從壯醫(yī)“毒”“壅”“虛”角度論慢性乙型病毒性肝炎病機演變規(guī)律及治法治則

朱玟霜 邱 華 蒙蔭杰 李 旺 王梓塨 黃 鵬

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023

慢性乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒(HBV)引起的肝臟慢性炎癥壞死性疾病，其具有傳染性。據(jù)報道，全球約有2.57億慢性HBV感染者[1]，每年約有88.7萬人死于 HBV 感染相關(guān)疾病，其中肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌死亡率分別占 52% 和 38%。由此可見，HBV引起慢性肝損傷后，如果不加干預(yù)治療，將向肝纖維化，肝硬化乃至于肝癌持續(xù)性發(fā)展。廣西是我國HBV感染高發(fā)省份，HBV感染導(dǎo)致慢性肝損傷后，肝組織損傷過度修復(fù)反應(yīng)是大多數(shù)肝纖維化的起始因素[2]，慢性乙型病毒性肝炎又是原發(fā)性肝癌(PHC)發(fā)病的獨立危險因素[3]，據(jù)研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，我國肝癌患者中，90%有乙型肝炎病毒感染史[4]。因此探究慢性乙型病毒性肝炎的疾病演變規(guī)律，抓住各階段的病機關(guān)鍵，對于改善患者的疾病預(yù)后及提高生存質(zhì)量顯得格外重要。壯族人民在長期與疾病斗爭過程中，創(chuàng)造了具有鮮明地域和民族特色的醫(yī)學(xué)理論，壯醫(yī)對慢性乙型病毒性肝炎的疾病演變有著獨特的認(rèn)識，本文將從壯醫(yī)“毒、壅、虛”理論角度分析慢性乙型病毒性肝炎的病機演變規(guī)律，旨在為臨床治療慢性乙型病毒性肝炎，逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)程，延緩并阻止肝硬化,乃至于肝癌的發(fā)生拓寬思路。

1 壯醫(yī)關(guān)于“毒”“壅”“虛”的內(nèi)涵

壯醫(yī)認(rèn)為，“毒”包括四方面內(nèi)容[5]，一為致病原因，黃漢儒在《中國壯醫(yī)學(xué)》[6]中首次提出了“毒虛致百病”的壯醫(yī)病因病機論，并把毒作為壯醫(yī)最主要的致病原因，從內(nèi)涵上屬于廣義之毒，包括有形之毒、無形之毒、內(nèi)生之毒濁三種，這就是著名的三毒病因?qū)W說；二為有毒之物，如毒草、毒樹、毒蛇、毒水等，從屬于狹義之毒；三為毒藥和解毒藥, 隋代巢元方在《諸病源候論》中記載了嶺南俚人使用的五種毒藥：“嶺南俚人別有不強藥、藍(lán)藥、焦銅藥、金藥、菌藥。此五種藥中人者，亦能殺人?！碧啤缎滦薇静荨分惺蛰d了兩種壯族地區(qū)著名的解毒藥，即陳家白藥和甘家白藥；四為病癥，即毒病，由于壯族地區(qū)特殊的地理氣候環(huán)境特點，導(dǎo)致當(dāng)?shù)匦岸疽咨?、毒病多發(fā)，壯族地區(qū)常見的毒病種類主要有痧毒病、濕毒病、瘀毒病、郁毒病、風(fēng)毒病、熱毒病等，由此看來以毒命名是壯醫(yī)病癥名稱的特點。“壅”，從土, 雍聲, 本義:塞, 阻塞；阻擋?！叭纼陕贰笔菈厌t(yī)學(xué)著名的生理病理觀[7]?！叭馈笔蔷S持人體生命活動的營養(yǎng)物質(zhì)化生、貯藏、運行，以及糟粕排泄輸布的通道，包括谷道(壯語稱為“條根?！?、氣道、水道?！皟陕贰?，指龍路和火路。龍路是體內(nèi)運行血液的場所，也是約束血液運行的通道，其化生和調(diào)節(jié)的樞紐臟腑是心臟(壯語稱為“咪心頭”)；火路是體內(nèi)傳感各種信息，以維持人體內(nèi)外環(huán)境之間的平衡協(xié)調(diào)，以及調(diào)節(jié)體內(nèi)生理平衡的通路，其化生和調(diào)節(jié)的樞紐臟腑是大腦( 壯語稱之為“巧塢”)。壯醫(yī)認(rèn)為，人體維持一個健康狀態(tài)，必須依靠天、地、人之間的協(xié)調(diào)同步運行以及人體上、中、下三部之氣的協(xié)調(diào)平衡，而這種協(xié)調(diào)平衡是通過“三道”和“兩路”的調(diào)節(jié)來實現(xiàn)的。道路以通為用，任何一條道路壅塞不通，均將導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，噓勒失衡，運行失常，天、地、人三氣不能同步而導(dǎo)致疾病的發(fā)生?！疤摗敝饕侵刚龤獠蛔?，是以正氣虛損為矛盾主要方面的一種病理反應(yīng)，臨床上可出現(xiàn)一系列虛弱、衰退和不足的證候，多見于先天素體虛弱或各種疾病的后期。正氣虛損既是發(fā)病的原因，也是病理的結(jié)果和病態(tài)表現(xiàn)。

2 壯醫(yī)對慢性乙型病毒性肝炎病機演變規(guī)律的認(rèn)識

慢性乙型病毒性肝炎根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于壯醫(yī)“脅痛”“黃病”“水蠱”“肝積”等范疇，病因較為復(fù)雜，多由于先天稟賦不足，正氣虛弱，復(fù)感濕熱疫毒之邪，或因飲食不節(jié)，情志失調(diào)，內(nèi)生毒濁，毒邪藏伏于咪疊(肝臟)，壅塞三道兩路，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，噓(氣)勒(血)失衡，運行失常，天、地、人三氣不能同步而發(fā)病。壯醫(yī)認(rèn)為，“毒”是病毒性肝炎的致病外因，“虛”是病毒性肝炎的致病內(nèi)因，毒襲路壅，毒虛損正是其病機關(guān)鍵，病性主要是本虛標(biāo)實，多以虛實夾雜為多。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[8]認(rèn)為，慢性HBV感染的自然病程及發(fā)病機制十分復(fù)雜，其自然史根據(jù)自然病程可劃分為4個臨床時期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活動期。壯醫(yī)認(rèn)為，HBV感染人體后，機體對抗毒邪能力的強弱，即正氣的盛衰決定著疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，這與現(xiàn)代免疫學(xué)理論存在著相似性。

2.1 病伏期正虛毒弱，邪正相安 《素問·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄鹅`樞·百病始生篇》又云：“蓋無虛，邪不能獨傷人?！笔苤袊糯ㄎ镎摷稗q證法思想的影響，壯醫(yī)在疾病的預(yù)防和治療中，重視邪氣和正氣的整體辨證關(guān)系，認(rèn)為“毒邪”是病毒性肝炎的致病外因，正氣虛損是病毒性肝炎的致病內(nèi)因，是疾病發(fā)生、發(fā)展及加重的根本原因。HBV侵襲人體后是否發(fā)病取決于正氣的盛衰，而疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，又取決于正氣與毒邪雙方力量的對比。乙肝病毒毒邪侵襲的早期，機體多由于正氣虛損，不能鼓邪外出，濕熱疫毒亦不甚，不能深入傳變，正虛毒弱，毒伏于內(nèi)，臨床癥狀輕微，甚至或有或無，雙方處于邪正相安的狀態(tài)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為機體由于免疫缺陷或功能不足，對HBV抗原耐受，不能產(chǎn)生免疫應(yīng)答從而處于免疫耐受期有相通之處。

2.2 活躍期毒盛正強，邪正相爭 壯醫(yī)論病，首重尋因，百因毒為首，毒是壯醫(yī)最主要的致病因素?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗分赋觯骸澳戏秸撸斓厮L養(yǎng)，陽之盛處也，霧露之所聚也?！眽厌t(yī)認(rèn)為，慢性乙型病毒性肝炎初期以濕熱疫毒為甚，此階段毒邪強盛而機體正氣未虛，正氣奮起抗邪，邪正相爭，臨床常表現(xiàn)為脅肋脹痛，急躁易怒，口苦口黏；皮膚發(fā)黃，黃色鮮明；“勒答”(眼睛)白睛黃染，脈絡(luò)邊界浸潤混濁，模糊不清；甲色黃而鮮明，甲象多為胬肉甲；小便黃赤，大便不爽，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)，呈一派陽證征象，病性以邪實為主。若濕熱疫毒之邪不祛除，日久傷正耗氣，導(dǎo)致邪氣留戀，重滯難去，遷延難愈而進(jìn)入慢性期。

2.3 慢性期毒戀正傷，病勢纏綿 壯醫(yī)認(rèn)為嶺南地區(qū)多濕毒，作為主要的致病邪氣，亦有內(nèi)外之分，可分為外濕毒和內(nèi)濕毒[9]。慢性乙型病毒性肝炎初期病機以外感濕熱疫毒為主，此階段機體正氣強盛，毒邪迅猛，邪正相爭，病勢激烈，根據(jù)機體正氣與毒邪雙方力量的對比，可有兩種疾病預(yù)后：一為正勝邪退，疾病向好轉(zhuǎn)和痊愈方向發(fā)展；二為正不勝邪，毒邪未盡，正氣大虛，或毒邪深伏傷正，正氣無力祛除毒邪，病勢纏綿難愈?！稖夭l辨》中云: “濕為陰邪，其來有漸，且其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗而解，溫?zé)嶂粵鰟t退，故難速已。”壯醫(yī)認(rèn)為濕為陰毒，易阻礙氣機，損傷陽氣，其性重獨、黏滯。濕熱疫毒之邪侵襲機體，藏伏于咪疊(肝臟)，致使咪疊疏瀉失常，日久疊郁乘隆，進(jìn)而影響咪隆(脾臟)運化水谷、水液功能，咪隆陽氣不振，運化無權(quán)，水濕停聚，水液代謝失常，導(dǎo)致內(nèi)外濕毒為患；氣機不暢，道路壅而不通，天、地、人三氣不能同步而纏綿難愈。此階段臨床癥狀多表現(xiàn)為脅肋隱痛或脹痛；情志抑郁，善嘆息；食少腹脹，神倦乏力；皮膚黃色鮮明或晦暗；勒答(眼睛)白睛黃染，龍路脈絡(luò)邊界浸潤混濁，模糊不清；甲色黃，月痕暴露過多，甲象多為扭曲甲；大便溏爛，舌質(zhì)淡有齒痕，舌苔白膩或薄白，脈弦，呈一派陰證征象，病性以正虛為主，病勢多纏綿難愈。

2.4 晚期毒盛正虛，病情危重 隋·巢元方在《諸病源候論》中曰：“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚。”宋·嚴(yán)用和在《濟生方》中云：“夫積者傷滯也，傷滯之久，停留不化，則成積矣?！鼻濉と~天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”以及“久病在絡(luò)氣血皆窒”的觀點等。壯醫(yī)認(rèn)為，慢性乙型病毒性肝炎晚期，機體正氣虛損，外感濕熱疫毒之邪與內(nèi)生之濕邪相搏結(jié)，阻滯氣機，病久入絡(luò)，深入龍脈，噓(氣)郁勒(血)滯，血液凝滯不暢而成瘀，水液運化失常而聚痰，多因相合，濕熱痰瘀之毒膠結(jié)難解，多種病理因素?fù)p及諸臟，壅塞三道兩路，最終致天、地、人三氣失調(diào)而導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化乃至于肝癌的發(fā)生。臨床多表現(xiàn)為面色萎黃或黧黑；脅肋隱痛或脹痛；倦怠乏力，形體消瘦；或腹部脹大，按之如囊裹水，或按之堅滿，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露；或腹部結(jié)塊，按之不移；或有出血，面頸部，手掌有赤絲紅紋；勒答(眼睛)9～11點處有黑斑黑點，或白睛龍路脈絡(luò)彎曲較多，或呈穗狀，掃帚狀；甲象多為癥瘕甲；食欲大減；大便溏爛或有黑便，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀，呈一派陰證征象，病屬邪實正虛，虛實夾雜，病情較危重，多預(yù)后不良。

3 壯醫(yī)治療慢性乙型病毒性肝炎的治法治則

壯醫(yī)主張辨病與辨證相結(jié)合，以辨病為主，是決定治療原則和處方用藥的主要依據(jù)。慢性乙型病毒性肝炎型病毒性肝炎，顧名思義屬于壯醫(yī)“毒病”范疇，“毒”貫穿整個疾病發(fā)展過程，因此解毒法是壯醫(yī)治療慢性乙型病毒性肝炎的重要法門，有治病求其本之義。辨證是處方用藥的重要參考，疾病的陰陽屬性發(fā)生變化，即證的變化可以預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸。慢性乙型病毒性肝炎病伏期患者人群龐大，臨床表現(xiàn)較為隱蔽，或僅表現(xiàn)為乏力，食欲下降等虛證，毒邪深伏于內(nèi)，蓄勢而發(fā),傳染性極強，是潛在主要的HBV傳染源和病毒庫，治療上可方選白花香蓮解毒顆粒，前期邱華教授團(tuán)隊通過隨機、安慰劑對照的臨床研究方法，發(fā)現(xiàn)白花香蓮解毒顆粒能顯著改善慢乙肝病伏期患者脅痛、乏力、納差等不適癥狀，同時能抑制其病毒復(fù)制，改善肝纖維化進(jìn)程[10]。活躍期多屬陽證，治療上以解濕熱疫毒為主，臨床上可選壯醫(yī)經(jīng)驗方十兩功勞蒲雞板藍(lán)湯等；活躍期發(fā)展至慢性期甚至晚期，是陽證轉(zhuǎn)化為陰證的表現(xiàn)，機體正氣大虛，毒邪未盡，多種病理因素合而為患，導(dǎo)致病勢纏綿，遷延難愈甚至預(yù)后不良。慢性期治療以補虛損正氣為主，解殘留濕毒為輔，方可選人字水蓮湯等；晚期治療上以毒、瘀、痰、虛立論，注重解內(nèi)外之毒，同時不忘扶助正氣，補虛損，臨床可選用壯方白花香蓮解毒顆粒或白花丹消蠱湯抗肝纖維化[11]，復(fù)方鐵草膠囊抗腫瘤等[12]，調(diào)整人體氣血陰陽恢復(fù)平衡，以達(dá)天地人三氣同步狀態(tài)，從而維持人體一個健康的常度。

4 總結(jié)

綜上所述，慢性乙型病毒性肝炎病情是不斷變化發(fā)展的，病機演變錯綜復(fù)雜，病情纏綿難愈，治療頗為棘手，如何防治其向肝纖維化、肝硬化乃至于肝癌持續(xù)性進(jìn)展是國內(nèi)外肝病學(xué)家們關(guān)注的焦點。壯醫(yī)對慢性乙型病毒性肝炎的病機演變及證治規(guī)律有著獨特的認(rèn)識，認(rèn)為“毒”“壅”“虛”貫穿其病機演變的整個過程。根據(jù)毒邪與機體正氣雙方力量的對比，可分為慢性乙型病毒性肝炎病伏期、活躍期、慢性期、晚期四個階段。病伏期，機體正虛毒弱，邪正相安；活躍期，機體毒盛正強，邪正相爭；慢性期，機體毒戀正傷，病勢纏綿；晚期，機體毒盛正虛，多因相合，病情危重。深入探究慢性乙型病毒性肝炎每個階段的發(fā)病特點，確立治法治則，有助于臨床上對癥治療，充分發(fā)揮壯醫(yī)在治療毒病方面的獨特優(yōu)勢，對臨床治療慢性乙型病毒性肝炎，延緩并阻止其疾病進(jìn)展具有深遠(yuǎn)的臨床意義。