張欣華
(南皮縣育康醫(yī)院 婦產(chǎn)科,河北 滄州 061500)
藥物流產(chǎn)是終止早期妊娠的一種保守治療方式,在停經(jīng)49天且明確診斷為宮內(nèi)妊娠的患者中,應(yīng)用較為廣泛。米非司酮和米索前列醇聯(lián)合治療是藥流主要應(yīng)用方案。藥流后會(huì)出現(xiàn)一段時(shí)間的陰道出血情況,部分患者在藥流后月經(jīng)減少,月經(jīng)量異常,對(duì)其造成極大的心理負(fù)擔(dān)[1]。研究顯示,藥流的作用機(jī)理,是切斷孕囊的營(yíng)養(yǎng)渠道,抑制其生長(zhǎng),促使其凋亡后,通過(guò)頻繁的宮縮,促使其排出體外。而在孕囊剝離過(guò)程中,會(huì)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜損傷情況,部分患者還伴隨絨毛膜組織剝脫不全的情況,這也是藥流后月經(jīng)量異常及月經(jīng)周期異常的重要原因。對(duì)于藥流后長(zhǎng)時(shí)間月經(jīng)不復(fù)潮以及出血時(shí)間較長(zhǎng)的患者來(lái)說(shuō),藥流后不完全流產(chǎn)或流產(chǎn)失敗的概率高[2]。對(duì)藥流后長(zhǎng)期陰道出血的原因進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)與子宮內(nèi)膜損傷有密切的關(guān)系,雌孕激素能夠?qū)ψ訉m內(nèi)環(huán)境進(jìn)行調(diào)節(jié),有助于修復(fù)子宮內(nèi)膜,提升藥流的成功率。本次研究嘗試采用雌孕激素療法治療藥流后陰道出血,觀察應(yīng)用效果?,F(xiàn)報(bào)道如下。
本院160例藥物流產(chǎn)患者為本次研究樣本,在2019年2月至2022年1月進(jìn)行治療。采取隨機(jī)抽簽分組。觀察組,年齡19-40歲,平均(29.2±3.3)歲;流產(chǎn)次數(shù)0-4次,平均(2.0±1.0)次;產(chǎn)次0-3次,平均(1.5±0.5)次;停經(jīng)時(shí)間30-49d,平均(42.0±2.3)d;對(duì)照組,年齡18-41歲,平均(29.7±3.7)歲;流產(chǎn)次數(shù)0-4次,平均(2.3±0.4)次;產(chǎn)次0-3次,平均(1.6±0.2)次;停經(jīng)時(shí)間32-48d,平均(43.3±4.1)d;研究符合倫理標(biāo)準(zhǔn)。分組資料,具有同質(zhì)性(P>0.05)。
納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)B超及HCG檢查確診為宮內(nèi)妊娠;妊娠囊在3cm以下;符合藥流標(biāo)準(zhǔn);根據(jù)患者自主意愿,選擇藥物流產(chǎn)術(shù)治療,并入組研究。
排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他盆腹腔疾病者;生殖系統(tǒng)感染者;惡性腫瘤病變者;重要臟器功能障礙者;宮內(nèi)節(jié)育器及異位妊娠患者;精神異常等不配合研究者。
所有患者均采取藥流治療,指導(dǎo)其藥流當(dāng)天、藥流第二天,空腹口服50mg米非司酮片(生產(chǎn)廠家:上海新華聯(lián)制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20000629;規(guī)格型號(hào):25mg),每天2次。第三天,到醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下口服0.6mg米索前列醇片(生產(chǎn)廠家:上海新華聯(lián)制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20094136,規(guī)格型號(hào):0.2mg)。服藥后,由醫(yī)生監(jiān)護(hù)孕囊排出情況。
對(duì)照組在孕囊排出后,指導(dǎo)患者口服去氧孕烯炔雌醇片(生產(chǎn)廠家:N.V. Organon,批準(zhǔn)文號(hào):H20170258,規(guī)格型號(hào):每片含去氧孕烯0.15mg、炔雌醇30μg)治療,每天1次,每次1片。連續(xù)口服21d。并指導(dǎo)患者合理使用止血藥物及消炎藥物。觀察組在孕囊排出當(dāng)天,指導(dǎo)患者口服戊酸雌二醇片(生產(chǎn)廠家:浙江仙琚制藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20020299,規(guī)格型號(hào):1mg),每次1mg,連續(xù)口服21d,并在用藥第16d加服安宮黃體酮片(生產(chǎn)廠家:浙江仙琚制藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H33020715,規(guī)格型號(hào):每片2mg)治療,每天1次,每次10mg,繼續(xù)治療5d。
(1)出血量,以既往月經(jīng)量為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),將正常月經(jīng)量為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),分為少量(<月經(jīng)量)、正常(=月經(jīng)量)、大量(>月經(jīng)量);(2)激素水平,治療前及治療7d,指導(dǎo)患者做好8點(diǎn)以后禁食禁水的準(zhǔn)備,次日8點(diǎn)入院,抽取3mL空腹肘靜脈血,常規(guī)3000r/min離心15min,將獲取的標(biāo)本置于無(wú)菌試管中,放在專用冰箱中保存,待檢。檢測(cè)指標(biāo)為血清雌激素(E2)及孕酮(P),儀器為邁瑞公司生產(chǎn)的BS-850型全自動(dòng)生化分析儀。檢驗(yàn)方法為ELISA免疫法;(3)預(yù)后,統(tǒng)計(jì)陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、單次持續(xù)時(shí)間;(4)流產(chǎn)結(jié)果,分為完全流產(chǎn)(藥流后孕囊完全排出,B超檢查陰道內(nèi)無(wú)殘留)及不完全流產(chǎn)(孕囊排出不徹底,陰道出血量多,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),需要刮宮輔助處理)、失?。ㄔ心以谟盟?d后仍未排出,B超檢查見(jiàn)孕囊持續(xù)在宮內(nèi)生長(zhǎng),需采取吸宮術(shù)輔助治療)[3]。
觀察組陰道少量、中等出血比例較對(duì)照組高,大量出血比例較對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 出血量對(duì)比[n(%)]
組間治療前激素水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組治療后E2上升,且高于對(duì)照組,P水平下降,且低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 激素水平對(duì)比(±s)
表2 激素水平對(duì)比(±s)
E2(pmol/L)(nmol/L)治療前治療后治療前治療后觀察組8018.9±7.583.3±13.25.4±1.23.4±1.1對(duì)照組8019.2±6.445.3±10.05.3±1.44.1±1.3 t 0.27220.5240.4853.677 P 0.7860.0000.6280.000組別例數(shù)
觀察組陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、單次持續(xù)時(shí)間均較對(duì)照組更短(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 預(yù)后對(duì)比(±s,d)
表3 預(yù)后對(duì)比(±s,d)
月經(jīng)單次持續(xù)時(shí)間(d)觀察組805.6±2.229.5±4.25.2±1.2對(duì)照組809.7±4.037.2±5.05.6±1.5 t 8.03310.5471.862 P 0.0000.0000.064組別例數(shù)陰道出血時(shí)間(d)月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(d)
觀察組完全流產(chǎn)患者比例高于對(duì)照組(P<0.05),不完全流產(chǎn)比例低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表4 流產(chǎn)結(jié)果對(duì)比[n(%)]
藥物流產(chǎn)是終止早期宮內(nèi)妊娠的有效方法,相比人工流產(chǎn),這種流產(chǎn)方式的應(yīng)用優(yōu)勢(shì),在于對(duì)患者宮腔組織造成的損傷小,且治療后并發(fā)癥少,患者無(wú)需住院治療,因而節(jié)省了更多的醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)勢(shì)[4]。在目前,藥流的藥物主要有米非司酮及米索前列醇,已經(jīng)被證實(shí)具有較高的應(yīng)用療效及安全性。其中前者發(fā)揮的是對(duì)胎盤營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的阻斷作用,抑制其生長(zhǎng),促使其萎縮后脫落,而后者則能夠促宮縮,擴(kuò)大宮頸,利于孕囊組織自子宮中排出。
盡管藥物流產(chǎn)對(duì)早期宮內(nèi)妊娠的治療效果顯著,但其遺留的副作用也對(duì)患者造成了極大的困擾。藥流后月經(jīng)量異常,月經(jīng)周期不規(guī)則,甚至月經(jīng)不復(fù)潮的情況比較多見(jiàn)。對(duì)藥流后月經(jīng)受到影響的原因進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織過(guò)度剝離以及宮腔感染是重要原因。而子宮內(nèi)膜過(guò)度損傷,修復(fù)時(shí)間長(zhǎng),也是導(dǎo)致藥流后陰道出血持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的原因。臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)[5],約有18%的藥流患者在術(shù)后有胚胎組織剝離不完全的情況,需要借助刮宮術(shù)進(jìn)行治療。為了提升藥流效果,促進(jìn)預(yù)后,需要采取有效的輔助治療方案,改善藥流后陰道出血情況。雌孕激素聯(lián)合療法被認(rèn)為能夠改善患者機(jī)體激素水平,可促使子宮內(nèi)膜增生,促使受損的子宮內(nèi)膜修復(fù)。子宮內(nèi)膜功能恢復(fù)正常,可減少陰道出血,利于改善患者月經(jīng)異常情況[6]。而子宮平滑肌功能恢復(fù)正常,也是提升宮縮效果,有效止血的關(guān)鍵。對(duì)雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用的效果進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)在雌激素基礎(chǔ)上進(jìn)行孕激素補(bǔ)充治療,利于子宮內(nèi)膜從增生期順利過(guò)渡到分泌期,通過(guò)促使殘留的孕囊、妊娠組織與子宮壁剝離,可達(dá)到提升藥流效果的目的。相關(guān)研究顯示,通過(guò)雌孕激素聯(lián)合治療,與藥流后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間吻合,因而能夠促使人工周期建立,通過(guò)模擬自然月經(jīng)周期中內(nèi)分泌環(huán)境,可保證子宮內(nèi)膜周期性脫落,利于促使月經(jīng)功能恢復(fù)正常。
從本次采取常規(guī)治療及雌孕激素聯(lián)合治療的效果看,觀察組患者藥流后少量、中等陰道出血量分布比例高,大量出血患者較少,與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組藥流后激素水平優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);觀察組治療后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05);觀察組均為完全流產(chǎn),對(duì)照組存在一定的不完全流產(chǎn)及失敗比例,對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從以上結(jié)果能夠看到,觀察組采取雌孕激素治療藥流后陰道出血,能夠通過(guò)改善機(jī)體激素水平,改善子宮內(nèi)環(huán)境,促使受損的子宮內(nèi)膜修復(fù),充分發(fā)揮子宮平滑肌促子宮收縮功能,因而利于殘留胚胎組織排出,可提升藥流效果,可縮短陰道出血時(shí)間。且雌孕激素通過(guò)調(diào)節(jié)患者機(jī)體激素水平,也可促使月經(jīng)盡早恢復(fù),月經(jīng)量也能夠盡早恢復(fù)正常。
在相關(guān)研究中[7],發(fā)現(xiàn)1mg的雌激素就能夠發(fā)揮較好的修復(fù)受損的子宮內(nèi)膜的作用,可縮短藥流后子宮內(nèi)膜修復(fù)時(shí)間,降低出血量。而與孕激素聯(lián)合應(yīng)用,能夠發(fā)揮對(duì)停經(jīng)及長(zhǎng)時(shí)間月經(jīng)不來(lái)潮對(duì)患者心理情緒及生活質(zhì)量的影響。從常規(guī)治療及采用雌孕激素聯(lián)合治療的應(yīng)用效果也能夠看到,雌孕激素聯(lián)合治療不會(huì)影響正常的月經(jīng)量,且不會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)周期紊亂[8]。通過(guò)雌激素修復(fù)子宮內(nèi)膜,加上后期采取10mg的孕激素治療,改善患者子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)換效果,促使其由增生期盡快過(guò)渡到分泌期,更利于促月經(jīng)來(lái)潮,可提升月經(jīng)量,改善月經(jīng)不調(diào)癥狀。在研究中發(fā)現(xiàn)[9],藥流后月經(jīng)來(lái)潮第7天,患者的子宮內(nèi)膜還處于增生期,其機(jī)體雌激素水平相對(duì)較高,孕激素水平則偏低,這樣的子宮內(nèi)環(huán)境下,子宮內(nèi)膜增生更有利。而在藥流后第7天開(kāi)始,通過(guò)補(bǔ)充雌孕激素等方式,改變患者子宮內(nèi)雌激素水平,調(diào)節(jié)體內(nèi)激素對(duì)子宮內(nèi)膜功能修復(fù)的作用,也可使患者順利度過(guò)由子宮內(nèi)膜增生期向分泌期的轉(zhuǎn)變。在子宮內(nèi)膜修復(fù)過(guò)程中,增生不會(huì)對(duì)殘余胚胎組織與子宮壁的剝離產(chǎn)生影響,因而藥流仍夠繼續(xù)[10]。而此時(shí),由于雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用改善了患者機(jī)體激素水平,改善了子宮內(nèi)環(huán)境,使得其不再適合胚胎組織生長(zhǎng),因而也能夠加速藥流效果,促使殘余組織盡早排出。機(jī)體激素水平的改善,同時(shí)可促使子宮平滑肌發(fā)揮收縮作用,促殘余胚胎組織排出的效果也將更加明顯。通過(guò)將雌孕激素聯(lián)合治療應(yīng)用在藥流后陰道出血的患者中,不僅能夠有效促使子宮內(nèi)膜修復(fù),促使陰道出血停止,還可促使殘余胚胎組織排出,提升完全流產(chǎn)率,證實(shí)了聯(lián)合治療方案的臨床應(yīng)用價(jià)值。
綜上,藥流是終止早期妊娠的有效方法,在藥流后為提升胚胎組織排出效果及預(yù)后,采取雌孕激素治療。通過(guò)聯(lián)合治療,利于提升患者機(jī)體內(nèi)激素水平,可改善子宮內(nèi)環(huán)境,利于子宮內(nèi)膜修復(fù),向著分泌期轉(zhuǎn)換??煽s短陰道出血時(shí)間,促月經(jīng)盡早恢復(fù)正常。雌孕激素在藥流后陰道出血的治療中效果顯著,是值得推廣的方案。