溫針齊刺法治療風(fēng)寒濕痹型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的療效及對(duì)血清TNF-α、IL-1β水平的影響

李 艷,王巧蕓,黃 偉

(湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)屬臨床常見的慢性骨性關(guān)節(jié)病，其病理特點(diǎn)為膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變及繼發(fā)性骨質(zhì)增生，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬與活動(dòng)不利等[1-2]。我國(guó)癥狀性KOA患病率為8.1%，致殘率達(dá)53%，使患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，甚至使患者心血管事件發(fā)生率以及全球死亡率增加，也給患者及社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。目前，西醫(yī)治療KOA以對(duì)癥治療為主，暫無特效療法，且需要患者長(zhǎng)期服用。而針灸在KOA治療中發(fā)揮了極大的優(yōu)勢(shì)，具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)和效的特點(diǎn)。針刺能夠改善血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣，艾灸可以溫通經(jīng)脈、改善關(guān)節(jié)功能。溫針灸將針刺和艾灸融為一體，綜合二者之長(zhǎng)，具有雙效協(xié)同作用，能有效改善疼痛癥狀、疏通局部血液，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的刺激和改善有較大的作用。而溫針齊刺法是在溫針灸的基礎(chǔ)上與齊刺法結(jié)合而成的一種方法，已在臨床應(yīng)用中取得了一定的療效，尤其在風(fēng)寒濕痹型KOA治療中運(yùn)用較為廣泛，但其相關(guān)研究較少[4]。筆者在結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采用溫針齊刺法治療風(fēng)寒濕痹型KOA，在觀察其臨床療效的同時(shí)，觀察其對(duì)血清炎性指標(biāo)的影響，以期進(jìn)一步推廣溫針齊刺法治療風(fēng)寒濕痹型KOA的臨床應(yīng)用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2021年5月湖北省中醫(yī)院針灸科收治的70例KOA患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,每組各35例。治療期間治療組脫落3例，對(duì)照組脫落2例，其余患者均順利完成本次試驗(yàn)，最終納入結(jié)果分析65例。兩組性別、年齡、病程及WOMAC量表評(píng)分一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組風(fēng)寒濕痹型KOA患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]制定：①近1個(gè)月反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)疼痛；②至少符合以下3條中的1條:a.年齡>50歲;b.晨僵時(shí)間<30 min;c.活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音；③影像學(xué)檢查顯示膝關(guān)節(jié)骨贅形成。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)寒濕痹型骨痹的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：膝部冷痛，關(guān)節(jié)腫大，重者屈伸不利，遇寒痛甚，得溫痛減，或伴局部畏寒怕冷，肢涼，舌淡，苔白滑，脈沉緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述KOA中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②2周內(nèi)無本病藥物治療史者；③年齡45～75歲者；④具備良好的依從性，簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)存在嚴(yán)重?fù)p傷或變形者；②膝部皮膚出現(xiàn)破損或有傳染性皮膚病者；③合并可能累及膝關(guān)節(jié)的其他疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)腫瘤；④行膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療者；⑤伴有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重病癥的患者；⑥對(duì)本臨床試驗(yàn)操作過敏者；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧近3個(gè)月內(nèi)參加其他臨床研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用溫針齊刺法。取穴：犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里與陰陵泉。患者取仰臥位，在腘窩處墊一軟墊，使患者患側(cè)膝蓋屈曲角度約為90 °，局部常規(guī)消毒后，先使用一次性針灸針(環(huán)球牌，0.30 mm×40 mm)在穴位正中直刺1針(深30 mm)后，再在該針旁開0.5寸向正中斜刺兩針，以得氣為度。在犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里與陰陵泉4穴針柄上各加一段長(zhǎng)2 cm的艾段，艾段距離皮膚約2 cm，點(diǎn)燃艾段下端施灸，并采用硬紙板對(duì)施灸處進(jìn)行隔襯，燃燒完畢再重復(fù)施灸1壯，共計(jì)2壯，留針30 min。

1.5.2 對(duì)照組 采用常規(guī)針刺治療，參照《針灸治療學(xué)》[7]取穴:梁丘、血海、內(nèi)膝眼、陽陵泉與阿是穴。患者取仰臥位，暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié)，穴位局部常規(guī)消毒后，采用華佗牌0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)針，內(nèi)膝眼穴向膝中斜15～25 mm，余穴均直刺25～40 mm，施予平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min。

1.5.3 療程:1次/d，每周3次，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)癥候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]進(jìn)行風(fēng)寒濕痹癥候評(píng)分，包括關(guān)節(jié)冷痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)受限,根據(jù)癥狀的無、輕、中和重分別記為0、1、2和4分。

1.6.2 WOMAC量表評(píng)分 評(píng)估患者治療前后膝關(guān)節(jié)炎改善程度，包含24項(xiàng)活動(dòng)指標(biāo)，涉及疼痛程度(0～20分)、僵硬程度(0～8分)及日?；顒?dòng)困難程度(0～68分)3個(gè)方面，總分為96分，分?jǐn)?shù)越高代表膝關(guān)節(jié)炎程度越重[9]。

1.6.3 血清炎性因子水平 由專業(yè)人員于治療前后采用ELISA法測(cè)定患者血清白介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)的含量。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照WOMAC評(píng)分?jǐn)M定[10]：①顯效:癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，能參加正常活動(dòng)和工作，療效指數(shù)≥50%；②有效:疼痛基本消失，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常，有一定參加活動(dòng)或工作的能力，25%≤療效指數(shù)<50%；③無效:未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，無參加活動(dòng)或工作的能力，療效指數(shù)<25%?？傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 治療結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候評(píng)分比較

治療前，兩組關(guān)節(jié)冷痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)僵硬與活動(dòng)受限評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后，兩組患者的上述各項(xiàng)中醫(yī)癥候評(píng)分較治療前均明顯降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后較對(duì)照組的各項(xiàng)積分降低程度更為顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候評(píng)分比較

2.2 兩組患者治療前后WOMAC量表評(píng)分比較

治療前，兩組患者WOMAC量表評(píng)分中關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度與日?；顒?dòng)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組的各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。同時(shí)，治療前兩組患者的WOMAC量表總評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療后，治療組的總評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)?？梢姡委熃M的WOMAC量表評(píng)分中的各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后WOMAC量表評(píng)分比較

2.3 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較

治療前，兩組患者血清IL-1β、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者血清IL-1β、TNF-α水平較治療前明顯下降(P<0.05)，且治療組血清IL-1β、TNF-α水平低于對(duì)照組(P<0.05)，表明治療組改善血清中炎性因子IL-1β、TNF-α的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

2.4 兩組患者臨床療效比較

治療組32例患者中總有效率為90.63%,對(duì)照組33例患者中總有效率為81.82%。治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組 (P<0.05)。見表5。

表4 兩組患者治療前后血清IL-1β和TNF-α水平比較

表5 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

KOA在中醫(yī)學(xué)中屬“痹證”的范疇，早在《素問·痹證篇》即提出:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痹證的病因病機(jī)為肝腎虧虛、氣血不足而致筋脈失養(yǎng)拘急，風(fēng)、寒和濕邪內(nèi)侵致筋脈不通、氣血瘀滯為痛，屬本虛標(biāo)實(shí)之證[11]。由于不同患者的體質(zhì)存在偏頗，故不同患者所發(fā)證型有所差異，風(fēng)寒濕痹型是KOA臨床常見的證型之一[12]。風(fēng)寒濕痹型KOA的治則以散寒除濕、通痹止痛為主。因而，本研究選取溫針齊刺法作為治療方法，并選取犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里與陰陵泉4穴進(jìn)行腧穴配伍。本研究結(jié)果顯示，研究組治療的總有效率90.63%，明顯高于對(duì)照組的81.82%,表明在上述腧穴配伍的基礎(chǔ)上，運(yùn)用溫針齊刺法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果更為顯著。

溫針灸，又名燒針灸、針柄灸，是指將針刺入穴位一定深度得氣后，將艾段固定于針柄上點(diǎn)燃，使艾灸產(chǎn)生的熱力通過針體傳導(dǎo)至穴位深部，起到溫經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛的功效[13]。齊刺法屬于十二刺法之一，《靈樞·官針》曰:“齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者，或曰三刺，三刺者，治痹氣小深者也”。齊刺法通過三針齊用的針刺方法，以增強(qiáng)所刺腧穴的刺激量，促進(jìn)經(jīng)氣的感傳，使其直達(dá)病所，適用于寒邪所致范圍較小、部位較深的痹證，可疏通經(jīng)氣、驅(qū)除深痹及活血鎮(zhèn)痛[14]。溫針齊刺法是將溫針灸和齊刺法兩者結(jié)合，以發(fā)揮溫針與齊刺的雙重作用，可深達(dá)病位，增強(qiáng)溫通之效[15]。臨床研究表明，溫針齊刺法在肩周炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎、肱骨外上髁炎、腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)痛、慢性盆腔炎與枕神經(jīng)痛等多種病位明確且相對(duì)局限的骨科疾病中廣泛應(yīng)用[16-20]，其證型以寒濕型居多，可有效改善患處的癥狀積分，提高臨床療效。

溫針齊刺法的取穴一般以局部取穴為主，選穴少而精。本研究的溫針齊刺法選取患側(cè)犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里與陰陵泉四穴，灸之刺之，可散寒除濕、通痹止痛。同時(shí)，亦可充分激發(fā)腧穴所在經(jīng)脈的經(jīng)氣，犢鼻、足三里穴屬足陽明胃經(jīng)，陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)，脾胃為后天之本、氣血生化之源，通過激發(fā)脾胃之經(jīng)氣，可化生氣血以榮養(yǎng)膝部久痹之氣血。同時(shí)，陰陵泉為足太陰脾經(jīng)經(jīng)氣所入之合穴，具有健脾利濕、益氣固本的作用，與足陽明胃經(jīng)合穴足三里相配伍，一陰一陽，可補(bǔ)氣血、散寒濕。內(nèi)膝眼穴為經(jīng)外奇穴,主治膝臏腫痛,與犢鼻穴相配伍，一內(nèi)一外，可活血絡(luò)、止痹痛。犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里與陰陵泉4穴，內(nèi)外相配，陰陽相合，行溫針齊刺之法，借其溫通之力，共奏散寒祛濕、活血化瘀及通絡(luò)止痛之功。在本研究中，對(duì)兩組治療前后的中醫(yī)癥候評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果表明，溫針齊刺法可有效改善患者的中醫(yī)癥候評(píng)分，尤其是關(guān)節(jié)冷痛和關(guān)節(jié)僵硬兩項(xiàng)積分較治療前有明顯好轉(zhuǎn)，且與常規(guī)針刺法相比，有更為顯著的治療效果。

血清學(xué)檢測(cè)作為評(píng)估KOA的發(fā)生與發(fā)展的重要方法之一，可一定程度反映KOA的嚴(yán)重程度。其中，血清炎性因子TNF-α、IL-1β是臨床用于評(píng)估KOA的可靠指標(biāo)[21-22]。本研究結(jié)果表明，風(fēng)寒濕痹型KOA患者采用溫針齊刺法治療后，血清TNF-α、IL-1β下降程度較對(duì)照組更為顯著，表明溫針齊刺法可有效減輕患者膝關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng)。膝骨性關(guān)節(jié)炎WOMAC量表是評(píng)估患者治療前后膝關(guān)節(jié)炎改善程度的經(jīng)典量表之一。經(jīng)治療，溫針齊刺法可有效改善風(fēng)寒濕痹型KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度和日?；顒?dòng)功能，且各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)針刺法。同時(shí)，治療組的總有效率為90.63%，亦優(yōu)于對(duì)照組的81.82%。

綜上所述，選取犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里與陰陵泉4穴進(jìn)行溫針齊刺法，取穴少而溫通之力專，可有效改善風(fēng)寒濕痹型KOA患者的中醫(yī)癥候評(píng)分，降低WOMAC量表評(píng)分，減輕血清炎性因子TNF-α、IL-1β水平，提高總有效率，值得臨床進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。