靜脈注射艾司氯胺酮聯(lián)合全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用

袁偉，季世潔，任映梅

近年來，隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)，尤其是膽囊切除術(shù)［1-2］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有微創(chuàng)、安全性高及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但由于術(shù)中氣腹對腹膜、膈神經(jīng)的牽拉及CO2在腹腔內(nèi)的吸收擴(kuò)散等，仍存在術(shù)后疼痛的問題，而常規(guī)使用的全身麻醉方式術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有待進(jìn)一步提高［3］。艾司氯胺酮是從氯胺酮中所分離出的右旋異構(gòu)體，具有麻醉鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，有關(guān)研究報(bào)道，艾司氯胺酮與舒芬太尼聯(lián)合用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的鎮(zhèn)痛效果較好［4］。目前靜脈注射艾司氯胺酮聯(lián)合全身麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的效果目前尚不清楚。鑒于此，本研究以如皋市人民醫(yī)院收治的124 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為研究對象，探討靜脈注射艾司氯胺酮聯(lián)合全身麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取如皋市人民醫(yī)院2019 年10 月至2021 年9 月收治的124 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，按數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和研究組，各62 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)指征，且均擬行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)者；年齡＞18 歲；無嚴(yán)重心肺疾病者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；患者對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能嚴(yán)重障礙者；對本研究所用麻醉藥物有過敏史者；存在阿片類藥物或其他鎮(zhèn)痛藥物依賴者；合并惡性腫瘤者；認(rèn)知功能障礙或有精神疾病者；有腹部手術(shù)史者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。2 組患者性別、年齡及體重指數(shù)（body mass index，BMI）等臨床資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理批號：KY20190406）。

表1 研究組與對照組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料對比

1.2 方法 所有患者術(shù)前均禁飲、禁食6 h，入室后開放靜脈通路并按需進(jìn)行補(bǔ)液，常規(guī)監(jiān)測患者生命體征。2 組患者均進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪噠唑倫（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.03 mg/kg、丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.30 μg/kg、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.25 mg/kg。2 組均進(jìn)行全身麻醉。全身麻醉方法：麻醉誘導(dǎo)后，置入喉罩機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳濃度（35～45 mmHg），術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚5 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1 μg/kg·h-1，按需追加順式阿曲庫銨以維持肌肉松弛；術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）40～60、氣腹壓力12 mmHg。手術(shù)結(jié)束前30 min 靜脈滴注帕瑞昔布（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司）40 mg、雷莫司瓊（成都通德藥業(yè)有限公司）0.3 mg，手術(shù)結(jié)束停藥。術(shù)后2 組均采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）：用氯化鈉注射液（陜西誠信制藥有限公司）稀釋舒芬太尼至150 ml，背景劑量為2 ml/h，PCIA劑量2 ml/次，鎖定時(shí)間為20 min，均持續(xù)鎮(zhèn)痛至術(shù)后12 h。

研究組麻醉誘導(dǎo)后另給予靜脈注射艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.5 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對比2 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量及術(shù)后舒芬太尼用量）。（2）對比2 組患者不同時(shí)刻血流動力學(xué)指標(biāo)，分別于術(shù)前30 min、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h 測定患者心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。（3）對比2 組患者術(shù)后不同時(shí)刻（術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h）疼痛效果：采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）法進(jìn)行評定［6］。（4）比較2 組患者不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，兩樣本比較以LSD-t檢驗(yàn)，2 組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，并以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 2 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后舒芬太尼用量少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（± s）

表2 研究組與對照組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（± s）

組別研究組對照組t 值P 值例數(shù)62 62手術(shù)時(shí)間（min）58.21±14.38 53.75±15.72 1.648 0.102術(shù)中補(bǔ)液量（ml）508.43±64.37 516.24±70.25 0.645 0.520術(shù)后舒芬太尼用量（ml）30.18±8.27 43.15±9.64 8.041＜0.01

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo) 時(shí)間因素與組間因素存在交互作用，每個(gè)時(shí)間因素都影響了HR、SBP 和DBP的變化（P＜0.05）。術(shù)后1 h 2 組患者HR、SBP、DBP低于術(shù)前30 min（P＜0.05），術(shù)后6 h 2 組患者HR、SBP、DBP 高于術(shù)前30 min 和術(shù)后1 h（P＜0.05）；組間比較：術(shù)前30 min 2 組患者HR、SBP、DBP 對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h HR、SBP、DBP 均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組與對照組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的血流動力學(xué)指標(biāo)比較（± s）

表3 研究組與對照組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的血流動力學(xué)指標(biāo)比較（± s）

注：與術(shù)前30 min 比較aP＜0.05；與術(shù)后1 h 比較bP＜0.05；與對照組比較cP＜0.05。HR 為心率，SBP 為收縮壓，DBP 為舒張壓。1 mmHg=0.133 kPa

組別研究組（n=62）術(shù)前30 min術(shù)后1 h術(shù)后6 h對照組（n=62）術(shù)前30 min術(shù)后1 h術(shù)后6 h F 時(shí)間，P 時(shí)間F 組間，P 組間F 交互，P 交互HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）72.51±4.06 62.18±3.75a 75.42±1.84abc 157.23±4.86 118.72±2.35a 153.96±5.02abc 76.43±8.16 60.75±1.32a 81.63±1.47abc 75.84±7.63 62.84±1.27a 85.06±1.59b 30.254，＜0.01 61.873，＜0.01 5.028，0.023 72.28±3.96 64.85±4.06a 77.84±1.63ab 36.721，＜0.01 80.146，＜0.01 6.753，0.012 156.42±5.13 126.41±2.68a 164.32±5.14ab 84.325，＜0.01 184.752，＜0.01 10.053，0.001

2.3 疼痛效果 時(shí)間因素與組間因素存在交互作用，每個(gè)時(shí)間因素都影響了術(shù)后疼痛程度的變化（P＜0.05）。2 組患者術(shù)后6 h 和術(shù)后12 h VAS 評分均高于術(shù)后1 h（P＜0.05），術(shù)后12 h VAS 評分高于術(shù)后6 h（P＜0.05）；研究組術(shù)后1 h、6 h 和12 h VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 研究組與對照組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS 評分比較（分，± s）

表4 研究組與對照組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS 評分比較（分，± s）

注：與術(shù)后1 h 比較aP＜0.05；與術(shù)后6 h 比較bP＜0.05；與對照組比較cP＜0.05。VAS 為視覺模擬量表

組別研究組對照組F 組間，P 組間F 時(shí)間，P 時(shí)間F 交互，P 交互例數(shù)62 62術(shù)后1 h 3.16±0.61abc 4.78±0.85a術(shù)后6 h 3.51±0.74abc 5.03±1.06a術(shù)后12 h 4.08±1.54c 5.21±1.83 208.415，＜0.01 84.328，＜0.01 16.752，＜0.01

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 2 組患者術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 研究組與對照組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在術(shù)中氣腹對膈神經(jīng)、腹膜造成牽拉等不足之處［7-9］。據(jù)有關(guān)研究報(bào)道，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)中由于CO2在腹腔內(nèi)的吸收、擴(kuò)散，導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重疼痛，進(jìn)而延長了患者的住院時(shí)間，且不利于術(shù)后的恢復(fù)［10-11］。對靜脈注射艾司氯胺酮聯(lián)合全身麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的影響進(jìn)行分析，對臨床指導(dǎo)該類患者麻醉用藥方面具有十分重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，2 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組術(shù)后舒芬太尼用量少于對照組，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者在常規(guī)全身麻醉的基礎(chǔ)上另給予靜脈注射艾司氯胺酮麻醉可減少術(shù)后阿片類藥物的用量。舒芬太尼屬阿片類鎮(zhèn)痛藥物，靜脈注射阿片類藥物過多易引起惡性嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等藥物相關(guān)不良反應(yīng)［12］。HR、SBP 及DBP 為血流動力學(xué)的常用指標(biāo)，可反映患者的血流狀況［13-15］。本研究結(jié)果表明，術(shù)后6 h 和術(shù)后12 h 2 組患者HR、SBP、DBP 均低于對照組，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者在常規(guī)全身麻醉的基礎(chǔ)上另給予靜脈注射艾司氯胺酮麻醉可減輕血流動力學(xué)波動。分析原因可能為，靜脈注射艾司氯胺酮用于腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉效果較好、進(jìn)而有利于穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后1 h、6 h 和12 h VAS 評分均低于對照組，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者在常規(guī)全身麻醉的基礎(chǔ)上另給予靜脈注射艾司氯胺酮麻醉可緩解術(shù)后疼痛。分析原因可能為，艾司氯胺酮可通過非競爭性地抑制N-甲基-D-天氡氨酸受體對機(jī)體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛作用［16］；故在常規(guī)全身麻醉的基礎(chǔ)上另給予靜脈注射艾司氯胺酮麻醉可進(jìn)一步緩解術(shù)后疼痛。本研究還發(fā)現(xiàn)，2 組患者術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率相接近，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者在常規(guī)全身麻醉的基礎(chǔ)上另給予靜脈注射艾司氯胺酮麻醉不會明顯增加不良反應(yīng)，安全可靠。分析原因可能與采用該麻醉方案可減少術(shù)后阿片類藥物的用量有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者在常規(guī)全身麻醉的基礎(chǔ)上另給予靜脈注射艾司氯胺酮麻醉可減少術(shù)后阿片類藥物的用量，減輕血流動力學(xué)波動，緩解術(shù)后疼痛，且安全可靠，值得在臨床中進(jìn)行推廣應(yīng)用。