國醫(yī)大師王慶國從太少不和論治更年期失眠*

趙京博，王慶國，陳聰愛，張乃方，李剛，程發(fā)峰，王雪茜，馬小娜

1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029

王慶國教授，國醫(yī)大師，全國名中醫(yī)，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，國家“973”工程首席科學家，師從傷寒大家劉渡舟教授，北京中醫(yī)藥大學終身教授。王教授潛心臨床、教學、科研50余年，熟諳《傷寒論》《金匱要略》等諸部經(jīng)典，擅用六經(jīng)思想與經(jīng)方辨治多種婦科疾病。王教授對更年期失眠的認識獨樹一幟，擅從太少不和論治更年期失眠，辨證處方嚴合法度，臨床療效頗佳，逐漸形成了獨有的特色和優(yōu)勢。筆者有幸跟隨王教授學習，現(xiàn)將王慶國教授從太少不和論治更年期失眠的經(jīng)驗介紹如下。

更年期失眠是與更年期相關且持續(xù)存在睡眠障礙的病證，屬于生理障礙的一種，以入睡困難、眠淺易醒、眠短夢多為主要表現(xiàn)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，更年期失眠主要是由卵巢功能衰退、雌激素分泌減少、神經(jīng)功能紊亂導致的。針對該病，西醫(yī)目前常用激素替代療法及合成安眠藥進行治療，此類療法存在停藥易復發(fā)，誘發(fā)子宮出血，增加婦科腫瘤、心腦血管疾病、肺栓塞風險等諸多弊端[2]。在中醫(yī)古籍中，更年期失眠屬于“絕經(jīng)前后諸證”“不寐”等范疇。王教授于50余年臨床中總結得出，太少不和型更年期失眠是臨床中的常見證型，該類型更年期失眠有其特殊臨床表現(xiàn)及獨特的證候特點，因此，只有從太少不和對其進行辨治及處方，方能取得較好的臨床療效。

1 從太少不和認識更年期失眠

王教授認為，基于六經(jīng)辨證的視角，更年期失眠往往由太少不和導致。首先，根據(jù)多年的臨床觀察，以及《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》《靈樞經(jīng)》《金匱要略》等中醫(yī)典籍對更年期女性的記載，王教授認為更年期女性大多存在太少不和的病機。其次，太少不和可以直接引發(fā)“衛(wèi)氣不得入于陰”這一失眠的核心病機，從而導致失眠的發(fā)生。

1.1 太少不和的涵義王教授認為，太少不和，指太陽不和的病機與少陽不和的病機并存，即太陽少陽同病。太陽不和，指太陽病，主要反映了太陽經(jīng)氣不利、營衛(wèi)失和、衛(wèi)外失職、氣化失常的基本病機。因太陽經(jīng)運行于頭項部及背部，故太陽經(jīng)氣不利，則會出現(xiàn)頭痛、項背疼痛的癥狀；太陽為營衛(wèi)之總司，營衛(wèi)失和則會出現(xiàn)發(fā)熱(多為潮熱)、惡風怕冷、汗出等癥狀；太陽主管水液之氣化，氣化失常則會出現(xiàn)小便不利、尿頻尿急、水腫等癥狀。少陽不和，指少陽病，主要反映了經(jīng)腑郁結、樞機不利、相火上犯、少陽經(jīng)氣不利的基本病機[3]。因少陽運行于人體側部，故少陽經(jīng)氣不利，則會出現(xiàn)胸脅滿悶、肩脅疼痛等癥狀；因少陽內(nèi)寄相火，少陽不利則會導致相火上犯，出現(xiàn)口苦、咽干、咽痛、耳鳴、心煩等癥狀；因少陽主樞、主管氣機之調(diào)暢，樞機不利則會出現(xiàn)急躁易怒、焦慮抑郁等癥狀。當患者并存太陽不和與少陽不和的病機時，即為太少不和。

1.2 更年期女性往往存在太少不和根據(jù)王教授的臨床觀察，更年期女性不僅常見煩躁易怒、焦慮抑郁、口苦、咽干咽痛、耳鳴、肩脅疼痛不適等癥狀，且往往同時伴有潮熱、惡風怕冷、自汗出、尿頻尿急、小便不利、水腫等癥狀。其中，前者反映了更年期女性多見少陽不和的病機，后者反映了更年期女性多見太陽不和的病機。這兩種病機在臨床上每每同時出現(xiàn)、夾雜為病，即太少不和。

《素問·上古天真論》云：“女子……六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白?！庇纱丝芍?，婦女在42歲(六七)之后，便會處于三陽脈衰的狀態(tài)。因而，更年期婦女均存在三陽脈(即三陽經(jīng))衰弱的情況，而其中尤以太陽經(jīng)氣的衰弱最為明顯。這是因為更年期婦女年近半百，腎氣已虛，難以正常生化太陽經(jīng)氣，故其衰弱最為明顯。正如劉渡舟教授所言：“太陽經(jīng)氣需要得到腎的支援，才能正常主表[4]?！币坏┨柦?jīng)氣衰弱，則必然經(jīng)氣不利、營衛(wèi)失和、衛(wèi)外失職、氣化失常，是為太陽不和。

《金匱要略》[5]云：“婦人之病，因虛，積冷，結氣。”由此可知，婦人生病，大多存在“結氣”的病機。少陽為一身氣機之樞紐，故結氣之病，多因少陽不和。另外，張仲景治婦人病多用柴胡、枳實、白芍之品，如枳實芍藥散、當歸芍藥散、小柴胡湯等方，亦為婦人常有少陽不和的佐證。而少陽不和的病機，于婦女更年期尤為突出。正如《靈樞·天年》所言：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明?！鄙訇柵c厥陰互為表里，少陽氣機的正常運行，需要以厥陰肝血為本，婦女在更年期肝血已虧，故少陽不和之病機于更年期顯得尤為突出。

因此，不論是從客觀臨床事實進行觀察，或依據(jù)古籍對更年期女性的記載，均證明更年期女性往往存在太少不和的病機。

另一方面，少陽為表里之樞，主表里之氣的樞轉調(diào)節(jié)[12]，六經(jīng)營衛(wèi)皆由少陽樞轉[7]，故“衛(wèi)氣入陰”必然要行經(jīng)少陽。正如《中藏經(jīng)》所言：“三焦者……總領五臟六腑、榮衛(wèi)經(jīng)絡、內(nèi)外左右上下之氣也，三焦通則內(nèi)外左右上下皆通也[13]?！币虼?，一旦少陽不和，則衛(wèi)氣入陰之通道必將不利，從而導致失眠；其次，少陽內(nèi)寄相火，若少陽樞機不利而氣郁，陽郁化火，火氣牽引衛(wèi)氣流連于陽分，不得入陰，失眠乃生[14]。

由此可見，單是太陽不和或少陽不和，便可產(chǎn)生“衛(wèi)氣不得入于陰”的病機而引起失眠。而更年期女性，往往并存太陽不和與少陽不和，太少同時不和，故必然容易引發(fā)“衛(wèi)氣不得入于陰”這一失眠的核心病機，從而導致更年期失眠。

2 辨治思路

2.1 太少不和以太陽不和與少陽不和并存為主要特征太少不和型更年期失眠患者，除失眠之外，最主要的特征是太陽不和的病機與少陽不和的病機同時并存。具體來講，當患者不僅存在發(fā)熱(多為潮熱)、惡風怕冷、汗出、小便不利、尿頻尿急、水腫、頭痛、項背疼痛等反映太陽不和病機的癥狀，同時并存胸脅滿悶、肩脅疼痛、急躁易怒、焦慮抑郁、口苦、咽干咽痛、耳鳴、心煩等反映少陽不和病機的癥狀，即可辨為太少不和證。黃希亦認為，太少不和證即小柴胡湯證(少陽不和證)和桂枝湯證(太陽不和證)臨床癥狀的并見[15]。

2.2 重視舌象，綜合判斷王教授于臨床中辨治太少不和型更年期患者時，尤其重視舌象。王教授認為，相較于常見舌紅絳、舌苔少的更年期患者，太少不和型更年期失眠最典型的舌象是舌不紅絳而淡嫩，苔不少而水滑或白膩。其中舌質淡嫩、舌苔水滑反映了太陽不和的基本病機，舌苔白膩則反映了少陽不和的基本病機。正如《脈理正義》所云：“舌見白苔而滑者，此太陽少陽并病[16]?！痹偃纭秱噼b》所云：“傷寒，邪在皮毛。初則舌有白沫，次則白涎白滑[17]。”這種典型的舌象準確地提示了患者存在太少不和的病機，故臨證中若欲以太少不和辨治更年期失眠，必須重視其舌象。

2.3 以和解太少法為主要治法王慶國教授認為，針對太少不和型更年期失眠，最貼切的治療方法便是和解太少法。和解法屬于中醫(yī)八法之一，是通過和解與調(diào)和作用，以和解表里、疏邪扶正、調(diào)整臟腑功能的一種治療方法，本法常被用于治療“不和”的病證[18]。太少不和是典型的“不和”病證，不僅有太陽不和的表證，且有少陽不和的半表半里證，故本證不僅需要發(fā)汗解表、調(diào)和營衛(wèi)以治療太陽，亦需疏達肝膽、通調(diào)氣機以治療少陽，顯然屬于“和法”的范疇，故和解太少法可謂是太少不和證的最佳治法。通過和解太少法，太陽及少陽得以和調(diào)，二者的功能得以恢復正常，由此則衛(wèi)氣得以在晝?nèi)照Ｐ杏陉?，在夜晚正常入于陰，人體得以正常入寐，太少不和型更年期失眠則能隨之而愈。

3 用藥經(jīng)驗

王教授認為，治療太少不和型更年期失眠的最佳方劑，乃是柴胡桂枝湯。柴胡桂枝湯出自《傷寒論》146條:“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！北痉綖樾〔窈鷾凸鹬暮戏剑街杏胁窈?、黃芩、半夏、桂枝、白芍、人參、生姜、甘草、大棗。其中桂枝湯專門針對太陽不和的問題，小柴胡湯專門針對少陽不和的問題，二方相合，外解太陽之邪，內(nèi)和少陽樞機[19]，最擅和解太少，故本方為太少不和證的專證專方。上文已論述太少不和與更年期失眠的密切關系，故柴胡桂枝湯亦為太少不和型更年期失眠的專方。

根據(jù)臨床報道，本方常被用于治療失眠與更年期綜合征。如張煜鑫[20]報道本方可有效改善失眠癥患者的睡眠情況。陳亞平等[21]應用柴胡桂枝湯對96例頑固性失眠患者進行治療，有效率達91.7%。林娣[22]用柴胡桂枝湯加減方案治療更年期綜合征，有效率達92%。由此可知，本方不僅能治療失眠，亦能治療更年期綜合征，故必然能治療失眠與更年期綜合征并存的更年期失眠?，F(xiàn)代藥理實驗證明，柴胡桂枝湯的煎液和各種浸膏中含有桂皮醛、桂皮酸、柴胡皂苷、芍藥苷和生姜成分，主要有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、增強免疫的作用[23]。肖子曾[24]報道本方能延長巴比妥酸鹽的睡眠作用。以此觀之，用柴胡桂枝湯治療太少不和型更年期失眠，同時具備理論依據(jù)、臨床依據(jù)及實驗依據(jù)，確為太少不和型更年期失眠的專方。

本方的具體用量應以患者的客觀情況為參考，視其病機之偏重、病情之輕重而定。如衛(wèi)氣偏弱者，可多用桂枝、生姜、甘草以辛甘化陽、解表助衛(wèi)；營陰偏弱者，可多用白芍、甘草以酸甘化陰、斂液和營；少陽偏郁者，可多用柴胡以疏達少陽。另外，伴心陰不足者，可合用生脈散或甘麥大棗湯；伴腎陰不足者，可合用二至丸；伴肝陰不足者，可合用酸棗仁湯；伴腎虛肝郁者，可合用定經(jīng)湯；伴肺氣不斂者，可加用牡蠣散；伴心神不安者，可加用龍骨、茯苓、遠志；伴心腎不交者，可加用交泰丸；伴氣郁者，可加用香附、合歡皮；伴痰氣郁阻者，可加用半夏、石菖蒲；伴痰熱內(nèi)擾者，可加用溫膽湯。視其客觀脈證，隨證加減，往往能取得理想的療效。

4 典型驗案

張某，女，45歲，2017年1月18日初診。主訴：入睡困難1年余?，F(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，伴精神焦慮、心煩、潮熱、自汗出等癥狀，曾服多位醫(yī)生開處的方藥，療效不顯，入睡困難逐漸加重。既往體健?？滔掳Y：入睡困難，精神焦慮，心煩，脅肋部脹悶不適，潮熱，自汗出，怕冷，不敢吹風，脫發(fā)，呈斑塊狀，月經(jīng)紊亂，舌質淡嫩、苔白膩，脈沉細。王教授根據(jù)患者的病情，辨為更年期失眠，證屬太少不和，處以柴胡桂枝湯加減：柴胡10 g，炒黃芩10 g，法半夏15 g，桂枝10 g，白芍20 g，當歸 20 g，荊芥穗10 g，菟絲子30 g，茯苓20 g，刺五加 20 g，柏子仁20 g，夜交藤40 g。14劑，水煎服，每日1劑，分3次服用。

2017年3月1日二診：自訴服藥后睡眠好轉，偶爾頭暈，血壓升高，記憶力下降，舌淡。前方去刺五加、半夏、桂枝，加鉤藤15 g，夏枯草10 g，珍珠母20 g。

2017年5月24日三診：自訴服藥后身體舒適，睡眠好，精力好，月經(jīng)推后，舌紅?；颊呤咭延胺缴宰骷訙p，繼續(xù)調(diào)理患者的月經(jīng)狀況。

按語：此患者年處更年期階段，以入睡困難為主訴，且既往體健，故辨其病為更年期失眠。除失眠外，患者尚有精神焦慮、心煩、脅肋部脹悶不適等癥狀，且舌苔白膩，均提示存在少陽經(jīng)腑郁結、樞機不利、相火上犯等病機，故辨為少陽不和?；颊哌€有潮熱、自汗出、怕冷、不敢吹風等癥狀，且舌質淡嫩，提示存在營衛(wèi)不和、衛(wèi)外失司等病機，故辨為太陽不和。該患者不僅有太陽不和的病機，亦有少陽不和的病機，正屬太陽不和與少陽不和并存，故王教授辨為太少不和證。

該患者的核心病機為太少不和，故王教授以和解太少法為主要治法，并以柴胡桂枝湯作為核心方劑。方中柴胡、黃芩相配，最擅疏達少陽樞機、清解郁火，乃解除少陽不和之主藥，少陽通達則精神焦慮、脅肋滿悶之癥狀均能好轉。少陽之氣每易上逆為病，故用半夏以通降少陽逆氣，少陽氣降則相火亦降，心煩則除。半夏亦有和胃健脾、以防肝膽乘犯的功效，符合《金匱要略》“見肝之病，當先實脾”之遺訓。另外，半夏本就為治療失眠之上藥，如《靈樞·邪客》記載以半夏湯治療失眠：“飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至?！惫鹬εc白芍相伍，善能調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和陰陽，為治療太陽不和的核心藥物。營衛(wèi)得到和調(diào)，衛(wèi)氣能夠正常發(fā)揮衛(wèi)外之功能而不干擾營氣，則潮熱、怕冷、自汗出之癥狀均能作解。因患者少陽不和而相火偏亢，且無明顯飲食不佳的癥狀，故減去甘溫的大棗、甘草、生姜三藥，以免壅滯氣機、助長相火。除太少不和外，王教授顧及患者月經(jīng)紊亂、脫發(fā)、脈象沉細，存在腎虛血瘀的病機，故合用定經(jīng)湯加減(當歸、荊芥穗、菟絲子、茯苓)以補腎益氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。刺五加有補腎安神的功效[25]，該患者不僅失眠，同時腎虛，加用刺五加可謂兩擅其長、恰到好處。患者失眠時間已久，當重視從標論治，故王教授于對證施治之后，又加用了柏子仁、夜交藤以養(yǎng)心催眠。全方不僅緊扣患者的核心病機，且能照顧次要病機，同時輔以安神治標之藥，故患者二診時，便覺睡眠好轉?；颊呋蛞蚬ぷ鲃诶?，二診時出現(xiàn)了肝陽上亢的病機，故王教授于原方之上，減辛溫助陽之刺五加、半夏、桂枝，加性涼平肝之鉤藤、夏枯草、珍珠母以隨證治之。三診時，患者的失眠病情已經(jīng)痊愈，且精力好轉，可見王教授所處之藥嚴合其病。失眠既愈，王教授遂改弦易轍，重點調(diào)理患者的月經(jīng)病。

5 結語

更年期失眠是女性在更年期的常見病證，諸多女性備受困擾。王教授深耕臨床50余年，擅長從太少不和論治更年期失眠，獨出心裁，每獲奇效。針對太少不和型更年期失眠，應以和解太少法為基礎治法，并以柴胡桂枝湯作為專方。同時，臨床中亦應根據(jù)兼夾癥狀靈活輔以安神定志、養(yǎng)陰清熱等藥物，標本同治、病證癥同醫(yī)，以提高對更年期失眠的醫(yī)治療效。綜上所述，從太少不和論治更年期失眠，不僅有理論層面的支撐，亦有臨床事實、藥理實驗兩方面的支持，理論聯(lián)系實際，確為治療更年期失眠提供了新思路。