應(yīng)激性心肌病從瘀毒論治的思考

劉 濤 蔚 青

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014）

應(yīng)激性心肌?。⊿CM）是一種罕見的射血分?jǐn)?shù)短暫性下降的心血管疾病，又稱為Takotsubo心肌病、左室心尖氣球綜合征、破碎性心臟綜合征等，臨床特征包括與急性心肌梗死相似的胸痛發(fā)作及心電圖改變［1］。其在心臟導(dǎo)管介入術(shù)中，冠狀動脈正常，超聲心動圖有特征性改變［2］。本病臨床意義和發(fā)生情況尚不清楚。到目前為止，尚未有人能清楚地解釋病因，亦未有最佳的治療方案。中醫(yī)學(xué)雖然沒有應(yīng)激性心肌病的相關(guān)記載，但根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，可歸于“胸痹心痛病”“真心痛”等范疇。根據(jù)各類醫(yī)學(xué)文獻及當(dāng)代大家的論述，本病的發(fā)生可歸結(jié)為“神機逆亂、瘀毒致變”，病位在心，且與“心主神明”及“心藏神”的生理特性及特征相關(guān)?！罢{(diào)暢神志、解毒化瘀”為其主要治法，治療應(yīng)激性心肌病有較好的療效。故本文基于“瘀毒理論”指導(dǎo)探討SCM，為臨床的治療提供新的思路。

1 從中醫(yī)學(xué)認(rèn)識SCM

中醫(yī)學(xué)雖然沒有SCM的相關(guān)記載，但根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，可歸于“胸痹心痛病”“真心痛”等范疇?！鹅`樞·五邪》篇雖未具體描述，但指出“邪在心，則病心痛”。邪氣累及心臟，既可出現(xiàn)胸痛癥狀?！鹅`樞·厥論》提到“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。具體描述了本病的不良預(yù)后，指出心痛之重，可造成患者迅速死亡。漢代張仲景把本病的病因病機歸納為“陽微陰弦”，提示上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認(rèn)為本病乃本虛標(biāo)實之證。宋代《圣濟總錄·胸壁門》記載“胸痹者，胸痹痛之類也……胸脊兩乳間刺痛，甚則引背胛，或徹背膂”，詳細闡述了本病的癥狀。后世醫(yī)家通過進一步的研究總結(jié)出了活血化瘀的治療方法，至今沿用不衰，現(xiàn)代醫(yī)家們在此基礎(chǔ)上認(rèn)識到神機內(nèi)亂、瘀毒內(nèi)生的病理特點，開辟了新的治療思路，并取得了一定療效。

2 從神機內(nèi)亂看SCM

一方面，心藏神，主導(dǎo)人的思維、意識、精神及生命活動?！讹嬌耪ば颉费浴靶臑樯碇髟祝f事之根本”?！鹅`樞·邪客》也有提到“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”?！额惤?jīng)·疾病類》提到“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼賅意志”?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》指出“血者，神氣也”。因此神志的改變，必然會影響心主血脈的功能異常。此階段病情輕淺，尚無器質(zhì)性改變，雖病來兇險，但通過調(diào)暢神志暢其血脈，大多預(yù)后良好。另一方面，有研究表明，本病在以疏肝解郁為原則的院外調(diào)理跟蹤調(diào)查中，中醫(yī)顯示出了獨特優(yōu)勢［3］?！峨s病源流犀燭·心病源流》也曾提出“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失養(yǎng)，痹阻不通而發(fā)心痛”?！堆κ厢t(yī)案》提到“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，認(rèn)為情志失常是本病的重要原因，心主血脈，統(tǒng)領(lǐng)一身氣血，肝藏血，肝之疏泄功能調(diào)暢全身氣機變化。心與肝相互作用，氣血運行無礙。但當(dāng)五志過極，情志內(nèi)傷，則肝氣不暢，心氣受阻，長期阻滯，致使瘀毒內(nèi)生，遂發(fā)為本病，因此對應(yīng)激性心肌病的治療關(guān)鍵還在于使氣機通暢。韓麗華教授從中西醫(yī)角度出發(fā)，認(rèn)為精神活動與心、肝均有密切關(guān)系，且認(rèn)為在臨床上情志內(nèi)傷首先傷肝而后及心者更常見，還以臨床實踐證實了心病從肝論治的可能性［4］。

3 從“瘀毒”看SCM

據(jù)其發(fā)病機制，可將本病歸納為心氣不足型，氣陰兩虛型，痰濁瘀阻、氣滯血瘀型，寒凝心脈型［5］。各個證型共有的癥狀：胸痛、心悸、氣促等表現(xiàn)。本病證型雖然不一，但就其病因不外乎心氣不足、神機內(nèi)亂、心脈不通、瘀毒致變，均可通過“瘀毒理論”指導(dǎo)來治療。瘀存在于本病的整個過程，是本病的致病因素，也是本病的主要病機所在?！墩f文解字》曰“瘀，積血也”。即人體血液流動減緩，血小板異常聚集，血液黏稠度增高等，皆可認(rèn)為是中醫(yī)所指的血瘀。而長期的瘀滯在脈內(nèi)纏綿，使脈管發(fā)生重構(gòu)，便可致使毒邪內(nèi)生。清代王清任《醫(yī)林改錯》也曾說道“溫毒在內(nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”。有研究解釋了“毒邪”在其病變過程中的驅(qū)使作用［6］。尤在涇有言“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”。《太平圣惠方》也有記載“夫惡寒心痛者，由人陰陽俱虛，氣血不足，風(fēng)、寒、暑、濕不正之氣乘虛而入人體，流注經(jīng)絡(luò)，伏當(dāng)臟腑，其邪毒之氣，擊于心包，故氣心痛”。研究指出“因瘀致毒，瘀毒互結(jié)”是本病發(fā)生轉(zhuǎn)變與惡化的關(guān)鍵病機［6］。瘀毒互結(jié)，持續(xù)發(fā)展，耗傷人體正氣，損及心脈，出現(xiàn)體內(nèi)氧化應(yīng)激和炎性免疫反應(yīng)加劇、各類活性分子功能失調(diào)、菌群失衡、各種炎癥血栓相關(guān)因子及其他病理產(chǎn)物積聚［7］。加之猝然受到刺激，氣機逆亂，“心主神明”失司，心氣驟減，導(dǎo)致“瘀毒致變”，出現(xiàn)胸悶、胸痛等類似于急性心肌梗死的癥狀發(fā)作，病情危重，可致猝死。因其瘀毒纏綿，久不化解，損害心氣，無力供血，故見心射血分?jǐn)?shù)下降。

4 基于“瘀毒”理論組方遣藥

4.1 主藥 《靈蘭秘典論》曰“心者君主之官，神明出焉”。又曰“主不明，則使道閉塞而不通，神乃大傷”。此癥心內(nèi)不安，即主不明與使道閉塞，致瘀邪內(nèi)生而化毒所致。心君不寧，心氣不通于下，則反于上。五臟不和之機在肝，心氣既不降，肝氣必不平，土不足則木有余，當(dāng)以白芍平之?！侗九K篇》曰“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”?！督饏T要略》載“血痹虛勞，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血”。夫血瘀而至于干，則經(jīng)脈之失其行營濡利之職可知。心主血脈，經(jīng)脈不行，則心氣不通，心火不降，不但新血不生，而瘀毒為害尤烈。白芍能平高漲之氣血，而不能去瘀生新。瘀血不去，病終不已，故用紅花、當(dāng)歸等行血之藥，與白芍相輔而行。地骨皮涼血而補正氣，朱砂清心而通血脈，凡瘀血郁蒸，漸成毒者，此二味尤不可少?！度烤藕蛘摗吩弧把∩碛型凑撸纹浣?jīng)絡(luò)”。以桂枝、香附等，或入心營溫經(jīng)通脈，或入經(jīng)絡(luò)開郁理氣，皆以疏達氣血而彰其功，香附尤以酒炒為佳。心氣不平則悸，陰氣不平則汗。丹參通血脈，以平心氣；白芍安氣血，以平陰氣；當(dāng)歸、紅花、香附活血行瘀，開郁散結(jié)，共平血氣之不平，以調(diào)心脈之亂氣。凡此皆以平為期也。《調(diào)經(jīng)論》曰“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”。故此為治本之法。另有瘀久化毒，久郁生熱者，則寒之本雖宜溫，而熱之標(biāo)則宜清，故當(dāng)配伍加用郁金、丹參等之養(yǎng)血安神、清熱除煩之藥物以解其熱結(jié)。尤宜心氣怫郁者，郁金、丹參清熱解郁，逐瘀生新，此實者瀉之。故本方以白芍、紅花、當(dāng)歸、地骨皮、桂枝、香附等為主要組成。

4.2 配藥 本病常有諸多伴證。肚腹痛、頭昏者，乃脾胃虛而清不升。肝腎者，脾胃之母，亦有肝腎虛，不能生脾胃，以致血脈不足者，或因情志怫郁，或因先天稟賦不足，病源較深。肝腎虛而瘀不解，則見骨節(jié)痛、心滿悶不除。脾胃虛，補以黃芪、白術(shù)，運以砂仁；肝腎虛，補以菟絲子、杜仲，通以鹿角；血生于氣，而必資于汁。炎上者，治以潤下，加阿膠清肺益液，與補氣諸藥相輔而行。兼用元胡、續(xù)斷共理三焦氣血；木通通竅降火，行經(jīng)絡(luò)，則上下均得其平，而病氣衰矣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“君火以明，相火以位”。相火妄動，則君火失衡。諸經(jīng)之火翕然從之，當(dāng)引火歸元以治之。附片、官桂與火同氣，同氣相求，火必歸矣。然而不可恃也，人身疏泄在肝，最易動火，火不歸經(jīng)，肝實助之，故用白芍以平肝氣之浮動。火貴凝藏，又須水養(yǎng)，牡蠣、何首烏補水潛陽，有火而不見火之形，無火而得火之用。附子、官桂之引火歸元，何首烏、牡蠣之潛陽內(nèi)守，陰陽互滋互生，此血氣隨火而離經(jīng)，必引火而歸經(jīng)。另老年人患病常多虛多郁多瘀血。常加用鹿角、阿膠滋補精血；黃芪、桂枝益氣助木氣流通，通補兼得。諸藥滋養(yǎng)流通疏達，令一氣暢行則諸病自去。

總而言之，病有本虛標(biāo)實，虛則可以直接補益心氣，心氣足則血氣充運。實則先解其毒，緩解疼痛，再化其瘀，使血脈之氣所受約束解除，恢復(fù)周流。用藥處方就是根據(jù)正邪的不同情況，靈活選藥布陣，或扶正為主，或祛邪為主，或二者兼顧，不同的郁滯用不同的藥流通開放，正虛程度不同也用不同的藥扶助，則處方隨心而出，疾病應(yīng)手而愈。

4.3 預(yù)后 本病在及時治療的情況下，一般預(yù)后較良好，但其病理因素不易祛除，故長期預(yù)后尚不可知。人之大患，在水火不交，不交則火炎于上，五臟皆以次而壞?！侗哉摗吩弧靶谋哉?，脈不通，煩則心下鼓”。病情再進，出現(xiàn)陰陽離絕、其氣乃絕，則不可為矣。

5 基于“瘀毒”理論，論治SCM案例1例

患者，女性，87歲，既往有三度房室傳導(dǎo)阻滯病史，心率37～50次/min，長期藥物治療。3 d前出現(xiàn)惡心嘔吐、納差、胃灼熱反酸等消化道癥狀逐漸加重，伴胸悶、憋喘，伴劇烈胸痛，含服硝酸甘油不緩解。查體：T 36.5 ℃，P 37次/min，R 20次/min，BP 191/106 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），口唇無發(fā)紺，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量濕啰音，心率37次/min，律齊，上腹部壓痛（+）?；颊甙l(fā)病以來，食谷不入，眠差便少，舌暗紅，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，苔薄白，脈細緩弦澀。急查心梗五項：cTnI 0.160 ng/mL，CK-MB 10.1 ng/mL，MyO 110 ng/mL，D-二聚體 1.63 μg/mL，NT-proBNP 1 709 pg/mL。行心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波，V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波高聳。行床旁超聲心動圖：室間隔及左室壁節(jié)段性運動不良（動度消失），LVEF 0.43。診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（下壁、廣泛前壁）?？紤]患者年紀(jì)較大，風(fēng)險高，未行急診冠脈介入治療，予雙聯(lián)抗血小板及抗栓治療。第2天復(fù)查心肌酶，指標(biāo)下降至正常。行心電圖，示T波深倒。結(jié)合患者發(fā)病前腰痛較重，并且消化道反應(yīng)劇烈等臨床癥狀及心臟彩超、心電圖、心肌酶學(xué)變化，與急性心肌梗死不符，考慮應(yīng)激性心肌病可能性較大。停用抗栓、抗血小板治療，僅保留西醫(yī)常規(guī)治療，予丁書文教授自擬化瘀湯加減，組成：桂枝9 g，香附6 g（酒），當(dāng)歸9 g，白芍12 g，炙甘草20 g，郁金12 g，紅花15 g，地骨皮15 g，朱砂3 g，6劑。住院8 d后，患者中藥盡數(shù)服完，可少量飲食，睡眠好轉(zhuǎn)，二便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩。病情穩(wěn)定出院，出院前再次復(fù)查心臟彩超：室間隔及左室壁動度恢復(fù)正常，LVEF 0.61。心電圖T波倒置較前減輕，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)qs波。

按：患者為老年女性，年過八旬，臟氣衰微，機體孱弱，又接連遭受腰部劇烈痛及劇烈的惡心嘔吐，使氣不得順，氣機逆亂，心氣不能自給，無力推動血行，血行瘀滯，故見胸悶、憋喘、胸痛等證，治宜調(diào)暢氣機、暢達心脈，又因患者年老體衰，尚有高血壓病、三度房室傳導(dǎo)阻滯、心衰病等多種病史，血液瘀滯心中，久而化毒，進一步損害心臟，以丁書文化瘀湯，重振心陽、化瘀導(dǎo)滯。白芍、桂枝疏通郁滯以止痛，香附、郁金行泄木郁以止痛。周身郁滯解開，血脈運則氣血化生有源。先去郁滯通暢道路，再運氣血打好基礎(chǔ)，標(biāo)本同治，則取效就易，使心氣充，瘀滯通，則毒自解。

6 探討與發(fā)現(xiàn)

縱觀中西醫(yī)兩方面，在這個復(fù)雜的綜合征中還有許多問題沒有得到解答。1）西醫(yī)方面：小規(guī)模的研究表明，在急性狀態(tài)和4個月隨訪時，病變心肌的微血管灌注仍然具有功能，至少不會損害心肌細胞的完整性。然而，在膨脹部分，葡萄糖攝取減少和增加的報道表明了takotsubo心肌細胞可能具有不同程度的胰島素敏感性，或在底物之間快速轉(zhuǎn)換的能力的可能性。此外，心肌水腫程度以及細胞浸潤的初步報告提示炎癥是否可能是這種病理的原因或影響［10］。自主神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)都可能受到影響。例如，有研究表明，123I-meta Iodo Benzyl-Guanidine（123I-mIBG），一種去甲腎上腺素的類似物，在Takotsubo心臟出現(xiàn)后不久就會減少［11］。因此，目前尚不清楚123I-mIBG異常是否是交感神經(jīng)過度刺激或迷走神經(jīng)功能不全或兩者兼有的結(jié)果。性別偏好需要進一步研究心臟—內(nèi)分泌途徑，以確定為什么這種情況主要發(fā)生在女性中。最后，需要進行大型患者流行病學(xué)研究，以確定這一人群及其家庭的身心疾病/個性特征，因為這可能為遺傳/環(huán)境易感性模式提供重要線索。2）中醫(yī)方面：中醫(yī)提出的“瘀毒”理論為中醫(yī)研究本病開辟了新思路［12］，基于“瘀毒”理論及SCM的病理特點，采用行氣化瘀方法，防止瘀毒互結(jié)，避免“瘀毒致變”，為中醫(yī)預(yù)防、診斷、治療本病奠定基礎(chǔ)。也有研究［13-14］發(fā)現(xiàn)，參附注射液可以糾正“低排低阻型”血流動力學(xué)紊亂，減輕患者心肌損傷，有助于本病的康復(fù)。燈盞花素可以改善應(yīng)激性大鼠心肌病心功能異常［15］，可能與其能影響細胞傳導(dǎo)通路有關(guān)。更進一步的問題還有待繼續(xù)探討。