍的效果。另外，我們要重視導(dǎo)師的遴選，在導(dǎo)師遴選時(shí)應(yīng)該全面評(píng)估帶教老師的綜合能力和專業(yè)素養(yǎng)，同時(shí)不斷總結(jié)，加強(qiáng)帶教老師的培養(yǎng)，完善激勵(lì)和淘汰機(jī)制，不斷優(yōu)化教師隊(duì)伍[6]。

綜上所述，在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教中，采用固定導(dǎo)師責(zé)任制臨床帶教法可以更好地激發(fā)學(xué)習(xí)熱情、鞏固專業(yè)知識(shí)、提高臨床技能、拓展臨床思維、鍛煉溝通交流、培養(yǎng)科研創(chuàng)新等綜合能力，有效促進(jìn)了帶教老師的積極性，提高了教學(xué)質(zhì)量和學(xué)員滿意度，且兼具了更好的人文關(guān)懷。因此，我們認(rèn)為，在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教中的實(shí)踐和探索中，該方法具有較好的參考價(jià)值和借鑒意義。