周大勇分證辨治不寐驗(yàn)案3則

戴曉曉 周大勇

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038;2. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

不寐，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為“失眠”，是以不易入睡，持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月為特征的一類疾病[1]。失眠主要表現(xiàn)為入睡時(shí)間長(zhǎng)，多夢(mèng)早醒，疲勞不適，注意力、專注力或記憶力受損，情緒不穩(wěn)，易激惹，白天嗜睡[2]。現(xiàn)代社會(huì)飽受睡眠問(wèn)題困擾的人群日益增多，或是患有睡眠方面的障礙或是患有與睡眠相關(guān)的疾病，其中成年人，尤其是青壯年人出現(xiàn)睡眠障礙的比例最高，多以失眠為主，這與當(dāng)代社會(huì)快速發(fā)展、社會(huì)壓力不斷升高有著不可或缺的聯(lián)系。周大勇教授從事中醫(yī)臨床工作37年，專攻各類內(nèi)科雜病，在治療不寐病方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本文通過(guò)周大勇教授調(diào)治不寐病驗(yàn)案3則，為治療不寐病提供一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

不寐的病因病機(jī)復(fù)雜多變，究其根本多與飲食不節(jié)、情志失常、勞逸失調(diào)、病后體虛有關(guān)[3]。

1.1 情志失常，肝氣郁滯，首犯心神 《景岳全書·不寐》曰：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！鼻宕M(fèi)伯雄之《醫(yī)淳賸義》曰：“然七情之傷，雖分五臟而必歸本于心。”周大勇教授指出“七情致病，氣機(jī)不暢，乖戾失常，傷精耗氣，損及臟腑”。心為君主之官，主藏神，為五臟六腑之主，情志不暢、氣機(jī)失調(diào)必然首先影響心神，心神不安，則生煩躁，故臥不和。

1.2 飲食不節(jié)，脾胃失調(diào)，濕邪內(nèi)生 《病因脈治.不得臥論》曰：“胃強(qiáng)多食，脾弱不能運(yùn)化，停滯胃家，成飲成痰，中脘之氣，窒塞不舒，陽(yáng)明之脈，逆而不下，而不得臥之癥作矣?！敝艽笥陆淌谥鲝垺笆筹嫙o(wú)度，濕邪內(nèi)生，必有脾病濕聚，當(dāng)以健脾祛濕”。飲食不節(jié)，貪嗜無(wú)阻，食飲內(nèi)停，阻滯中焦，導(dǎo)致中焦氣機(jī)不利，損傷脾胃，胃氣失和，故臥不安，寐不和。

1.3 勞逸失調(diào)，氣血不生，心神失養(yǎng) 唐代藥王孫思邀在《千金要方》“心臟脈論”條下曰：“心藏脈,脈舍神,怵惕思慮則傷神?！薄端貑?wèn)·宣明五氣論》云“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，過(guò)勞則耗傷精氣血，過(guò)逸則氣血運(yùn)行遲滯，則心神無(wú)從滋養(yǎng)，則致不寐。周大勇教授指出，保持良好睡眠的首要前提即是勞逸平衡，勞逸失調(diào)傷形、傷氣又傷腎，不僅表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量下降，同時(shí)伴有其他疾病的出現(xiàn)，“勞而不倦”方可保持身體康健。

1.4 久病體虛，臟腑大傷，神魂失守 清代日本醫(yī)家丹波元堅(jiān)在《雜病廣要》中論述道：“體涼面白，頭不疼，口不渴，洞房重帷，無(wú)風(fēng)亦怯，心虛驚淨(jìng)，膽怯多疑，自汗無(wú)寐，神倦懶言，飲食如常，喜熱惡冷，皆系元陽(yáng)虛極之證?！蹦昀暇貌?，傷精耗氣，元陽(yáng)虧損，陽(yáng)不制陰，陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失交，不寐由生。

2 病例舉隅

2.1 柴胡疏肝散合酸棗仁湯治療氣滯血瘀型不寐病案 患者孫某某，女，32歲，2019年12月10日來(lái)就診?；颊咴V2年前因工作及家庭間矛盾較大，出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降，入睡困難，約需1小時(shí)入睡，曾就診于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)診所予中藥調(diào)服，癥狀好轉(zhuǎn)后停藥。近半年因工作原因再次出現(xiàn)失眠多夢(mèng)，易受外界聲響刺激而早醒，醒后難以入睡，心慌心悸，醒后乏力，工作效率下降，月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)量少色黑，有血塊，經(jīng)期前乳房脹痛，偶有脅肋部刺痛，納食一般，時(shí)覺腹脹，二便調(diào)。末次月經(jīng)時(shí)間為11月28日。察視患者面色暗黃不華，情緒不穩(wěn)，舌質(zhì)暗紅，苔少，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐病(氣滯血瘀證)。方擬柴胡疏肝散合酸棗仁湯加減。方藥組成為：酸棗仁12 g,茯神12 g,柏子仁12 g,牡蠣12 g,柴胡9 g,川芎9 g,川楝子9 g,當(dāng)歸12 g,炙黃芪9 g,炙甘草9 g,橘核9 g,車前草9 g,延胡索9 g,澤瀉9 g,浙貝母9 g,丹參9 g,生地9 g,五味子9 g,佛手9 g,蓮子心9 g，益母草9 g。先予7劑，水煎200 mL左右，每日1劑，早晚兩次溫服。囑患者多放松心情，多與家人朋友交流談心，加強(qiáng)鍛煉。

2019年12月17日二診?；颊咦栽V失眠乏力、胸脅疼痛、口干口苦等癥狀減輕，仍覺倦怠乏力早醒，納食欠佳，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈濡。繼予原方去澤瀉、川楝子、五味子、牡蠣，加山藥12 g、砂仁6 g、白扁豆9 g。繼服2周。3個(gè)月后隨診，患者訴癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，期間偶有情緒煩躁，胸脅部不適。囑患者調(diào)整情緒、放松心情，規(guī)律飲食作息。

按語(yǔ)：此患者多由情志失調(diào)所致不寐。肝主疏泄、主藏血，肝性喜調(diào)達(dá)，善調(diào)情志，情志不遂則肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁滯，疏泄失司，則易出現(xiàn)情緒急躁、乳腺疼痛拒按，胸肋脹痛；氣為血之帥，肝氣郁滯，瘀血內(nèi)停，致使病理性產(chǎn)物瘀血的產(chǎn)生，產(chǎn)生刺痛；肝藏血，具有貯藏血液、防止出血、調(diào)節(jié)血量的功能，肝失調(diào)達(dá)，則肝血瘀滯于血海，阻礙經(jīng)血下行，導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)，量少色黑。舌脈象亦是此證的外在表現(xiàn)?？傮w來(lái)說(shuō)，此案病機(jī)重點(diǎn)為肝氣郁滯，兼有瘀血，治宜疏肝理氣，活血化瘀，養(yǎng)心安神。方中酸棗仁、茯神、柏子仁、牡蠣養(yǎng)心安神；柴胡、川芎、川楝子、橘核、佛手五藥相配共達(dá)行氣疏肝之功效；川芎與當(dāng)歸同用可養(yǎng)血活血；川芎與延胡索、丹參相配理氣活血，調(diào)經(jīng)止痛；患者長(zhǎng)期失眠，恐瘀血日久內(nèi)生火熱，加車前草、澤瀉清熱瀉火；久病傷陰，生地滋陰；肝腎同源，肝郁日久，恐肝血不足不能滋養(yǎng)腎精，五味子入心經(jīng)、專補(bǔ)腎，可滋腎寧心，兼補(bǔ)五臟；蓮子心清心火助安神；炙黃芪、炙甘草可益氣緩解疲勞；益母草為婦科圣藥，可調(diào)經(jīng)活血。

二診時(shí)，患者訴諸癥減輕，仍覺乏力倦怠，納食較差。遂去澤瀉、川楝子、五味子、牡蠣，加山藥、砂仁、白扁豆健脾開胃。本方以理氣活血化瘀為主，兼以安神，氣血通暢，各行其司，各臟腑得以滋養(yǎng)，心神安穩(wěn)，諸癥悉除。

2.2 理脾化濕湯治療痰熱內(nèi)蘊(yùn)型不寐 患者任某某，男，38歲，2020年6月3日就診。近半年因連續(xù)出差、生活作息紊亂導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，入睡困難，約需1～1.5 h方可入睡，亂夢(mèng)紛雜，易驚醒，醒后心煩意亂，日間精力疲乏，注意力散漫，頭昏似有物裹之，日晡潮熱，汗出頻繁，口苦口干，食不知味，大便粘滯，小便黃。察視患者形體肥胖，面色稍紅，舌質(zhì)偏紅，苔黃而膩，脈滑數(shù)?；颊咂剿乜谖镀?，好食辛辣油膩之物，好煙酒。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐病(痰熱內(nèi)蘊(yùn)兼心脾兩虛證)。方擬：理脾化濕湯加減。藥物組成：酸棗仁12 g，茯神12 g，益智仁12 g，陳皮9 g，法半夏9 g，膽南星6 g，薏苡仁12 g，石菖蒲9 g，砂仁6 g，木香6 g，澤瀉9 g，車前草9 g，建神曲 12 g，黃芩 9 g，白術(shù)9 g。7劑，水煎200 mL左右，每日1劑，早晚兩次溫服。囑其調(diào)整飲食，戒煙戒酒，加強(qiáng)鍛煉。

2020年6月10日二診?；颊咴V口干口苦癥狀好轉(zhuǎn)，周大勇教授察其舌脈，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈滑，遂撤前方，改用參苓白術(shù)散合歸脾湯加減，藥用：茯神12 g，酸棗仁12 g，益智仁12 g，黨參12 g，炒白術(shù)9 g，炙黃芪12 g，山藥12 g，陳皮9 g，法半夏9 g，膽南星6 g，薏苡仁12 g，砂仁6 g，木香6 g，澤瀉9 g，車前草9，五味子6 g。繼續(xù)服用7劑。

2020年6月17日三診?；颊咴V睡眠漸佳，夜寐夢(mèng)少，仍有汗出口苦，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈滑。予7劑，守前方繼服。3個(gè)月后隨診，癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：此患者系飲食不節(jié)，內(nèi)生痰熱，壅阻于中，胃氣失和，而生不寐?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》云：“胃不和則臥不安”。脾胃既傷，一則氣血化生乏源，無(wú)法營(yíng)養(yǎng)心主；二則濕滯內(nèi)生，濕滯與飲食膠結(jié)，化生濕熱，則精神倦怠，飲食不佳。《千金要方·心臟脈論第一》曰“心氣虛者其人即畏，合目欲眠，夢(mèng)遠(yuǎn)行而精神離散，魂魄妄行”，故心脾兩虛，心失所養(yǎng)，則亂夢(mèng)紛雜、易驚醒。本證為本虛標(biāo)實(shí)之證，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)實(shí)，心脾兩虛為本虛。處理此類病癥，周大勇教授秉持著“扶正先去邪”之理念，先以理脾化濕湯作為開路方，祛濕醒脾兼以安神，后續(xù)以參苓白術(shù)散合歸脾湯，補(bǔ)其本虛。周大勇教授自擬理脾化濕湯即為好食肥甘厚膩而致濕熱內(nèi)蘊(yùn)之人而設(shè)。方中黃芩、膽南星味苦性寒可燥濕，陳皮、法半夏、白術(shù)辛溫燥濕；菖蒲、砂仁芳香化濕以醒脾開胃；車前草、澤瀉清熱利小便，使?jié)裥皬男”闳?；濕邪作祟，阻礙氣機(jī)，故木香行氣；濕熱停中礙胃，予建神曲消食開胃。

二診時(shí)，周大勇教授察視患者舌苔明顯減退，口干口苦漸退，此為濕熱減退之征象，故撤前方，改為參苓白術(shù)散合歸脾湯加減，健脾益肺，養(yǎng)心安神。本方以益氣養(yǎng)心安神為主，兼以祛濕醒脾，脾胃和，氣血旺，心有所養(yǎng)，心神歸位，則不寐自除。

2.3 參苓白術(shù)散合歸脾湯治療脾肺氣虛型不寐 患者鐘某某，男，23歲，2020年9月9日就診?；颊咂剿匾赘忻?，4年前因中學(xué)時(shí)期學(xué)習(xí)壓力大，作息紊亂，升學(xué)后出現(xiàn)入睡困難，失眠多夢(mèng)，時(shí)常早醒，醒后難以入睡，日間精力不佳、做事拖沓，記憶力、注意力下降，偶有心慌，雙目干澀，飲食不化，便溏。察視患者面色萎黃不華，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈濡。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐病(脾肺氣虛證)。方擬參苓白術(shù)散合歸脾湯加減。處方：太子參12 g，白術(shù)9 g，白扁豆9 g，陳皮9 g，山藥12 g，甘草9 g，蓮子9 g，砂仁6 g，木香6 g，薏苡仁12 g，黃精12 g，炒決明子6 g，桔梗9 g，麥冬9 g，玄參9 g，枳殼9 g，建神曲9 g，酸棗仁12 g，茯神12 g，柴胡9 g，遠(yuǎn)志9 g。7劑，水煎200 mL左右，每日1劑，早晚兩次溫服。囑患者勞逸結(jié)合，調(diào)整作息，適時(shí)鍛煉。

2020年9月16日二診?；颊咦杂X睡眠狀況較前改善，早醒次數(shù)減少，納食一般，大便成形，仍覺日間疲乏，眼睛干澀，時(shí)有便秘。察視患者舌脈較前改善，舌淡胖，苔薄白，脈濡，在前方基礎(chǔ)上去白術(shù)、陳皮、蓮子、砂仁、木香，加沙苑子9 g、柏子仁9 g。予14劑，用法同前。

2020年9月30日三診?；颊咴V諸癥減輕，周大勇教授察視舌脈正常，以前方為基礎(chǔ)，予膏方精調(diào)。處方：黨參300 g，炙黃芪300 g，山藥300 g，黃精300 g，大棗300 g，龍眼肉300 g，麥冬300 g，紅景天300 g，薏苡仁300 g，芡實(shí)300 g，枸杞子300 g，覆盆子300 g，桑葚子300 g，沙苑子300 g，玉竹300 g，石斛300 g，建神曲300 g，山楂300 g，白術(shù)300 g，白扁豆300 g，砂仁100 g，桔梗200 g，蓮子300 g，熟地300 g，茯神300 g，阿膠200 g，飴糖200 g。1劑，早晚分服，一次一袋(20 g)。3月后隨診，患者訴癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，期間偶有失眠、感冒。囑患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，避風(fēng)寒，暢情志，調(diào)飲食，規(guī)律作息。

按語(yǔ)：此患者系過(guò)勞、憂思多慮所致不寐。因勞倦、思慮太過(guò)，過(guò)勞則傷脾，過(guò)思亦傷脾，加之久坐少動(dòng)導(dǎo)致脾氣虛弱，則運(yùn)化瀆職，水谷精微不能上奉于心，而致心神不寧，不寐則生；不能上承于面，則面色萎黃不華[4]?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸皠诰?、思慮太過(guò)者必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不眠。肺氣虛弱，肺氣乃一身氣機(jī)來(lái)源，肺氣虛弱，則氣少無(wú)力生血、行血，血液不能滋養(yǎng)心神，神魂不安則不寐”。肺主一身之氣，肺藏魄，根據(jù)五行相生原理，脾土久病，傷及肺金，則自汗，神疲乏力，精神萎靡。綜上所述，病機(jī)重點(diǎn)為脾肺氣虛，治宜健脾益肺，養(yǎng)心安神。方中酸棗仁、茯神安神、遠(yuǎn)志益智；太子參、山藥、黃精健脾益肺；白術(shù)、白扁豆、陳皮、薏苡仁健脾滲濕，蓮子心可澀腸止瀉，砂仁、建神曲醒脾行氣和胃；桔梗為引經(jīng)藥，可引諸藥上行，增強(qiáng)全方健脾益肺之功效，同時(shí)與砂仁配伍可調(diào)暢全身氣機(jī)；柴胡引胃氣、膽氣上行，升舉陽(yáng)氣；炒決明子可緩解雙目干澀；久病傷陰，予玄參配麥冬滋肺陰；諸藥之中加入木香、枳殼，可使全方補(bǔ)而不滯，滋而不膩。

二診時(shí)，患者訴早醒次數(shù)減輕，雙目干澀，時(shí)有便秘，舌淡胖，苔薄白，脈濡。前方去燥濕、澀腸諸藥，加少許柏子仁通便安神、沙苑子養(yǎng)肝明目，后續(xù)服2周。

三診時(shí)患者訴諸癥減輕，予膏方鞏固治療?？志貌『膫幰海欲湺a(bǔ)養(yǎng)心肺胃三陰；黃芪、黃精、紅景天、芡實(shí)可健脾益氣、補(bǔ)腎固精、止瀉；茯神健脾益氣、寧心安神；熟地、阿膠滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)血補(bǔ)虛；山楂可健胃行氣，防諸藥滋膩?！澳凶右阅I為先天”，周大勇教授認(rèn)為，若男子平素易感冒、失眠，脾肺氣虛為其一，腎精匱乏為其二。脾肺氣虛，則衛(wèi)氣衛(wèi)外不足；腎精匱乏，則上不能制約心火。此患者失眠日久，恐傷及先天之本，因而此膏方以參苓白術(shù)散合五子衍宗丸為底，先后天俱補(bǔ)，共達(dá)益肺健脾、補(bǔ)腎益精之功效。囑患者注意調(diào)整作息，勞逸結(jié)合。

本方以健脾益肺為主兼以安神，脾氣充沛，運(yùn)化正常，則氣血充沛，生化有源；肺主一身之氣，司呼吸，肺氣充足，則各臟腑得以滋養(yǎng)，五藏各司其職，心神安穩(wěn)，諸癥得除。

3 小結(jié)

不寐一病，自古便困擾著人類，其病因繁多，病機(jī)復(fù)雜，癥狀多變，實(shí)為臨床醫(yī)學(xué)一大難題。周大勇教授指出對(duì)于不寐病的治療應(yīng)講究天人相應(yīng)，人與自然、社會(huì)合一?，F(xiàn)今大環(huán)境壓力大，不寐多與情志不暢、飲食不節(jié)有關(guān)，除去藥物治療之外，應(yīng)注重紓解情志，情志通暢則肝氣調(diào)，氣機(jī)宣降正常，五臟各司其職，神魂歸位，則不寐自去；同時(shí)也應(yīng)注重飲食調(diào)控，不過(guò)食不偏食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合。此為預(yù)防不寐之根本。