影像學(xué)診斷卵巢碰撞瘤進(jìn)展

王 琦，趙丹丹

(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院放射科，湖北 宜昌 443000)

碰撞瘤又稱邂逅瘤，是指兩種或兩種以上不同組織來(lái)源的腫瘤發(fā)生于同一組織或器官中，間以正常組織間質(zhì)或腫瘤基板[1-5]，現(xiàn)有報(bào)道多集中于鞍區(qū)[6]、賁門[2]、胃[7]、腎上腺[8]及子宮[9]等處病變，發(fā)生于卵巢者極其罕見(jiàn)。影像學(xué)檢查可顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有助于提示第二腫瘤[5,10-11]，對(duì)術(shù)前診斷碰撞瘤并制定治療方案具有重要意義。

1 卵巢碰撞瘤組成成分

按細(xì)胞來(lái)源，卵巢腫瘤可分為上皮性腫瘤、性索-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤和生殖細(xì)胞腫瘤，卵巢碰撞瘤多由上述腫瘤組成[3]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，40例卵巢碰撞瘤[3,10-11]中，最常見(jiàn)的組織學(xué)類型為黏液性囊腺瘤和成熟性囊性畸胎瘤，共18例；此外還包括漿液性囊腺瘤和卵泡膜纖維瘤8例、黏液性囊腺瘤和卵巢纖維瘤4例、漿液性囊腺瘤和卵泡膜細(xì)胞瘤3例、漿液性囊腺瘤和成熟性囊性畸胎瘤1例、漿液性囊腺癌和卵巢甲狀腺腫1例、未分化癌和成熟性囊性畸胎瘤1例、卵巢腺纖維瘤和成熟性囊性畸胎瘤1例、卵巢平滑肌瘤和成熟性囊性畸胎瘤1例、混合型腺癌和成熟性囊性畸胎瘤1例及漿液性囊腺癌和成熟性囊性畸胎瘤1例。

2 卵巢碰撞瘤發(fā)病機(jī)制

卵巢碰撞瘤發(fā)病機(jī)制尚未明確，有如下相關(guān)假說(shuō) ：①起源于鄰近組織的不同種類細(xì)胞，由同時(shí)增殖的數(shù)類腫瘤偶然重疊而成[2]；②遺傳因素[9,12]；③腫瘤分泌激素，誘導(dǎo)其他原發(fā)腫瘤生長(zhǎng)，并與之形成碰撞瘤[6-7]；④外傷、手術(shù)或放射化學(xué)治療亦可誘發(fā)碰撞瘤形成[1]。

3 診斷卵巢碰撞瘤

兩種或兩種以上腫瘤同時(shí)見(jiàn)于同一解剖部位并不能立即確診為碰撞瘤，需要進(jìn)行鑒別診斷：①畸胎瘤多胚層組織向多個(gè)方向分化而形成不同類型的惡性腫瘤，如卵巢成熟性囊性畸胎瘤惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌或腺癌[13-14]；②來(lái)源于同種干細(xì)胞、不同組織成分的混合瘤，如卵巢混合性生殖細(xì)胞瘤和卵巢混合性中胚層腫瘤等[15]；③淋巴瘤和卵巢癌非同時(shí)發(fā)生于同一器官亦可具有碰撞表現(xiàn)，部分研究[16]亦將其歸為碰撞瘤。病理學(xué)檢查是診斷碰撞瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，光鏡下表現(xiàn)如下：①同一解剖部位存在兩種或兩種以上不同組織來(lái)源的腫瘤；②數(shù)種腫瘤均為原發(fā)性；③由組織間質(zhì)將不同腫瘤成分分隔開(kāi)來(lái)，不同腫瘤成分之間無(wú)混合存在[1-8]。

卵巢碰撞瘤臨床多無(wú)特異性表現(xiàn)，常見(jiàn)者包括腹部腫塊、腹痛、腹脹、月經(jīng)不規(guī)律及絕經(jīng)后陰道出血等[3]；病灶較大時(shí)可出現(xiàn)壓迫癥狀，如小腸梗阻和排尿困難等。此外，卵巢碰撞瘤臨床表現(xiàn)亦可取決于其構(gòu)成成分，如含卵泡膜纖維瘤的卵巢碰撞瘤患者可出現(xiàn)腹腔積液和胸腔積液，即假性梅格斯綜合征(Meige syndrome)[17]，而含類固醇細(xì)胞瘤的卵巢碰撞瘤患者可表現(xiàn)為月經(jīng)稀少、多毛及陰蒂腫大等男性生理表現(xiàn)[18]；然而上述表現(xiàn)僅可提示碰撞瘤構(gòu)成成分，其診斷價(jià)值不高。

4 卵巢碰撞瘤影像學(xué)表現(xiàn)

卵巢碰撞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)在很大程度上取決于其構(gòu)成成分。影像學(xué)檢查可見(jiàn)卵巢碰撞瘤呈典型畸胎瘤表現(xiàn)，如脂-液平面及齒樣鈣化等，還可提示存在多種腫瘤成分，如多房性囊性腫塊或病灶內(nèi)的實(shí)性成分；此外還可包括其構(gòu)成腫瘤的特征性表現(xiàn)[3,19]。超聲是診斷卵巢腫瘤的首選影像學(xué)檢查手段，有助于評(píng)估其所含囊性、混合性或?qū)嵸|(zhì)性成分。田燕等[20]報(bào)道1例卵巢碰撞瘤，術(shù)前超聲探及3個(gè)腫塊，分別可于混合性回聲內(nèi)見(jiàn)中-強(qiáng)回聲、無(wú)回聲、無(wú)回聲內(nèi)見(jiàn)分隔，術(shù)后病理提示為成熟性囊性畸胎瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤及漿液性囊腺瘤。然而超聲診斷卵巢碰撞瘤也具有一定局限性[21]，主要原因在于腫瘤體積較大而超聲難以全面顯示，或上皮性腫瘤呈多房性、回聲混雜，但僅其中一個(gè)囊腔存在畸胎瘤成分而未能檢出。

CT和MRI可整體顯示較大腫瘤，亦能通過(guò)多方位成像觀察腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有助于診斷卵巢碰撞瘤。卵巢碰撞瘤一般為兩種腫瘤碰撞，CT和MRI多表現(xiàn)為“背靠背”和“嵌套”模式?！氨晨勘场蹦Ｊ礁鼮槎嘁?jiàn)，即兩種腫瘤相鄰，或較小腫瘤成分以壁結(jié)節(jié)形式貼附于較大腫瘤的壁上，表現(xiàn)為多房性囊性腫塊與含脂肪及鈣化密度的混雜密度腫塊共存，二者相鄰時(shí)具有明顯分隔；增強(qiáng)CT或MR可見(jiàn)分隔及腫瘤囊壁均有強(qiáng)化，強(qiáng)化方式取決于腫瘤病理學(xué)類型[3,5,10,18]?！扒短住眲t表現(xiàn)為體積較小的腫瘤位于較大腫瘤的內(nèi)部，即“瘤中瘤”，此時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)取決于不同腫瘤所占比例，當(dāng)兩種腫瘤體積均較大時(shí)，可在囊性腫塊中發(fā)現(xiàn)另一種腫瘤成分的影像學(xué)線索，而當(dāng)碰撞瘤其中一種腫瘤體積較小或成分較少時(shí)，多數(shù)僅可顯示對(duì)應(yīng)于體積較大腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)。由于卵巢碰撞瘤一般體積較大，內(nèi)徑多>5 cm，故罕見(jiàn)兩種腫瘤體積均較小的情況[3,5,10-11]。不同病理類型卵巢碰撞瘤中，上皮性腫瘤體積較大，表現(xiàn)為單房或多房性腫塊，而生殖細(xì)胞或性索-間質(zhì)細(xì)胞來(lái)源的腫瘤體積相對(duì)較小[5]。

PENG等[3]報(bào)道1例漿液、黏液混合性囊腺瘤與畸胎瘤碰撞瘤，矢狀位CT圖像可于同一層面清晰顯示腫塊內(nèi)大小不等的囊腔及腫塊后壁下部的含脂肪結(jié)節(jié)。SCHOOLMEESTER等[22]認(rèn)為顆粒細(xì)胞瘤與子宮內(nèi)膜樣癌碰撞瘤MRI僅表現(xiàn)為盆腔囊性腫塊內(nèi)見(jiàn)少量實(shí)性成分，未見(jiàn)第二組織來(lái)源腫瘤的明顯征象，而術(shù)后病理則于光鏡下見(jiàn)多灶性微小顆粒細(xì)胞瘤成分。因此，當(dāng)卵巢碰撞瘤中的某種腫瘤體積較小時(shí)，需結(jié)合病理檢查，進(jìn)行徹底取樣，以避免誤診或漏診。

5 小結(jié)與展望

卵巢碰撞瘤極其罕見(jiàn)，其組織學(xué)構(gòu)成可決定臨床表現(xiàn)，但多無(wú)特異性，因此常致漏診、誤診。影像學(xué)檢查可多平面完整地顯示腫瘤內(nèi)部情況，有助于術(shù)前診斷卵巢碰撞瘤；發(fā)現(xiàn)卵巢多房性囊性腫塊中出現(xiàn)兩種或兩種以上腫瘤的典型影像學(xué)表現(xiàn)、且無(wú)法以單一腫瘤解釋時(shí)，應(yīng)考慮碰撞瘤可能。