張寧姝 張佩青
黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150000
張佩青教授系黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,全國(guó)首批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,師從國(guó)醫(yī)大師張琪教授。全國(guó)第五、六批繼承名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)教師,黑龍江省名中醫(yī),在運(yùn)用中醫(yī)辨證治療慢性腎臟病方面有著豐富經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見(jiàn)解,期間不乏有內(nèi)科雜病患者求治于門(mén)診,筆者有幸跟師隨診學(xué)習(xí),受益良多。張佩青教授在臨床中多用柴胡加龍骨牡蠣湯治療不寐、神經(jīng)功能紊亂等多種內(nèi)科雜病,現(xiàn)選取張佩青教授運(yùn)用此方醫(yī)案四則,供同道參考學(xué)習(xí)。
柴胡加龍骨牡蠣湯首出自張仲景《傷寒雜病論》,“傷寒八九日, 下之, 胸滿(mǎn)煩驚, 小便不利, 譫語(yǔ), 一身盡重, 不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之” 。原用于傷寒誤用瀉下之法,邪氣內(nèi)犯于少陽(yáng),同時(shí)損傷正氣,出現(xiàn)表里俱虛、三焦不利的癥候,如胸脅苦滿(mǎn),煩躁易怒、易驚,小便不利,默默不欲飲食等。
柴胡加龍骨牡蠣湯藥味組成有:半夏、大棗、柴胡、生姜、人參、龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、大黃、鉛丹,鉛丹由于含有重金屬,故去之。方中用柴胡、黃芩、大黃以疏解肝膽郁熱;人參、大棗、龍骨、牡蠣以益氣斂神、鎮(zhèn)驚,配合桂枝、半夏、生姜以溫陽(yáng)化痰利濕,該方集散與斂、通與補(bǔ)、溫與清共用于一方,用藥雖雜但結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn),配合巧妙。
1.1 病因病機(jī) 頭痛是臨床常見(jiàn)病證之一,可見(jiàn)于多種疾病中。頭痛首載于內(nèi)經(jīng),在《素問(wèn)·風(fēng)論》中稱(chēng)之為“首風(fēng)”“腦風(fēng)”,中醫(yī)認(rèn)為頭痛的病因復(fù)雜,外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食勞倦、跌撲損傷皆可致病。但概括起來(lái)不過(guò)外感、內(nèi)傷兩類(lèi)。外感頭痛以風(fēng)邪為主,兼夾它邪阻礙氣血經(jīng)絡(luò),不通則痛;內(nèi)傷頭痛則多于肝、脾、腎三臟相關(guān),病程較久,多有臟腑氣血失調(diào)之證。《傷寒六書(shū)》中提出頭痛的證型可分為太陽(yáng)頭痛、陽(yáng)明頭痛、少陽(yáng)頭痛、厥陰頭痛、寒濕頭痛、少陽(yáng)經(jīng)頭痛,多在頭之兩側(cè)。
1.2 驗(yàn)案舉隅 李某,女,47歲,主訴頭暈頭痛兩月余。2020年9月30日初診。既往精神分裂癥、癔癥病史。患者2020年7月因外感風(fēng)寒后出現(xiàn)頭暈、頭痛、周身不適,曾間斷口服中藥湯劑,療效不佳。今日來(lái)診,現(xiàn)癥見(jiàn):患者右側(cè)頭痛明顯、時(shí)頭痛欲裂,伴有周身疼痛,下肢沉重,偶有乏力、自汗,畏寒,平素月經(jīng)色暗有血塊,睡眠輕淺多夢(mèng),記憶力減退,語(yǔ)無(wú)倫次,大便日1~2次,便溏,舌質(zhì)紫,苔薄白,脈沉。中醫(yī)診斷:頭痛。證型:少陽(yáng)頭痛。治法:和解少陽(yáng),疏經(jīng)和絡(luò)。處方如下:柴胡20 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,麥冬15 g,半夏15 g, 黃芩15 g,白芍20 g,枳殼20 g,川楝子15 g,陳皮20 g,白芷20 g,川芎15 g,香附15 g,首烏藤30 g,桃仁15 g,生白術(shù)20 g,烏藥15 g。14劑,水煎服,日1劑。
二診:服用14劑后患者頭暈頭痛癥狀明顯改善,雙下肢行動(dòng)輕便,諸癥悉減,前方繼服兩周后癥狀基本消失,隨訪(fǎng)未再發(fā)作。
按語(yǔ):頭為諸陽(yáng)之會(huì),五臟六腑清陽(yáng)之氣皆上會(huì)于此,該患者外感風(fēng)寒后,寒邪損傷正氣,表里俱虛,從而氣機(jī)不利、氣滯血瘀、血行不暢,出現(xiàn)頭痛、頭暈、下肢沉重。張佩青教授在柴胡加龍骨牡蠣湯的基礎(chǔ)上加減,柴胡、黃芩直入病所和解少陽(yáng),龍骨、牡蠣滋陰潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神,川芎、枳殼、香附、烏藥、桃仁行氣活血化瘀,麥冬、白芍、川楝子滋陰養(yǎng)血、柔肝止痛,再配伍行氣安神藥物,諸藥相合,治療少陽(yáng)經(jīng)氣不利導(dǎo)致的頭痛,療效顯著。朱丹溪言:“頭痛須用川芎,如不愈,各加引經(jīng)藥?!睆埮迩嘟淌谠谂R床治療實(shí)證頭痛時(shí)除了調(diào)和五臟偏頗外常配伍活血行氣藥,氣行則血行,使氣血通暢,取得較好療效。
2.1 病因病機(jī) 郁證屬神志病范疇,情志不舒、體質(zhì)因素等原因所致肝失疏泄、氣機(jī)不調(diào)為主要病機(jī),臨床主要表現(xiàn)為心情抑郁、悲傷消沉、表情淡漠、沉默不語(yǔ)、思維遲鈍、胸部滿(mǎn)悶等癥狀,西醫(yī)學(xué)多使用抗抑郁藥物,但副作用明顯且停藥后易復(fù)發(fā)。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·肝病源流》中云:“諸郁,臟氣病也。原本有思慮過(guò)深,更兼臟氣弱,故六郁之病生焉?!敝赋鲇糇C本虛標(biāo)實(shí)的特征。氣機(jī)紊亂是七情內(nèi)傷臟腑所致神志病主要病機(jī)。
2.2 驗(yàn)案舉隅 徐某,男,42歲, 2020年10月27日因周身不適來(lái)診。自述周身不適,莫可名狀,常答非所問(wèn),眼神飄忽不定,郁郁寡歡,問(wèn)及自身飲食及二便情況皆描述不清,咳嗽,偶有胸悶心慌,入睡困難,舌質(zhì)紫,苔薄白,脈弦細(xì)。
中醫(yī)診斷:郁證。證型:肝氣郁結(jié),心神失養(yǎng)。治法:疏肝解郁,養(yǎng)心安神。處方如下:柴胡20 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,麥冬20 g,半夏15 g,厚樸15 g,黃芩15 g,白芍20 g,枳殼20 g,川楝子15 g,杏仁15 g,炒白術(shù)20 g,茯苓20 g,桔梗20 g。14劑,水煎服,日1劑。
二診:服用14劑后患者來(lái)診,眼神清亮,周身不適變化可簡(jiǎn)單描述,癥狀緩解,現(xiàn)偶有頭痛,胸悶,入睡困難依舊,前方加減后方藥如下:柴胡 20 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,麥冬20 g,半夏15 g,白芍20 g,枳殼20 g,川楝子15 g,炒白術(shù)20 g,川芎15 g,香附15 g,陳皮15 g,首烏藤30 g,五味子20 g。繼服兩周后患者自覺(jué)諸癥緩解,自述服藥后身心舒暢,隨訪(fǎng)無(wú)明顯不適。
按語(yǔ):該患者肝氣郁、心氣虛,肝氣郁而不達(dá),失于疏泄,則魂不得藏,出現(xiàn)神無(wú)所主的眼神飄忽不定、答非所問(wèn),氣機(jī)不暢則胸悶,心氣虛則不寐、心慌,舌質(zhì)紫、苔薄白、脈弦細(xì)。治以柴胡加龍骨牡蠣湯加減以疏肝解郁,補(bǔ)心安神。二診后加入川芎、香附、陳皮增強(qiáng)活血行氣力度,佐以五味子、首烏藤收斂固澀、寧心安神,諸藥配伍,使肝氣疏、心氣安,患者陰陽(yáng)氣血調(diào)和,則諸癥自愈?,F(xiàn)代研究[1]表明,柴胡加龍骨牡蠣湯加減對(duì)于改善抑郁癥臨床癥狀方面具有不錯(cuò)療效。
3.1 病因病機(jī) 不寐在現(xiàn)代社會(huì)為常見(jiàn)病,長(zhǎng)期不寐危害身心健康。不寐臨床分虛實(shí)兩類(lèi),虛者多屬心腎兩虛或心脾兩虛;實(shí)者多屬陽(yáng)亢實(shí)熱或血瘀及痰濁內(nèi)擾心神。《靈樞·邪客》中言:“衛(wèi)氣晝行于陽(yáng),夜行于陰……行于陽(yáng)不得入于陰,行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛……不得入于陰,陰虛故目不瞑。補(bǔ)其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實(shí)以通其道而去其邪……陰陽(yáng)已通,其臥立至?!辈幻碌牟C(jī)為陰陽(yáng)不交,而治療法則當(dāng)為使陰陽(yáng)相交,即補(bǔ)其不足,瀉其有余。
3.2 驗(yàn)案舉隅 朱某,女,38歲,2020年11月18日來(lái)診?;颊邽榧卓夯颊?,長(zhǎng)期服用藥物,定期復(fù)查時(shí)因某項(xiàng)結(jié)果輕微異常,精神緊張,惴惴不安,心緒不寧,現(xiàn)癥見(jiàn):入睡困難,睡眠輕淺,醒后難再?gòu)?fù)寐,心煩,坐臥不安,舌質(zhì)紅,苔白膩,脈沉弦而數(shù)。中醫(yī)診斷:不寐。證型:肝火擾心。治法:疏肝清熱,調(diào)和陰陽(yáng)。處方如下:柴胡20 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,麥冬20 g,半夏15 g,黃芩15 g,茯神20 g,白芍20 g,枳殼20 g,川楝子15 g,枸杞20 g,生地20 g,當(dāng)歸20 g,天花粉15 g,土茯苓30 g。14劑,水煎服,日1劑?;颊叻?4劑后睡眠明顯改善,精神好轉(zhuǎn),繼服兩周后諸癥緩解,隨訪(fǎng)無(wú)明顯不適。
按語(yǔ):本證患者心緒不寧,精神抑郁,舌質(zhì)紅,苔白膩,脈沉弦,屬肝氣郁結(jié)化熱、痰熱擾其心神。肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,肝郁化熱,內(nèi)擾于心,陰血暗耗,心神不寧,一虛一實(shí),出現(xiàn)虛實(shí)夾雜癥候。本證用柴胡加龍骨牡蠣湯加減以疏肝清熱化痰、安神寧心,使肝氣調(diào)達(dá),氣血通暢,陰陽(yáng)調(diào)和,則寐自安。張佩青教授臨床治療不寐證,心腎兩虛,氣血虧耗,神志不寧者多見(jiàn),常在補(bǔ)腎養(yǎng)心安神藥外,配伍鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)藥,寓補(bǔ)于潛,使陽(yáng)氣得以潛藏,往往取得良好療效。研究表明[2],柴胡加龍骨牡蠣湯可改善睡眠質(zhì)量,恢復(fù)日間功能。
4.1 病因病機(jī) 心悸包括驚悸和怔忡,是指患者自覺(jué)心中悸動(dòng)、驚惕不安,甚至不能自主的一種病證[3]。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云:“心藏神。”心悸的發(fā)生多因體虛勞倦、七情所傷或外感邪氣、藥食不當(dāng)?shù)?,?dǎo)致氣血陰陽(yáng)虧虛,則心失所養(yǎng)、心神不寧。心悸初期多以心氣虛為主,病久則可出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛、水飲凌心、肝腎陰虛甚至陰陽(yáng)俱損、心陽(yáng)暴脫等急危重癥。
4.2 驗(yàn)案舉隅 張某,女,50歲,2020年11月25日來(lái)診。表情抑郁,心悸,心煩不寧,怔忡不寐,自覺(jué)有氣上沖,片刻自行恢復(fù),間斷發(fā)作,經(jīng)多家醫(yī)院診查心臟及腸胃無(wú)異常,舌紅苔白,脈弦滑有力。中醫(yī)診斷:心悸。證型:肝郁化熱,心陰虧虛。治法:疏肝泄熱,補(bǔ)心益陰。處方如下:柴胡20 g,龍骨20 g,牡蠣20 g,大黃7 g,黨參25 g,生地25 g,茯苓20 g,半夏15 g,遠(yuǎn)志15 g,陳皮15 g,郁金15 g,甘草10 g。7劑,水煎服,日1劑。
一周后復(fù)診,服上方7劑后癥狀明顯改善,發(fā)作頻率減少,前方加石菖蒲15 g、竹茹15 g、浮小麥20 g、大棗10枚,繼服一周后心悸怔忡癥狀消失,隨訪(fǎng)無(wú)明顯不適。
按語(yǔ):患者氣上沖癥狀為肝氣夾痰熱上沖,肝氣不疏,胃失受納,則氣不降反逆上沖,心煩不寧、抑郁皆由肝膽郁熱胃氣失和所致。辨證病位在心肝二經(jīng),心之氣陰虧耗,則心悸怔忡,神無(wú)所依;肝氣郁而不達(dá),失于疏泄,則魂不得藏,臥則不寐,多夢(mèng)紛紜;心肝俱為牡臟,營(yíng)陰虧耗,陽(yáng)氣浮越,不得潛藏,故呈現(xiàn)心悸怔忡,心煩不寧等候。結(jié)合舌質(zhì)紅,苔白,脈弦滑有力,辨證乃屬肝郁化熱上亢之證,虛實(shí)交織,用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。柴胡、大黃疏郁泄熱,龍骨、牡蠣鎮(zhèn)攝上沖之氣,黨參、生地補(bǔ)心氣益心陰,治療以疏泄肝氣之亢逆,益心養(yǎng)陰,鎮(zhèn)攝以寧神,補(bǔ)與泄、散與斂相反相成,經(jīng)過(guò)治療而痊愈。后方加入甘麥大棗湯以增補(bǔ)心氣之功,治療心氣虛之失眠,終獲全效。中醫(yī)認(rèn)為“心脾相關(guān)”,《丹溪心法》提出“責(zé)之虛與痰”,臨床中虛證心悸多以心脾兩虛,虛陽(yáng)浮越為主,常在柴胡加龍骨牡蠣湯的基礎(chǔ)上聯(lián)合歸脾湯健脾養(yǎng)心、補(bǔ)益氣血,二方相合,相得益彰。
5.1 病因病機(jī) 《素問(wèn)·至真要大論》中云“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,臨床多表現(xiàn)為眩暈、頭搖肢顫、抽搐、項(xiàng)強(qiáng)等,嚴(yán)重者則出現(xiàn)突然昏倒、不省人事、半身不遂、口眼歪斜等中風(fēng)之象。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)可分虛實(shí),實(shí)證有肝陽(yáng)化風(fēng)和熱極生風(fēng),而虛證則包括陰虛動(dòng)風(fēng)以及血虛生風(fēng)。多由肝腎精血虧虛,血不養(yǎng)筋,肝陰無(wú)法制約肝陽(yáng)而出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),多因七情所傷、年老腎虧、飲食所傷或房事勞倦,病位在肝,與心、腎兩臟密切相關(guān)。
5.2 驗(yàn)案舉隅 李某,女,20歲,2005年5月11日來(lái)診。頭搖,腹部抽動(dòng),上臂不自主運(yùn)動(dòng)1年。14歲時(shí)曾發(fā)搖頭,經(jīng)治好轉(zhuǎn),近1年復(fù)發(fā),時(shí)有頭痛,心煩易怒,腦電圖:廣泛輕度異常,于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診斷為“抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合癥”?,F(xiàn)患者腹部抽動(dòng),上臂不自主運(yùn)動(dòng),記憶力減退,每遇看書(shū)、讀報(bào)、緊張時(shí)發(fā)作頻繁,手足冷涼,時(shí)覺(jué)胸悶、氣短、心慌,時(shí)有頭痛,舌質(zhì)紅,苔白,脈緩。腹部CT:無(wú)異常,生化檢查及甲功T3、T4均正常。中醫(yī)診斷:肝風(fēng)。證型:肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),心氣虧虛。治法:鎮(zhèn)肝熄風(fēng),益氣養(yǎng)心安神。處方如下:柴胡20 g,半夏15 g, 太子參20 g,白芍 40 g,龍骨30 g,牡蠣20 g,桂枝15 g,珍珠母 30 g,代赭石30 g, 甘草20 g,生姜15 g,五味子15 g,石菖蒲15 g,遠(yuǎn)志15 g,茯苓20 g,夜交藤30 g,當(dāng)歸15 g,川芎15 g,大棗5個(gè)。水煎服,日1劑,早晚溫服。
二診: 2005年5月25日。患者訴服上方14劑后腹部抽動(dòng)減輕,心煩明顯減輕,多夢(mèng),偶覺(jué)心前區(qū)竄痛,月經(jīng)如常,舌淡紅,苔白,脈緩。繼以上方服用1月余而愈。
按語(yǔ):“風(fēng)動(dòng)屬于肝經(jīng)”“肝在志為怒”,肝氣郁而不疏,肝陰虧耗,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),故見(jiàn)心煩易怒、頭痛、搖頭、腹部抽動(dòng)、上臂不自主運(yùn)動(dòng)、記憶力減退等肝經(jīng)之證。肝為心之母,肝氣郁則心肝失調(diào),心氣虛,故見(jiàn)心神不寧、心悸、心慌、氣短、健忘等候。本案辨證為肝氣郁,心氣虛,治宜柴胡加龍骨牡蠣湯化裁,方用柴胡疏肝。白芍?jǐn)筷幦岣危积埞?、牡蠣收斂正氣,治肝膽驚恐,鎮(zhèn)驚安神,與柴胡、白芍配伍,相反相成;代赭石、珍珠母鎮(zhèn)逆氣平肝潛陽(yáng);茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志、夜交藤養(yǎng)心安神;太子參、桂枝、甘草、生姜、大棗益心氣,溫心陽(yáng)。全方師仲景之法而不泥其方,疏肝之郁,斂陰柔肝潛陽(yáng)以平肝氣之亢盛,益氣寧神以養(yǎng)心,使心肝協(xié)調(diào)諸癥自愈矣。
《素問(wèn)·舉痛論》云:“百病皆生于氣也?!鼻橹静缓涂芍苯訑_亂心神和氣機(jī),而氣機(jī)不暢、心神不寧又可耗傷正氣、化熱傷陰。柴胡龍骨牡蠣湯有疏肝郁、補(bǔ)心氣、鎮(zhèn)靜安神的作用。張佩青教授常應(yīng)用該方加減治療多種內(nèi)科疾病,如失眠、頭痛、神經(jīng)官能癥、精神分裂癥、更年期綜合癥、抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合癥等均有獨(dú)到體會(huì),凡屬肝膽郁熱,痰熱內(nèi)擾,心神浮越,虛實(shí)夾雜者,皆可用本方調(diào)治,體現(xiàn)了張佩青教授對(duì)于異病同治的中醫(yī)辨證思維,筆者每每深感此方配伍精妙,療效頗佳。鄒澍在《本經(jīng)疏證》中言:“仲景用大黃,每諄諄致戒于攻下,而于虛實(shí)錯(cuò)雜之際,如柴胡加龍骨牡蠣湯……柴胡加龍骨牡蠣湯澀劑也,澀劑用大黃,似乎相背,不知仲景用藥,必不浪施……既以柴桂解外,人參姜棗益中,龍牡鉛丹鎮(zhèn)內(nèi),則大黃茯苓實(shí)一方之樞紐,必不因此礙龍牡之澀矣。”臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)此類(lèi)病證大多不屬純虛純實(shí)者,而多屬虛實(shí)交錯(cuò),本方通補(bǔ)兼施,寒溫并用,切中病情,患者服藥后自覺(jué)精神舒暢,心情愉快,諸心神擾亂不寧的癥狀得以解除。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[4]認(rèn)為,該方能明顯改善心肌供血不足、抑制血小板集聚,具有抗心律失常、抗炎、降壓以及鎮(zhèn)靜安神的作用。仲景組方之嚴(yán)謹(jǐn),配伍之精妙令人贊嘆,定當(dāng)努力學(xué)習(xí)中醫(yī)瑰寶,不負(fù)張佩青教授諄諄教誨。