不同鎳鈦器械預(yù)備根管后根尖偏移的錐形束CT比較

丁純

（大連市口腔醫(yī)院牙體牙髓科，遼寧 大連 116000）

對(duì)根管治療成敗產(chǎn)生影響的關(guān)鍵因素是根管預(yù)備。一般情況下，在直根管系統(tǒng)預(yù)備時(shí)容易達(dá)到令人滿意的效果。但在彎曲根管預(yù)備時(shí)因?yàn)楦芟到y(tǒng)較為復(fù)雜，加上切削器械物理性能以及手術(shù)操作者手法的干擾，易出現(xiàn)根管內(nèi)臺(tái)階、側(cè)壁穿孔、根尖孔敞開、根管偏移、根管狹窄處向彎曲處移位等并發(fā)癥，會(huì)對(duì)患者的臨床治療效果造成影響。近年來，鎳鈦根管器械在臨床上廣泛應(yīng)用，成形能力良好，柔韌性良好，有獨(dú)特的記憶性能，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯。鎳鈦器械預(yù)備根管可獲得完美的錐度，根管穿孔明顯更少，牙體保留明顯更多，效率更高。利用鎳鈦合金機(jī)用器械可對(duì)根管初始解剖形態(tài)進(jìn)行保持，對(duì)比不銹鋼器械，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯，操作時(shí)間短，有效減少術(shù)者疲勞。錐形束CT（CBCT）以數(shù)字化處理以及掃描特定區(qū)域，利用非侵入性方式，對(duì)區(qū)域的牙齒、上下頜骨、周圍解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系進(jìn)行觀察，可清晰顯示正常組織及病變組織，直觀反映解剖結(jié)構(gòu)，有利于臨床治療指導(dǎo)以及預(yù)后評(píng)估。根管偏移的產(chǎn)生主要是指根管預(yù)備工具偏離根管中心軸線過度，從而導(dǎo)致其切破根管壁，使預(yù)備后的根管無法保持原有的根管走向。在通常情況下，根管的偏移會(huì)在根管的中上部分出現(xiàn)，有時(shí)也可在根尖部分出現(xiàn)，而出現(xiàn)在根尖部分的情況被成為根尖的偏移。正是因?yàn)楦芟到y(tǒng)十分復(fù)雜，而多數(shù)的根管預(yù)備器械材質(zhì)又具備較大的剛性，所以在臨床治療中很容易出現(xiàn)根尖偏移情況，影響最終的治療情況[1]。早期的鎳鈦器械沿用了傳統(tǒng)的逐步后退法的理念，多采用冠部擴(kuò)大結(jié)合根管中部至尖部的逐步后退法。當(dāng)前，通常采用CBCT來對(duì)患者的口腔情況進(jìn)行診斷。該診斷方式的準(zhǔn)確率很高，且能夠三維的展現(xiàn)患者口腔內(nèi)部情況，幫助醫(yī)護(hù)人員掌握根尖偏移情況。本研究旨在對(duì)不同鎳鈦器械預(yù)備根管后的根管偏移情況以及其中心定位率采用錐形束CT（CBCT）的方式進(jìn)行測(cè)量，分析M3、Protaper以及S3的根管預(yù)備情況。

1 資料與方法

1.1 試驗(yàn)器械 從所有離體牙中選擇符合本次研究標(biāo)準(zhǔn)的30例作為本次研究對(duì)象，按照隨機(jī)的方式將其分成3組，A組采用M3，B組采用的是Protaper，C組采用S3。本研究?jī)x器還有X-SMART的電動(dòng)馬達(dá)，K銼以及CBCT。

1.2 牙齒的準(zhǔn)備 離體牙一定要有完整的牙冠；離體牙還需有完整的牙根，除此以外，牙根的根尖必須是發(fā)育完成的；選擇的離體牙的根管處通暢無鈣化情況或者內(nèi)吸收的情況；選擇的離體牙要保持其根管的彎曲度要在10°～20°。將所有收集的牙齒按照其牙弓的具體形態(tài)來順序排列，并將其固定在塑料中，采用CT進(jìn)行掃描并記錄好牙齒根管在預(yù)備前的橫截形態(tài)[2]。

1.3 方法 將30例脫離牙按照隨機(jī)的方式進(jìn)行分組，分成3組。按照傳統(tǒng)的開髓、拔髓方式進(jìn)行處理，在顯微鏡下觀察，用10#的不銹鋼銼對(duì)牙齒進(jìn)行疏通，疏導(dǎo)至從根尖的孔之后方可結(jié)束。度量銼的長(zhǎng)度減去1 mm便是工作長(zhǎng)度。預(yù)備3組的脫離牙全部，按照冠向下的方法全部預(yù)備到09，30#，保持電動(dòng)馬達(dá)的速度為300 r/min[3]。

1.4 采集圖像 將牙齒收集好，按照其牙弓的形態(tài)一次排列在塑料上固定。采用CT對(duì)其進(jìn)行掃描，將預(yù)備前記錄根管的橫截面情況。采用軟件Kodak Dental software6.12.10.0對(duì)檢查結(jié)果的圖像進(jìn)行模型重建和整合，找到所有根管后距離根尖3 mm位置，測(cè)量其遠(yuǎn)近的根管壁厚度情況[4]。在牙齒的前牙根中，將其遠(yuǎn)中的邊緣到近中內(nèi)側(cè)壁之間的最小長(zhǎng)度設(shè)置為k1，將其遠(yuǎn)中的邊緣到遠(yuǎn)中的內(nèi)側(cè)壁之間的最小長(zhǎng)度設(shè)置為l1；在牙齒的后牙根中，將其近中的邊緣到近中內(nèi)側(cè)壁之間的最小長(zhǎng)度設(shè)置為k2，將其遠(yuǎn)中的邊緣到遠(yuǎn)中的外側(cè)壁之間的最小長(zhǎng)度設(shè)置為l2[5-6]。根據(jù)公式[（k1-k2）-（l1-l2）]計(jì)算出其中的根管偏移量。當(dāng)獲得的數(shù)據(jù)為0時(shí)，說明其根管并未有偏移的情況[7]。根據(jù)給出的公式（k1-k2）/（l1-l2）或者（l2-l1）/（k1-k2）來計(jì)算根管軸中心率。如果得出的結(jié)果越接近1，說明其中心的定位能力越高；如果得出的結(jié)果越接近0，說明其中心定位能力越低[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組根管在預(yù)備后相對(duì)于預(yù)備前產(chǎn)生了（0.136±0.031）mm的偏移量，且軸中心率為（0.83±0.020）；B組根管在預(yù)備后相對(duì)于預(yù)備前產(chǎn)生了（0.125±0.035）mm的偏移量，且軸中心率為（0.76±0.017）；C組根管在預(yù)備后相對(duì)于預(yù)備前產(chǎn)生了（0.129±0.039）mm的偏移量，且軸中心率為（0.80±0.026）。雖然3組都有較小的根尖偏移量，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

在根尖周病及牙髓病的治療過程中，根管治療的作用不可替代，屬于基本治療方法。根管治療的關(guān)鍵步驟是根管預(yù)備，可清理及成形根管，將根管內(nèi)感染物質(zhì)以及根管內(nèi)壁的玷污層有效去除，促使根管預(yù)備成為一定形態(tài)，有利于下一步牙膠填充，確保患者根管形態(tài)為漏斗形、連續(xù)的。隨著臨床各種材料的出現(xiàn)，各種各樣的根管預(yù)備器械也不斷涌現(xiàn)，最為發(fā)展迅速的是鎳鈦器械。鎳鈦器械有較強(qiáng)柔韌性，記憶性能獨(dú)特，有良好的成型能力，預(yù)備效率較高。一般來說，根管系統(tǒng)的清理、擴(kuò)大以及成形情況能夠決定根管治療的效果。在20世紀(jì)90年代，醫(yī)學(xué)牙科中開始運(yùn)用鎳鈦進(jìn)行治療，這種器械的優(yōu)點(diǎn)是柔韌性很好，所以在后期的根管預(yù)備中，能夠極大的提高治療的速度，實(shí)現(xiàn)工作效率的提升，縮短治療時(shí)間。此外，這一材料對(duì)于彎曲根管也是有效的[9]。在實(shí)際運(yùn)用過程中，鎳鈦器械確實(shí)有很高的柔韌性，能夠應(yīng)對(duì)高強(qiáng)度的扭斷，與不銹鋼銼相比，其偏移量更少，在預(yù)備根管上的速度上也有了很大的提升[10-11]。

導(dǎo)致根管偏移的因素較為復(fù)雜，主要包括操作技術(shù)、預(yù)備器械不同、自身解剖形態(tài)等。應(yīng)用鎳鈦器械可改變根管預(yù)備，但根管偏移較為常見。新一代機(jī)用鎳鈦器械中，M3、Protaper、S3均常用，在抗疲勞能力、彈性方面的臨床優(yōu)勢(shì)均顯著，適用于各種類型的根管預(yù)備，尤其是彎曲根管。臨床使用的機(jī)用鎳鈦器械有一定的共同點(diǎn)，多數(shù)預(yù)備器械含有鈦44%、鎳56%。采用螺旋設(shè)計(jì)的切割刃，有利于清理根管、排出碎屑。器械不同，錐度設(shè)計(jì)不同，多數(shù)不銹鋼器械錐度可360°旋轉(zhuǎn)，最佳轉(zhuǎn)速為150～300 r/min[12]。對(duì)于各個(gè)器械來說，存在以下差異：①橫斷面形態(tài)不同，有凸凹三角形、正三角形、方形、U形、S形等。②支撐平臺(tái)不同，除了S3，第一代鎳鈦器械采用支撐平臺(tái)設(shè)計(jì)，采用仿鉆頭設(shè)計(jì)，根管偏移減少，但是由于面接觸，摩擦力增大，玷污層形成。③尖端不同，器械尖端按照是否有切割功能，可分為3種，第1種是無切割功能，但有導(dǎo)向作用，第2種是有切割功能，第3種是有部分切割功能，其中導(dǎo)向功能的器械可循著根管的原始走向來避免切割牙本質(zhì)壁，防止器械預(yù)備時(shí)出現(xiàn)穿孔、臺(tái)階等情況。④核心設(shè)計(jì)不同，大核心設(shè)計(jì)促使器械強(qiáng)度增加以及抗斷裂性能增加，如S3。⑤切割角度不同，鎳鈦根管預(yù)備器械的切割角度包括負(fù)向以及正向，負(fù)向切割就是在預(yù)備時(shí)使用刮的方式來擴(kuò)大根管器械，不能自動(dòng)對(duì)牙本質(zhì)內(nèi)壁進(jìn)行切削，鎖入效應(yīng)下降，正向切割是指對(duì)牙本質(zhì)壁進(jìn)行切割，有較高的器械切削效率，鎖入效應(yīng)增加，如S3以及M3。本研究表明，3種不同的器械理化性能良好，不管其用于預(yù)備任何根管，不管使用者的經(jīng)驗(yàn)豐富與否，對(duì)比預(yù)備根管期間產(chǎn)生的程序性錯(cuò)誤，均無明顯差異。將機(jī)用鎳鈦根管預(yù)備器械以及手用鎳鈦器械的成形能力進(jìn)行對(duì)比，前者可節(jié)省工作時(shí)間，有更高的預(yù)備效率[13]。臨床試驗(yàn)證實(shí)，3種器械可對(duì)根管原來的彎曲度以及走向進(jìn)行良好維持，預(yù)備后，根管錐度以及流暢性均良好，明顯減少臺(tái)階以及根管偏移等并發(fā)癥的發(fā)生，且預(yù)備時(shí)間短。

CBCT在臨床上廣泛應(yīng)用，是一種錐形束投照計(jì)算機(jī)重組斷層影像技術(shù)，使用的圖像系統(tǒng)是錐束容積圖像，臨床優(yōu)勢(shì)明顯。CBCT有較高的空間分辨率，可將數(shù)據(jù)采集時(shí)間縮短，有較高的射線利用率。利用CBCT可提供3個(gè)相互關(guān)聯(lián)的正交平面圖像，通過處理數(shù)據(jù)，將口腔正常組織或者病變組織以及周圍結(jié)構(gòu)的三維重建完成，從任意角度，將任意區(qū)域內(nèi)的結(jié)構(gòu)顯示，幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行清晰觀察。臨床應(yīng)用曲面斷層片、X線牙片對(duì)患者牙齒情況進(jìn)行顯示，由于患者上下頜磨牙的根管較為復(fù)雜及多變，在觀察時(shí)易出現(xiàn)頰舌向根管重疊現(xiàn)象，尤其是上頜磨牙，利用MB2根管，難以將其顯示出來，會(huì)對(duì)臨床判斷根管情況造成影響。利用CBCT系統(tǒng)進(jìn)行觀察，可三維重建區(qū)域，從各個(gè)角度對(duì)上下頜磨牙的根管數(shù)目、根管走向以及各個(gè)根管口的相互關(guān)系進(jìn)行清晰觀察，觀察上頜近頰第2根管以及下頜磨牙C型根管等復(fù)雜根管結(jié)構(gòu)，臨床優(yōu)勢(shì)突出。隨著臨床口腔頜面影像學(xué)的發(fā)展，CBCT在口腔臨床工作中的應(yīng)用價(jià)值明顯較高，可對(duì)根管的各種解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰反映，為臨床醫(yī)師提供全面的影像學(xué)資料，有利于臨床醫(yī)師為患者進(jìn)行下一步診斷治療提供參考[13]。

對(duì)于臨床醫(yī)師來說，對(duì)根管偏移情況進(jìn)行分析，可確?；颊咴诟茴A(yù)備時(shí)將相關(guān)措施采取，避免其發(fā)生或者減少其發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示，3組根管偏移量以及軸中心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根管預(yù)備前后，3種不同的鎳鈦根管預(yù)備的偏移量以及軸中心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。可知，選擇3種不同的診療模式對(duì)最后的診療效果影響并不是十分顯著，且各有優(yōu)勢(shì)[15]。

綜上所述，雖然M3、Protaper以及S3預(yù)備根管后的根管偏移量較小，但3種器械都能夠基本保持原有的形態(tài)。