探討基層胸痛中心創(chuàng)建對(duì)高危胸痛患者急救及并發(fā)癥發(fā)生率控制的影響

崔海麗，張玉霞

（泰州市第三人民醫(yī)院 急診科，江蘇 泰州 225321）

0 引言

急性胸痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病種之一，占中小醫(yī)院急診內(nèi)科5%-20%。急性胸痛的臨床表現(xiàn)各異，伴隨癥狀亦各不相同，病種繁多，其中心源性胸痛有很強(qiáng)的的時(shí)間依賴性，漏診或誤診可能致命或嚴(yán)重影響患者預(yù)后。急性胸痛的診斷要求快和準(zhǔn)，首先考慮或排除危及生命的急癥。急性胸痛中有15%-25%的患者被確診為急性冠脈綜合征（ACS），ACS包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、急性心肌梗死（STEMI、NSTEMI）和冠心病猝死（SD），是臨床常見(jiàn)的心臟急癥，也是造成急性死亡的重要原因[1-3]。胸痛中心為急性心血管急救診療體系的一種，最早于上世紀(jì)八十年代在美國(guó)成立，通過(guò)全新管理理念、多學(xué)科協(xié)作模式、規(guī)范化診療流程的實(shí)施，可實(shí)現(xiàn)急性心血管疾病的早期診斷、科學(xué)救治[4]。近年來(lái)，我國(guó)加大對(duì)基層醫(yī)院胸痛中心的創(chuàng)建力度，通過(guò)建立院內(nèi)急救綠色通道、早期轉(zhuǎn)運(yùn)、危險(xiǎn)評(píng)估等快速通道的創(chuàng)建，在很大程度上提升了急性心血管疾病救治的時(shí)效性及有效性。本院胸痛中心2020年10月創(chuàng)建成功并投入使用，為進(jìn)一步探討其效果，本次研究分別于胸痛中心創(chuàng)建前后各選取98例高危胸痛患者，分析其急救效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年9月本院擬創(chuàng)建基層胸痛中心期間接收的98例高危胸痛患者設(shè)為對(duì)照組，包括男性50例，女性48例；年齡62～78歲，平均（70.10±4.52）歲；其中：主動(dòng)脈夾層6例，急性肺栓塞2例，STEMI33例，NSTEMI21例，UA37例，張力性氣胸1例；入院方式：救護(hù)車(chē)56例，自行來(lái)院39例，院內(nèi)突發(fā)3例。選取2020年10月至2021年12月本院創(chuàng)建基層胸痛中心成功后接受的98例高危胸痛患者設(shè)為觀察組，包括男性51例，女性47例；年齡61～78歲，平均（69.52±4.50）歲；其中：主動(dòng)脈夾層6例，急性肺栓塞1例，STEMI32例，NSTEMI23例，UA34例，張力性氣胸2例；入院方式：救護(hù)車(chē)57例，自行來(lái)院39例，院內(nèi)突發(fā)2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥60歲；（3）發(fā)病時(shí)間＜12h；（4）病歷資料完整；（5）配合知情同意書(shū)簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心臟瓣膜疾?。唬?）合并急性創(chuàng)傷；（3）合并肺栓塞、惡性腫瘤；（4）需行心肺復(fù)蘇；（5）合并嚴(yán)重臟器功能障礙、惡性腫瘤；（6）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療禁忌證。本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批通過(guò)了此次研究，且對(duì)比兩組性別、年齡、梗死部位及入院方式可見(jiàn)（P＞0.05)，均衡可比。

1.2 方法

2020年10月，本院基層胸痛中心創(chuàng)建成功并投入使用，對(duì)急性胸痛患者急救流程進(jìn)行了優(yōu)化：（1）自行來(lái)院急性胸痛患者急救流程。①急診預(yù)檢分診 胸痛專(zhuān)職護(hù)士于2min內(nèi)完成初步問(wèn)診、測(cè)量生命體征，于1min內(nèi)完成疼痛評(píng)分，建檔登記，送患者進(jìn)入搶救室啟動(dòng)胸痛綠色通道，6min內(nèi)完成首份心電圖，急診科醫(yī)生15min內(nèi)初步確診。遵循“先救治后收費(fèi)”的原則，保護(hù)患者隱私，在患者胸前張貼“胸痛優(yōu)先”的標(biāo)志。②搶救室 進(jìn)入搶救室1min內(nèi)予以胸痛專(zhuān)用監(jiān)護(hù)儀連接，4min內(nèi)完成首份心電圖，6min建立靜脈通路并采血，10min內(nèi)完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，15min內(nèi)上傳心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、病歷至胸痛微信群，完成心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，如無(wú)響應(yīng)2min電話直接溝通當(dāng)日胸痛值班醫(yī)生，如需進(jìn)行PCI術(shù)，做好準(zhǔn)備工作；③PCI術(shù)前準(zhǔn)備 15min內(nèi)完成知情同意談話與簽字、給予阿司匹林、氯吡格雷口服；④導(dǎo)管室流程一鍵啟動(dòng)。與上級(jí)醫(yī)院建立胸痛中心聯(lián)盟，微信群內(nèi)啟動(dòng)急診PCI導(dǎo)管室；⑤轉(zhuǎn)運(yùn)流程。與患者家屬交代轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，5min內(nèi)將轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備工作完成，2min內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)指征評(píng)估，開(kāi)始轉(zhuǎn)運(yùn)，途中予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、急救儀器等，有病情出現(xiàn)及時(shí)予以應(yīng)急處理。⑥交接流程。與院前急救醫(yī)護(hù)3min內(nèi)完成交接，對(duì)交接單進(jìn)行核實(shí)、簽字，繞行上級(jí)醫(yī)院急診，直接到導(dǎo)管室。（2）120急救流程。①接診流程。1min內(nèi)完成調(diào)度中心接單，2min內(nèi)完成接單，快速與患者、家屬取得聯(lián)系，對(duì)其具體位置、接診方式進(jìn)行確診；②現(xiàn)場(chǎng)急救。醫(yī)生3min內(nèi)完成首份心電圖，上傳心電圖、病歷；護(hù)士2min內(nèi)完成心電監(jiān)護(hù)，6min內(nèi)完成靜脈通道建立，根據(jù)血氧飽和度和患者癥狀決定是否吸氧，同時(shí)對(duì)患者及家屬實(shí)施安撫、心理疏導(dǎo)；③救護(hù)車(chē)急救。患者進(jìn)入急救車(chē)內(nèi)，5分鐘內(nèi)完成病情交代及知情同意書(shū)簽署，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)給予胸痛一包藥口服，根據(jù)患方意見(jiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)至本院或上級(jí)醫(yī)院；④導(dǎo)管室啟動(dòng)。院前急救醫(yī)生于微信群上發(fā)出會(huì)診請(qǐng)求后，當(dāng)班胸痛值班醫(yī)生根據(jù)患者疼痛情況、首份心電圖等資料上傳至上級(jí)醫(yī)院胸痛群，由上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生10min內(nèi)完成遠(yuǎn)程會(huì)診；⑤安全轉(zhuǎn)運(yùn)。根據(jù)微信群內(nèi)心內(nèi)科會(huì)診要求，2min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)指征評(píng)估，5min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備，途中注重病情觀察與應(yīng)急處理，準(zhǔn)備好除顫儀、心肺復(fù)蘇儀以及搶救藥物；⑥交接流程。途中與家屬溝通，完成患者轉(zhuǎn)運(yùn)同意書(shū)簽字，書(shū)寫(xiě)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，與上級(jí)醫(yī)院導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)完成交接。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）急救時(shí)效性。記錄兩組發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間（SO-to-FMC）、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間（SO-to-B）、首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間（FMC-to-B）；（2）急救效果。統(tǒng)計(jì)兩組PCI成功率，術(shù)后靶病變殘余狹窄＜10.0%，心肌梗死溶栓血流為2、3級(jí)，術(shù)中未出現(xiàn)穿孔、夾層、急性閉塞、死亡等即判定為PCI治療成功[6]。同時(shí)，并統(tǒng)計(jì)兩組全因死亡發(fā)生率，因任何原因?qū)е碌乃劳黾纯膳卸槿蛩劳鯷7]；（3）并發(fā)癥控制情況。統(tǒng)計(jì)兩組的梗死后心律失常、靶血管血運(yùn)重建、梗死后心絞痛、梗死后心力衰竭、卒中發(fā)生情況；（4）心功能恢復(fù)情況。急救前、急救后7d時(shí)，予以兩組彩色多普勒超聲診斷儀（Voluson 730 Pro V，美國(guó)通用電氣公司）檢查，檢測(cè)兩組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

此研究數(shù)據(jù)處理以SPSS 20.0進(jìn)行，[n(%)]表示計(jì)數(shù)資料，檢驗(yàn)方法是χ2，（±s）表示計(jì)量資料，t檢驗(yàn)，（P＜0.05）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急救時(shí)效性

觀察組SO-to-FMC、SO-to-B、FMC-to-B均比對(duì)照組短（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組急救時(shí)效性對(duì)比（±s，）

表1 兩組急救時(shí)效性對(duì)比（±s，）

組別（n）SO--FMCSO--BFMC--B對(duì)照組（n=98）153.21±8.76134.25±6.59128.76±7.32觀察組（n=98）149.56±6.79130.42±5.89125.87±6.59 t值3.2604.2902.905 P值0.0010.0000.004

2.2 急救效果

觀察組的PCI成功率是97.96%，比對(duì)照組的91.85%高（P＜0.05），而觀察組的全因死亡率是1.02%，比對(duì)照組的7.14%低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組急救效果比較[n（%）]

2.3 并發(fā)癥控制情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率是3.06%，比對(duì)照組的10.20%低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥控制情況對(duì)比[n（%）]

2.4 心功能恢復(fù)情況

急救前，兩組的LVEF、LVEDD、LVESD對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；急救后7d再次檢測(cè)時(shí)，兩組LVEF均升高，且觀察組更高；而兩組LVEDD、LVESD均降低，且觀察組更低（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組心功能恢復(fù)情況比較（±s）

LVEDD（mm）t值P值急救前急救后急救前急救后對(duì)照組（n=98）37.56±2.3240.93±3.256.4620.00053.86±3.3549.98±2.239.5440.000觀察組（n=98）37.54±2.3342.34±3.2311.9310.00053.87±3.3348.89±2.2512.2670.000 t值0.1813.046--0.0213.406--P值0.8570.003--0.9830.001--組別（n）LVEF（%）t值P值續(xù)表4 LVESD（mm）t值P值急救前急救后對(duì)照組（n=98）42.85±3.3340.23±3.215.6080.000觀察組（n=98）42.83±3.3538.31±3.229.6300.000 t值0.0424.180--P值0.9670.000--組別（n）

3 討論

STEMI是急性心肌梗死常見(jiàn)類(lèi)型的一種，由長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死引發(fā)，發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)，需及時(shí)實(shí)施救治。關(guān)于STENI急救大量研究均顯示，STEMI越早接受臨床干預(yù)，預(yù)后越好，而實(shí)際情況中急救延遲的情況仍普遍存在，可導(dǎo)致患者血管梗死時(shí)間延長(zhǎng)，致使患者出現(xiàn)不良預(yù)后[8-9]。不僅如此，國(guó)內(nèi)外關(guān)于STEMI診治指南均明確，STEMII需在予以初步治療的同時(shí)予以患者危險(xiǎn)程度評(píng)分，依據(jù)病情評(píng)估情況盡早實(shí)施救治，將PCI治療時(shí)間控制在首次醫(yī)療接觸的120min內(nèi)，若預(yù)計(jì)實(shí)施PCI的時(shí)間超過(guò)120min，應(yīng)于首次醫(yī)療接觸30min予以溶栓，并于溶栓后的2～24h評(píng)估效果，溶栓失敗者應(yīng)實(shí)施補(bǔ)救PCI，溶栓成功者應(yīng)于2～24h實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影，依據(jù)造影結(jié)果決定是否需行PCI，以使此病死亡率得到有效控制[10-11]。

基層胸痛中心通過(guò)院前急救、院內(nèi)急診、檢驗(yàn)、影像、心胸外科等多個(gè)科室聯(lián)合，對(duì)協(xié)同救治體系進(jìn)行建立，可進(jìn)一步優(yōu)化急診流程，提升胸痛相關(guān)疾病的急救效果。本次研究探討基層胸痛中心應(yīng)用于老年STEMI患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，觀察組SOto-FMC、SO-to-B、FMC-to-B均比對(duì)照組短（P＜0.05），且觀察組PCI成功率比對(duì)照組高（P＜0.05），全因死亡率比對(duì)照組低（P＜0.05），提示基層胸痛中心創(chuàng)建可進(jìn)一步提升老年STEMI患者急救效率、急救效果。對(duì)于老年STEMI患者而言，減少早期再灌注治療時(shí)間延誤為急救關(guān)鍵，基層胸痛中心創(chuàng)建后，STEMI急救護(hù)理流程得到優(yōu)化，整體急救工作有序進(jìn)行，可使患者盡早得到醫(yī)療接觸，并縮短急診檢查、診斷、治療等處理時(shí)間，并提前做好PCI準(zhǔn)備，使患者能夠快速得到專(zhuān)業(yè)臨床救治，促進(jìn)血管快速再通，從而使急救效率、積極效果進(jìn)一步提升[12]。

老年STEMI患者病情嚴(yán)重、變化快，且致殘、致死率較高，大量臨床研究均顯示，急診停留時(shí)間與老年STEMI患者死亡率有極高的相關(guān)性，因此對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行急救時(shí)，應(yīng)最大限度縮短再灌注治療時(shí)間，有效控制相關(guān)并發(fā)癥，并使患者心肌缺血盡早恢復(fù)，減輕心肌細(xì)胞損傷[13-14]。本次研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低（P＜0.05），且觀察組急救后的LVEF、LVEDD、LVESD均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示基礎(chǔ)胸痛中心創(chuàng)建應(yīng)用于老年STEMI患者中可有效控制并發(fā)癥發(fā)生率，并進(jìn)一步改善其心功能?；鶎有赝粗行膭?chuàng)建通過(guò)多學(xué)科合作、規(guī)范化診療，并以時(shí)間軸管理整個(gè)急救流程，可實(shí)現(xiàn)STEMI的早期診斷、病情評(píng)估、科學(xué)救治，使患者及時(shí)得到專(zhuān)業(yè)醫(yī)療救治，縮短心肌缺血的時(shí)間，減少應(yīng)心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[15]。不僅如此，基層胸痛中心創(chuàng)建可進(jìn)一步對(duì)胸痛患者診療流程進(jìn)行優(yōu)化，使急救過(guò)程中的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間縮短，快速予以患者再灌注處理，有效減少心肌細(xì)胞壞死，減輕心功能損傷，促進(jìn)急救后心功能有效恢復(fù)。

綜上所述，基層胸痛中心創(chuàng)建應(yīng)用于老年STEMI患者中可有效提升急救效率與效果，并有效控制并發(fā)癥，進(jìn)一步改善心功能。然而，此次研究存在樣本量小、未納入更多客觀性指標(biāo)等不足，后續(xù)需展開(kāi)進(jìn)一步的大規(guī)模研究，以更為客觀地探討基層胸痛中心創(chuàng)建應(yīng)用于老年STEMI患者中的臨床價(jià)值。