以全健康理念推進(jìn)我國(guó)內(nèi)臟利什曼病從控制走向消除

張紅衛(wèi)，劉穎，楊成運(yùn)，魯?shù)聨X，錢丹，賀志權(quán)，王丹

河南省疾病預(yù)防控制中心寄生蟲(chóng)病預(yù)防控制所，河南省寄生蟲(chóng)病原與媒介醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450016

內(nèi)臟利什曼病又稱黑熱病，是一種以白蛉為傳播媒介的人獸共患寄生蟲(chóng)病。內(nèi)臟利什曼病在全球70余個(gè)國(guó)家廣泛流行，2020年全球共報(bào)告12 838例新發(fā)內(nèi)臟利什曼病病例，巴西、中國(guó)、埃塞俄比亞、厄立特里亞、印度、肯尼亞、索馬里、南蘇丹、蘇丹和也門等10個(gè)國(guó)家報(bào)告的病例最多，超過(guò)全球病例總數(shù)的90%[1-2]。我國(guó)內(nèi)臟利什曼病曾廣泛流行于長(zhǎng)江以北的16個(gè)省份，中華人民共和國(guó)成立初期，經(jīng)過(guò)大規(guī)模的防治，至1958年山東、蘇北、皖北、豫東、冀南、湖北和陜西關(guān)中等地人源型疫區(qū)內(nèi)臟利什曼病流行得到了有效控制。但20世紀(jì)90年代，新疆、甘肅、四川、陜西、山西和內(nèi)蒙古等6個(gè)省份的43個(gè)縣（區(qū)）仍有內(nèi)臟利什曼病的流行或散發(fā)[3]。2008年新疆伽師縣發(fā)生野生動(dòng)物源型內(nèi)臟利什曼病暴發(fā)流 行 ，報(bào) 告 病 例264例 ，發(fā) 病 率 達(dá)71.78/10萬(wàn)[4]；2015—2018年全國(guó)共報(bào)告內(nèi)臟利什曼病病例1 194例，涉及流行縣73個(gè)，其中9個(gè)流行縣有內(nèi)臟利什曼病復(fù)現(xiàn)，流行區(qū)范圍逐漸擴(kuò)大[5]。2019年全國(guó)共報(bào)告內(nèi)臟利什曼病病例166例，其中犬源型病例163例，野生動(dòng)物源型病例3例，無(wú)人源型病例[6]。目前，全國(guó)內(nèi)臟利什曼病總體上呈低流行狀態(tài)，發(fā)病呈下降趨勢(shì)，但犬源型內(nèi)臟利什曼病病例發(fā)病呈上升趨勢(shì)，流行區(qū)范圍正逐漸擴(kuò)大。

2005年5月，世界衛(wèi)生組織與印度、尼泊爾和孟加拉國(guó)政府代表在世界衛(wèi)生大會(huì)上簽署了一項(xiàng)諒解備忘錄，承諾通過(guò)相互合作，到2015年以地區(qū)為單位將內(nèi)臟利什曼病發(fā)病率降至1/萬(wàn)以下[7]。到2020年，尼泊爾、孟加拉國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，印度98%的執(zhí)行單位也已經(jīng)實(shí)現(xiàn)消除內(nèi)臟利什曼病目標(biāo)[1]。世界衛(wèi)生組織倡議至2030年將內(nèi)臟利什曼病“作為一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題”實(shí)現(xiàn)消除目標(biāo)的國(guó)家數(shù)增加到64個(gè)（占全球流行國(guó)家數(shù)的85%），該“消除”是指由原發(fā)性內(nèi)臟利什曼病導(dǎo)致的病死率小于1%[8-9]。但鑒于疫苗缺乏、傳播鏈復(fù)雜等原因，從全球來(lái)看，在阻斷從動(dòng)物宿主向人群傳播、建立“人-動(dòng)物-媒介”同防機(jī)制等方面還面臨諸多挑戰(zhàn)，實(shí)現(xiàn)消除內(nèi)臟利什曼病還任重道遠(yuǎn)。

有學(xué)者指出，感染人類的病原體中有61%為人獸共患病病原體[10]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)研究思維從疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，探索“人-動(dòng)物-環(huán)境”復(fù)雜關(guān)系的全健康（One Health）理念應(yīng)運(yùn)而生，并逐步發(fā)展為具有全球視野、系統(tǒng)思維、增進(jìn)聯(lián)合的方法，通過(guò)綜合協(xié)同方式達(dá)到成本效益最佳的治理效果，以促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展[11]。全健康理念推動(dòng)了血吸蟲(chóng)病、棘球蚴病、狂犬病、肝片型吸蟲(chóng)病、布魯菌病、立克次體病、沙門氏菌病和鉤端螺旋體病等人獸共患病的防控工作并取得良好效果[12-16]。本文從全健康視角提出內(nèi)臟利什曼病防控目標(biāo)和策略，并就基于“人-動(dòng)物-媒介”多維度的監(jiān)測(cè)體系和干預(yù)措施、部門合作和區(qū)域聯(lián)防，以及跨學(xué)科合作等方面進(jìn)行探討，以期為我國(guó)內(nèi)臟利什曼病從控制走向消除提供參考。

1 我國(guó)消除內(nèi)臟利什曼病的目標(biāo)和策略

全健康的目標(biāo)是減少疾病威脅，改善人和動(dòng)物的生存和生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)人類、動(dòng)物和環(huán)境各自的最佳健康狀態(tài)，而加強(qiáng)政府領(lǐng)導(dǎo)，促進(jìn)部門或機(jī)構(gòu)間的合作對(duì)于實(shí)現(xiàn)全健康目標(biāo)至關(guān)重要[17]?！笆奈濉逼陂g，建議在政府層面積極響應(yīng)世界衛(wèi)生組織關(guān)于消除內(nèi)臟利什曼病的倡議，制定我國(guó)內(nèi)臟利什曼病防控規(guī)劃，將我國(guó)內(nèi)臟利什曼病防控目標(biāo)確定為到2030年實(shí)現(xiàn)消除目標(biāo)。建議將我國(guó)內(nèi)臟利什曼病的“消除”定義為以縣為單位連續(xù)3年無(wú)本地感染病例。為實(shí)現(xiàn)消除內(nèi)臟利什曼病目標(biāo)，需要將我國(guó)內(nèi)臟利什曼病流行區(qū)根據(jù)流行程度、傳播類型、傳染源、傳播媒介的不同進(jìn)行分類分層，明確不同地區(qū)的傳播風(fēng)險(xiǎn)，制定不同的防控目標(biāo)和策略[18]。據(jù)此，建議對(duì)以縣為單位發(fā)病率在1/萬(wàn)及以上的地區(qū)，以降低發(fā)病率和病死率為目標(biāo)；對(duì)發(fā)病率在1/萬(wàn)以下的地區(qū)，以清除傳染源、阻斷傳播為目標(biāo)；對(duì)既往有內(nèi)臟利什曼病流行、近3年無(wú)本地病例報(bào)告的地區(qū)，以防止復(fù)現(xiàn)、鞏固消除為目標(biāo)；對(duì)非流行區(qū)，以規(guī)范輸入性病例診斷和治療，防止死亡病例發(fā)生為目標(biāo)。根據(jù)不同地區(qū)的傳播類型、傳播媒介采取不同的防控策略：對(duì)野生動(dòng)物源型地區(qū)，采取以控制傳染源為主的防控策略；對(duì)人源型地區(qū)，采取早期診斷和治療、及時(shí)清除疫點(diǎn)的防控策略；對(duì)犬源型地區(qū)，采取加強(qiáng)犬只管理，結(jié)合傳播媒介防制的綜合性防控策略。

2 “人-動(dòng)物-媒介”多維度的監(jiān)測(cè)體系和干預(yù)措施

按照全健康的理念，人類、動(dòng)物和環(huán)境是相互聯(lián)系的。內(nèi)臟利什曼病傳播不僅涉及人類宿主、動(dòng)物宿主、傳播媒介等生物學(xué)因素，以及地形、植被、氣溫、降雨等生態(tài)環(huán)境因素，還涉及生活與衛(wèi)生習(xí)慣、動(dòng)物宿主（犬）的飼養(yǎng)方式、農(nóng)作物殺蟲(chóng)劑的使用等人類行為和文化因素。因此，氣候與生態(tài)變化、動(dòng)物宿主遷徙、傳播媒介對(duì)殺蟲(chóng)劑抗性、病原體突變、人口流動(dòng)與不良的衛(wèi)生習(xí)慣等都可能導(dǎo)致內(nèi)臟利什曼病的復(fù)現(xiàn)和疫區(qū)的進(jìn)一步擴(kuò)大。為此，開(kāi)展多維度的監(jiān)測(cè)和干預(yù)非常重要。

我國(guó)在人源型內(nèi)臟利什曼病的監(jiān)測(cè)和防控方面有著成熟的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)實(shí)施人群篩查發(fā)現(xiàn)病例并進(jìn)行規(guī)范治療消除傳染源，對(duì)媒介白蛉監(jiān)測(cè)和防制切斷傳播途徑，這種“普查普治+滅蛉”的防治模式在阻斷人源型內(nèi)臟利什曼病傳播方面取得了顯著成效[3]。因此，在邁向消除內(nèi)臟利什曼病的階段，建議建立哨點(diǎn)醫(yī)院，開(kāi)展常規(guī)監(jiān)測(cè)工作，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早治療、早處置。此外，要以病例為線索開(kāi)展疫點(diǎn)人群篩查、媒介白蛉種類和密度調(diào)查，評(píng)估傳播風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)對(duì)疫點(diǎn)開(kāi)展殺蟲(chóng)劑噴灑等媒介防制措施，阻斷傳播。需要注意的是，在不同類型的流行區(qū)，內(nèi)臟利什曼病監(jiān)測(cè)和干預(yù)的工作重點(diǎn)應(yīng)有所不同。

在新疆、內(nèi)蒙古等野生動(dòng)物源型內(nèi)臟利什曼病流行區(qū)，人群監(jiān)測(cè)方面，應(yīng)將兒童作為病例監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)人群；動(dòng)物宿主監(jiān)測(cè)方面，除加強(qiáng)犬只感染情況監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)對(duì)塔里木兔等野生動(dòng)物開(kāi)展調(diào)查和監(jiān)測(cè)；媒介白蛉監(jiān)測(cè)方面，除監(jiān)測(cè)白蛉種群密度和季節(jié)消長(zhǎng)外，還應(yīng)對(duì)當(dāng)?shù)氐闹饕獋鞑ッ浇椤獏鞘习昨鹊姆敝澈蜅?chǎng)所、供血宿主等進(jìn)行調(diào)查。由于野生動(dòng)物源型內(nèi)臟利什曼病的傳染源尚不清楚，在干預(yù)措施方面應(yīng)側(cè)重健康教育，避免兒童夏季室外露宿。

在犬源型內(nèi)臟利什曼病流行區(qū)，應(yīng)建立內(nèi)臟利什曼病監(jiān)測(cè)點(diǎn)，開(kāi)展犬只感染監(jiān)測(cè)以及媒介白蛉種類、密度監(jiān)測(cè)，同時(shí)了解和掌握當(dāng)?shù)氐纳鷳B(tài)環(huán)境、犬只飼養(yǎng)和管理情況，以及白蛉的孳生環(huán)境、生態(tài)習(xí)性等，掌握內(nèi)臟利什曼病傳播的危險(xiǎn)因素[19-21]。白雪飛等[22]采用巢式PCR 法對(duì)甘肅省宕昌縣人群及家養(yǎng)動(dòng)物利什曼原蟲(chóng)感染現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查時(shí)，發(fā)現(xiàn)驢和馬各有一匹陽(yáng)性，因此不應(yīng)忽視家養(yǎng)牲畜感染利什曼原蟲(chóng)導(dǎo)致傳播的可能。由于犬感染率與人群內(nèi)臟利什曼病感染率高度相關(guān)，應(yīng)出臺(tái)犬只管理有關(guān)法規(guī)、制度，加強(qiáng)犬只管理和篩查[23]。例如，2020年山西省陽(yáng)泉市出臺(tái)了《陽(yáng)泉市黑熱病防治規(guī)定》[24]，以此來(lái)規(guī)范內(nèi)臟利什曼病的預(yù)防、控制和消除等工作，其中對(duì)犬只利什曼原蟲(chóng)檢測(cè)、報(bào)告和處置，以及養(yǎng)犬行為等均作了詳細(xì)明確的規(guī)定，值得借鑒和推廣。

3 跨部門、跨區(qū)域、跨學(xué)科協(xié)作

全健康強(qiáng)調(diào)通過(guò)公共衛(wèi)生、衛(wèi)生保健、林業(yè)、獸醫(yī)、環(huán)境和其他相關(guān)學(xué)科在地方、國(guó)家和全球?qū)用娴暮献?，以?shí)現(xiàn)人類、動(dòng)物和環(huán)境的最佳健康[25]。對(duì)于內(nèi)臟利什曼病，全健康主要涉及的合作人員和機(jī)構(gòu)有人醫(yī)、獸醫(yī)、各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和動(dòng)物疫病控制機(jī)構(gòu)等，在此之間建立一個(gè)共同的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，有利于早期監(jiān)測(cè)人和動(dòng)物宿主中發(fā)生的內(nèi)臟利什曼病疫情，防止暴發(fā)所帶來(lái)的健康和經(jīng)濟(jì)損失[26]。2021 年4 月15 日起施行的《中華人民共和國(guó)生物安全法》將防控重大新發(fā)突發(fā)傳染病、動(dòng)植物疫情列為首要任務(wù)，明確要求建立部門間合作和聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，防止動(dòng)物源性傳染病傳播[27]。《中華人民共和國(guó)動(dòng)物防疫法》將寄生蟲(chóng)病列為動(dòng)物疫?。磩?dòng)物傳染?。?，要求國(guó)務(wù)院農(nóng)業(yè)農(nóng)村主管部門會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生健康、野生動(dòng)物保護(hù)等主管部門制定并公布人畜共患傳染病名錄[28]。因此，建議將內(nèi)臟利什曼病納入人獸共患傳染病名錄，這樣有利于開(kāi)展多部門合作，并制定綜合性的防控規(guī)劃，確保2030年如期實(shí)現(xiàn)消除內(nèi)臟利什曼病目標(biāo)。

在內(nèi)臟利什曼病流行地區(qū)，當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)、動(dòng)物疫病控制機(jī)構(gòu)開(kāi)展內(nèi)臟利什曼病監(jiān)測(cè)，收集、分析、報(bào)告和共享內(nèi)臟利什曼病患者、動(dòng)物宿主、媒介等監(jiān)測(cè)信息，并分別對(duì)疫點(diǎn)采取人群調(diào)查、媒介防制、動(dòng)物撲殺等干預(yù)措施。多部門合作和區(qū)域聯(lián)防聯(lián)控是消除內(nèi)臟利什曼病的關(guān)鍵，建議由國(guó)家衛(wèi)生健康委主導(dǎo)，衛(wèi)生健康、農(nóng)業(yè)農(nóng)村主管部門建立內(nèi)臟利什曼病疫情會(huì)商研判機(jī)制，同時(shí)在內(nèi)臟利什曼病流行區(qū)建立區(qū)域聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，定期相互檢查和交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同提高內(nèi)臟利什曼病防控水平。

全健康重視跨學(xué)科合作，因此對(duì)內(nèi)臟利什曼病來(lái)說(shuō)，需要病原學(xué)、免疫學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、獸醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、動(dòng)物學(xué)、生態(tài)學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、宏觀政策等多領(lǐng)域多學(xué)科進(jìn)行協(xié)作，在充分研究其內(nèi)在聯(lián)系的基礎(chǔ)上建立完整的管理及干預(yù)體系[29]。Wang 等[30]使用最大熵模型計(jì)算中華白蛉的適生概率發(fā)現(xiàn)，白蛉的孳生與環(huán)境溫度、濕度等相關(guān)，更與土地使用類型、地形、植被等密不可分。中華白蛉具有廣泛的空間分布和高度的本土空間聚集特征，四川北部和甘肅南部的溫帶丘陵地區(qū)，黃土高原地區(qū)（甘肅東部和中部、陜西關(guān)中地區(qū)，以及山西和河南西北部的大部分地區(qū)）和河北南部具有較高的生存概率。因此，可以進(jìn)一步在這些重點(diǎn)地區(qū)開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作研究與防控：生物和環(huán)境領(lǐng)域?qū)＜覒?yīng)了解白蛉孳生的生態(tài)習(xí)性、環(huán)境影響因素等；動(dòng)物、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等領(lǐng)域?qū)＜覒?yīng)重點(diǎn)關(guān)注當(dāng)?shù)厝桓腥厩闆r，以及利什曼原蟲(chóng)在犬只體內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育、檢測(cè)和藥物治療等；人類學(xué)和社會(huì)學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜覒?yīng)重點(diǎn)關(guān)注家長(zhǎng)、兒童行為與利什曼原蟲(chóng)感染的關(guān)系等。內(nèi)臟利什曼病防控是一項(xiàng)系統(tǒng)性工作，需要不斷投入人力、物力和財(cái)力，在合理的成本內(nèi)實(shí)現(xiàn)有效控制甚至消除，因此也需要從經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇進(jìn)行研究；在基于多學(xué)科研究成果的基礎(chǔ)上加強(qiáng)衛(wèi)生政策研究，進(jìn)一步提出科學(xué)可行的干預(yù)對(duì)策。

內(nèi)臟利什曼病的消除離不開(kāi)先進(jìn)的檢測(cè)技術(shù)。在人群利什曼原蟲(chóng)感染方面，有研究指出，我國(guó)內(nèi)臟利什曼病無(wú)癥狀感染者與出現(xiàn)臨床癥狀者之比達(dá)9∶1，無(wú)癥狀感染人群可在體內(nèi)長(zhǎng)期帶蟲(chóng)，成為重要的傳染源[30]。采用PCR 檢測(cè)方法能夠在無(wú)癥狀感染者的外周血中檢測(cè)到利什曼原蟲(chóng)DNA，提高無(wú)癥狀感染者的檢出率，有助于傳染源的發(fā)現(xiàn)和清除[32]。但隨著消除目標(biāo)的提出，還應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)發(fā)敏感性和特異性更高的利什曼原蟲(chóng)檢測(cè)方法。在傳播媒介和動(dòng)物宿主控制等方面，還應(yīng)通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，開(kāi)發(fā)出便捷高效的白蛉監(jiān)測(cè)和信息傳輸設(shè)備，監(jiān)測(cè)犬只活動(dòng)范圍和定位的埋入式動(dòng)物芯片技術(shù)，以及基于衛(wèi)星遙感的流行環(huán)境監(jiān)測(cè)技術(shù)等，切實(shí)將全健康理念貫徹到實(shí)際防治研究工作中。

4 結(jié) 語(yǔ)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，在世界衛(wèi)生組織重點(diǎn)關(guān)注的熱帶病中，我國(guó)先后實(shí)現(xiàn)了消除絲蟲(chóng)病、瘧疾的目標(biāo)，這些顯著成就也為發(fā)展中國(guó)家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展樹(shù)立了標(biāo)桿。相信通過(guò)響應(yīng)世界衛(wèi)生組織消除內(nèi)臟利什曼病倡議，并在全健康理念的指引下，我國(guó)將建立更加科學(xué)高效的內(nèi)臟利什曼病防控體系，力爭(zhēng)早日實(shí)現(xiàn)消除內(nèi)臟利什曼病的目標(biāo)。