時(shí)間目標(biāo)管理縮短急性缺血性腦卒中溶栓治療時(shí)間窗的研究

申吉慶，舒敏，羅曉飛

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

0 引言

腦卒中主要原因是患者腦部血管由于其他因素出現(xiàn)突然性破裂或是血液流通遭遇堵塞，致使血液不能夠及時(shí)流入腦部，從而造成腦部其他組織發(fā)生損傷[1]。腦卒中會(huì)造成患者行動(dòng)能力障礙，患者喪失部分日常生活能力，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性缺血性腦卒中，患者腦部會(huì)產(chǎn)生大量血液流失現(xiàn)象，同時(shí)伴隨多種臨床表現(xiàn)，提高后續(xù)治療難度?；趯?duì)患者生命安全的考慮，醫(yī)學(xué)中對(duì)此類疾病的研究仍在不斷深入中，其中，靜脈溶栓治療能夠有效緩解疾病發(fā)展，改善患者疾病現(xiàn)狀，是現(xiàn)階段臨床上缺血性腦卒中患者的主要治療措施[2-3]。但靜脈溶栓治療有固定的時(shí)間窗，多數(shù)患者在治療過程中很容易超過治療時(shí)間窗，在院內(nèi)浪費(fèi)很多不必要的時(shí)間。有專家經(jīng)過長(zhǎng)期統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)急性缺血性腦卒中患者在救治過程中，從院內(nèi)檢查到溶栓時(shí)間，均呈較高狀態(tài)，因此，應(yīng)該在各個(gè)環(huán)節(jié)中實(shí)施管理措施，調(diào)整救治團(tuán)隊(duì)工作內(nèi)容，從多個(gè)方面提高工作效率[4-5]。時(shí)間目標(biāo)管理是經(jīng)過長(zhǎng)期實(shí)踐后應(yīng)用的措施，可以有效在各個(gè)環(huán)節(jié)中進(jìn)行針對(duì)性管理，縮短溶栓治療時(shí)間窗。本文主要研究急性缺血性腦卒中患者實(shí)施時(shí)間目標(biāo)管理后，對(duì)縮短溶栓治療時(shí)間窗的作用，內(nèi)容如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院相關(guān)部門同意進(jìn)行研究后，于2020年4月至2021年3月之間，在醫(yī)院內(nèi)篩選出120例符合研究標(biāo)準(zhǔn)且患有急性缺血性腦卒中的患者，利用隨機(jī)數(shù)字表法的分組方式，將所有研究對(duì)象平均分組，每組能夠分到60例患者。研究組的年齡59-85歲，平均（72.34±5.58）歲，其中有26（43.33%）例男性患者以及34（56.67%）例女性患者，NIHSS評(píng)分為（20.24±4.26）分，文化程度：初中及以下25例（41.67%）、高中及大專18例（30.00%）、大學(xué)及以上17例（28.33%）；對(duì)照組的年齡59-86歲，平均（72.55±5.41）歲，其中有27（45.00%）例男性患者以及33（55.00%）例女性患者，NIHSS評(píng)分為（20.37±4.11）分，文化程度：初中及以下26例（43.33%）、高中及大專18例（30.00%）、大學(xué)及以上16例（26.67%）。兩組的性別、年齡、NIHSS評(píng)分以及文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)為：通過專業(yè)檢查后，患者出現(xiàn)的癥狀與急性缺血性腦卒中一致[5]。基本研究流程已告知患者及家屬，且二者對(duì)研究的進(jìn)行并無異議。排除標(biāo)準(zhǔn)為：患者在溝通交流或精神方面的缺陷較明顯，對(duì)研究進(jìn)行會(huì)形成阻礙。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組患者接受正常救治，操作如下：醫(yī)院接到相關(guān)信息后迅速趕往現(xiàn)場(chǎng)，檢測(cè)患者的生命體征，對(duì)出現(xiàn)的疾病狀況作出初步判斷，檢查患者口腔或鼻腔中是否存有異物，保持呼吸順暢，作靜脈通路，隨后立即將患者運(yùn)送至醫(yī)院，按照正常治療流程進(jìn)行。

1.2.2 研究組

研究組患者加入時(shí)間目標(biāo)管理，操作如下：①院前準(zhǔn)備：護(hù)理人員需要在10min之內(nèi)達(dá)到目的地，并在30s內(nèi)完成吸氧，1min內(nèi)完成血糖檢測(cè)，最后建立留置針，留取血常規(guī)及凝血思想檢驗(yàn)標(biāo)本，并連接2個(gè)三通，整個(gè)過程需要在4min內(nèi)完成。醫(yī)生需要在2min內(nèi)將患者的個(gè)人信息進(jìn)行記錄，并通知醫(yī)院準(zhǔn)備溶栓治療，對(duì)患者家屬進(jìn)行1min的基礎(chǔ)知識(shí)普及；②急診科：急診科醫(yī)生接到電話后，相關(guān)醫(yī)生需要在6min內(nèi)將所有溶栓治療設(shè)備準(zhǔn)備完畢；③CT準(zhǔn)備：成立卒中小組，主要成員有：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、急診醫(yī)生、高級(jí)護(hù)士以及初級(jí)護(hù)士，需要在10min內(nèi)組建完成，并在1min內(nèi)接到院前患者，并送入搶救室；④CT檢查。整個(gè)CT檢查過程需要在10min內(nèi)完成，神經(jīng)內(nèi)科患者在檢查前，告知家屬溶栓治療中存在的各類風(fēng)險(xiǎn)，高級(jí)護(hù)士記錄溶栓專用表相關(guān)信息，初級(jí)護(hù)士配置硝普鈉和胰島素，具體用量根據(jù)患者自身狀況決定；⑤溶栓準(zhǔn)備。整個(gè)溶栓準(zhǔn)備過程需要在20min內(nèi)完成，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生控制患者血壓保持在140/90mmHg，血糖不超過10mmol/L，急診醫(yī)生實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓變化，高級(jí)護(hù)士給患者注入硝普鈉及胰島素，并口服阿司匹林，配置rt-PA溶液，初級(jí)護(hù)士連接氧氣監(jiān)護(hù)儀，按照醫(yī)生指示調(diào)整泵注速度，并再次測(cè)量血糖。

1.3 判定指標(biāo)

①將兩組患者院內(nèi)各時(shí)間段項(xiàng)目完成合格率進(jìn)行比對(duì)，參與比對(duì)的項(xiàng)目有：急診準(zhǔn)備、CT準(zhǔn)備、CT檢查以及溶栓準(zhǔn)備。需要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)無遺漏、無錯(cuò)誤地完成所有項(xiàng)目，方能判定為急診準(zhǔn)備合格，其中CT準(zhǔn)備完成時(shí)間需要保持在10min以內(nèi)，整個(gè)過程需準(zhǔn)確無誤；CT檢查完成時(shí)間需要保持在10min以內(nèi)，整個(gè)過程需準(zhǔn)確無誤；溶栓準(zhǔn)備完成時(shí)間需要保持在20min以內(nèi)，整個(gè)過程需準(zhǔn)確無誤；②將兩組患者各項(xiàng)治療項(xiàng)目的具體檢查時(shí)間進(jìn)行記錄，參與記錄的指標(biāo)有：入院至CT檢查時(shí)間、CT檢查至開始溶栓時(shí)間以及溶栓時(shí)間；③對(duì)家屬滿意程度作出統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)為：患者救治時(shí)間得到大幅縮短，溶栓治療順利完成，且整個(gè)過程較流暢，則為非常滿意；患者救治時(shí)間得到一定縮短，溶栓治療可以完成，且整個(gè)過程正常進(jìn)行，則為滿意；患者救治時(shí)間較長(zhǎng)，錯(cuò)過了溶栓最佳治療時(shí)間，且整個(gè)過程較混亂，則為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

試驗(yàn)各指標(biāo)均通過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0檢驗(yàn)，卡方比對(duì)計(jì)量資料（%）率；t值比對(duì)計(jì)數(shù)資料（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析各時(shí)間段項(xiàng)目完成合格率

經(jīng)過相關(guān)管理后，研究組患者在各項(xiàng)治療項(xiàng)目檢查中，合格人數(shù)得到大幅提升，整個(gè)檢查流程更加流程，合格率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 分析各時(shí)間段項(xiàng)目完成合格率[n(%)]

2.2 分析各項(xiàng)治療項(xiàng)目的具體檢查時(shí)間

研究組患者加入時(shí)間管理后，節(jié)省了更多不必要的時(shí)間，將工作效率提升了一個(gè)層次，救治速度更快，整個(gè)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力得到顯著提升，所用時(shí)間低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 分析各項(xiàng)治療項(xiàng)目的具體檢查時(shí)間（±s，min）

表2 分析各項(xiàng)治療項(xiàng)目的具體檢查時(shí)間（±s，min）

組別入院至CT檢查時(shí)間CT檢查至開始溶栓時(shí)間溶栓時(shí)間研究組（n=60）17.24±5.3821.51±7.3738.64±8.63對(duì)照組（n=60）21.67±6.2344.36±8.1967.58±11.11 t值4.168716.064415.9346 P值0.00010.00000.0000

2.3 分析滿意程度

管理結(jié)果獲得了研究組患者家屬普遍認(rèn)可，患者能夠得到及時(shí)救治，其滿意程度高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 分析滿意程度[n(%)]

3 討論

腦卒中主要多發(fā)于老年人中，一方面由于老年人隨著年齡增長(zhǎng)，各個(gè)方面功能逐漸退化，對(duì)很多疾病起不到有效地防御措施，致使出現(xiàn)多種心腦血管類疾病，逐漸對(duì)體內(nèi)血液循環(huán)以及大腦功能形成一定影響，發(fā)展成為腦卒中[6]。另一方面由于這部分患者，有著長(zhǎng)期不良生活習(xí)慣，而且近幾年我國(guó)老年肥胖人群激增，過量的脂肪會(huì)阻礙血液循環(huán)，而且缺乏足夠的運(yùn)動(dòng)量，會(huì)增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[7]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)大環(huán)境的改善，許多人對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的關(guān)注度越來越高，缺乏一定的自我健康防護(hù)意識(shí)，致使很多人遭受腦卒中的折磨。腦卒中至出現(xiàn)以來對(duì)患者的影響深遠(yuǎn)，其中急性缺血性腦卒中對(duì)患者的危害更大，近些年的日常生活中存在許多能夠?qū)е录毙匀毖湍X卒中出現(xiàn)的誘因，致使患者群體不斷擴(kuò)大，對(duì)社會(huì)和家庭都造成極大的經(jīng)濟(jì)損失[8-9]。

急性缺血性腦卒中在臨床上的患病風(fēng)險(xiǎn)較高，不僅具有極高的死亡威脅，治療后還可能復(fù)發(fā)。經(jīng)過臨床試驗(yàn)證明了，院前10min實(shí)施時(shí)間目標(biāo)管理對(duì)縮短溶栓治療時(shí)間窗能夠起到一定作用，有關(guān)報(bào)道稱，主要決定急性缺血性腦卒中患者疾病發(fā)展的是半暗帶區(qū)，如果可以及時(shí)為半暗帶區(qū)組織提供充足的血液供給，腦細(xì)胞則可大量存活，腦部功能也可正常運(yùn)轉(zhuǎn)[11]。溶栓時(shí)間窗決定著最終療效，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間，患者腦部會(huì)有成千上萬的細(xì)胞和神經(jīng)組織凋亡。入院前，患者的救治時(shí)間由家屬或患者本人決定，出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)，盡量在第一時(shí)間通知給相應(yīng)的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，獲得最佳治療時(shí)間，對(duì)醫(yī)院來說，這屬于不可控因素，只能加強(qiáng)健康教育力度[12]。入院中，很多患者會(huì)因?yàn)槠渌蛩劐e(cuò)過最佳溶栓治療時(shí)間，甚至有的患者會(huì)執(zhí)著糾結(jié)于費(fèi)用方面，以及溶栓治療中存在的不良事件，溝通交流中，進(jìn)而會(huì)延誤患者病情。

此前，醫(yī)護(hù)人員在各項(xiàng)治療項(xiàng)目中出現(xiàn)不合格的情況較多，分析出主要原因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員在救護(hù)車中展開工作時(shí)，身處的環(huán)境會(huì)對(duì)工作進(jìn)展形成一定阻礙，且路程短，入院前醫(yī)護(hù)人員需要在不斷搖晃、前進(jìn)的車中，短時(shí)間內(nèi)完成對(duì)患者的基本救治，這對(duì)醫(yī)護(hù)人員的自身水平是一個(gè)很大的考驗(yàn)。經(jīng)過時(shí)間目標(biāo)管理后，醫(yī)護(hù)人員明確了工作方向，能夠更加有動(dòng)力地去提高自身的效率，加上各項(xiàng)治療時(shí)間的指標(biāo)評(píng)價(jià)，醫(yī)護(hù)人員在工作過程中受到了鞭策，大幅提高了合格率[13]。

救治過程中，將每個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間進(jìn)行規(guī)范管理后，所有工作人員對(duì)自己的工作時(shí)間有了更加清晰的認(rèn)知，能夠保證在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成自己的工作任務(wù)。管理流程的制定有一定困難，不僅要考慮在固定的時(shí)間內(nèi)如何最大化發(fā)揮出各個(gè)工作人員的工作效率，還要研究對(duì)工作內(nèi)容的合理安排，盡量減少患者等待的時(shí)間[14-15]。醫(yī)院由急診科搶救室醫(yī)生、2名護(hù)理人員和神經(jīng)內(nèi)科專職醫(yī)生共同構(gòu)成的卒中工作組,由于高年資護(hù)士能力強(qiáng)、能夠?qū)颊叩募膊≌归_更好判斷,工作要點(diǎn)掌握得好,故將有關(guān)疾病判斷、rt-PA用藥、工作時(shí)間管理等方面的職責(zé)規(guī)定為由高工作年資護(hù)士進(jìn)行管理，低工作年資護(hù)士則承擔(dān)并完成了日常的管理工作。急診科醫(yī)生兼顧的患者較多，不同科室醫(yī)生之間的工作內(nèi)容互相都不熟悉，所以其只需要掌管事務(wù)性工作即可。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生則主要對(duì)疾病展開專業(yè)診斷，為后續(xù)治療提供科學(xué)的參考依據(jù)。整個(gè)工作組中，所有成員分工明確，不會(huì)出現(xiàn)失誤現(xiàn)象，更加合理地安排了救治時(shí)間。研究中可以看出，研究組患者實(shí)施時(shí)間目標(biāo)管理后，在各項(xiàng)治療項(xiàng)目檢查中，合格人數(shù)得到大幅提升，整個(gè)檢查流程更加流程，所用時(shí)間低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；節(jié)省了更多不必要的時(shí)間，將工作效率提升了一個(gè)層次，救治速度更快，整個(gè)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力得到顯著提升，所用時(shí)間低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；管理結(jié)果獲得了研究組患者家屬普遍認(rèn)可，患者能夠得到及時(shí)救治，其滿意程度高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。