土可通神
——從脾胃論治神志疾病探要

李光燁 左小紅

成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 611130

神志病的中醫(yī)病機是邪擾心神，在西醫(yī)學分類屬于精神類疾病，是由于大腦功能失調(diào)而導致的精神意識活動障礙。隨著社會進步與發(fā)展，處于多重壓力之下的現(xiàn)代人，精神類疾病的患病情況不容樂觀。在中醫(yī)理論體系中，除“心主神明”之外，尚不可忽視脾胃在神志疾病中的作用。脾胃五行屬土位居中焦，為氣血升降樞紐，其地位也非同一般，從脾胃論治神志疾病，是除心、腦論治外的又一重要思路。

1 土不孤也，與神相通

1.1 土——農(nóng)耕文化所崇 土有神的特性，或說土可通神，此處“土”指“中焦脾胃之土”，脾與胃有太陰濕土和陽明燥土之分，然在五行中皆屬于“土”，從古至今，“土”的內(nèi)涵與在中國扎根千年的農(nóng)耕文明息息相關(guān)。《爾雅·釋言》曰：“土，田也?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸巴琳呱f物而法天地?！逼渲小胺ㄌ斓亍币辉~也佐證了土地與農(nóng)業(yè)、與自然萬物的關(guān)系之密切。神為“精神活動表現(xiàn)”，《靈樞·本神》曰：“兩精相搏謂之神?！薄额惤?jīng)》中張景岳解釋道：“兩精者，陰陽之精也?！畵?摶作搏義)’，交結(jié)也。《易》曰：‘天數(shù)五，地數(shù)五。五位相得而各有合?！茏釉唬骸逯詈隙?。’是皆兩精相摶之謂。”[1]

1.2 神——兩種說法并存 關(guān)于“神”之所藏，《素問·靈蘭秘典論》提到：“心者，君主之官，神明出焉?！薄端貑枴ば魑鍤庹摗贰鹅`樞·本神》《靈樞·九針》等篇提出了“五神臟”，則是不同于前者的五臟藏神理論，即有心主神明與五臟藏神兩類說法，后者尤以脾胃為重，不僅因為脾胃是“后天之本”，一身氣機升降之樞紐，抑或“脾為至陰”轉(zhuǎn)樞陰陽，當中還離不開古代哲學重中、重土、重數(shù)“五”的思想根源。這反映了對“土文化”、對中焦脾胃的尊重，更為“土與神通”奠定了文化基礎(chǔ)。

1.3 土與神——“通”的建立 土與神通的思想早在《內(nèi)經(jīng)》“五臟藏神”就已有跡象。《靈樞·平人絕谷論》曰：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈合利，精神乃居，故神者，水谷之氣也。”脾胃雖無直接支配“神”的功用，因其為水谷之海，可發(fā)越水谷之氣，借此可通神。另外《素問·八正神明論》曰：“故養(yǎng)神者，必知形之肥瘦，榮衛(wèi)血氣之盛衰。血氣者，人之神，不可不謹養(yǎng)?！逼⒃隗w合肉，脾胃是氣血生化之源，精神盛衰可以反映氣血榮枯變化，據(jù)此便是土與神通的理論依據(jù)。

2 神志疾病

神志病是臨床常見的一類病證，臨床凡神識病、神經(jīng)疾病及其他疾病所引起的以神志癥狀為主要表現(xiàn)者，均屬于“神志病”的范疇[2]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》明確指出了形、氣、神之間的依次相生的關(guān)系，即五臟攝入水谷之精，進行功能活動，產(chǎn)生五臟之氣，五臟之氣進行正常運動，便產(chǎn)生精神活動[3]。而中焦為氣血生化之源，如此看來便也可以理解明末李用粹“治郁之法，多以調(diào)中為要”的奧義了。

3 從土論治——營衛(wèi)/氣血出中焦

氣機升降出入，賴脾胃中軸斡旋。失眠、情志抑郁、健忘等都屬于精神疾病的范疇，這類精神疾病皆可從中焦入手。

3.1 失眠——半夏秫米湯 越來越多現(xiàn)代人被失眠所困擾，失眠日久常伴精神心理疾病。除《內(nèi)經(jīng)》所載行于陽的衛(wèi)氣不得入于陰，從陰陽大法論治不寐之外，《素問·逆調(diào)論》曰：“胃不和則臥不安?！笔钦撌鲋薪褂绊懰咦钤绲挠涊d?！秲?nèi)經(jīng)》中的半夏秫米湯組方僅半夏和秫米兩味，而無專為安神之品，竟效如桴鼓。其病機在于營衛(wèi)逆亂、陰陽失調(diào)、神志受擾，該方交通內(nèi)外，通達陰陽。半夏生于陽長之會，成于陰生之交，能通陰陽、和表里、調(diào)營衛(wèi)，又此二味皆入中焦，治營衛(wèi)之源——中土脾胃則愈[4]。

3.2 臟躁——甘麥大棗湯 婦女精神憂郁，煩躁不寧，喜怒不定，苦笑無常稱為臟躁。漢代張仲景《金匱要略》曰：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”此證多由情志不舒或思慮太過，耗傷陰血，心脾兩虛所致。麥與棗藥食同用，張仲景用麥或有取其入肺用心之意，但合“治自在中”之棗，二味藥力顯是從中焦脾胃而入，此臟躁所治充氣血生化之源以安神定志[5]。

3.3 歸脾湯與越鞠丸 宋代嚴用和所著《嚴氏濟生方》中，歸脾湯主治氣血兩虛或心脾兩虛的思慮過度。勞傷心脾，導致健忘怔忡，當理心脾，使神志清寧。血所主在心，氣之主在肺，而氣血所生所統(tǒng)莫不由乎中焦，諸證本氣血失養(yǎng)所致，治法當關(guān)乎脾，從脾而歸曰“歸脾”?，F(xiàn)多用于失眠、輕度抑郁、腦血管障礙伴自覺的神經(jīng)精神癥狀、經(jīng)行情志異常等[6]。

元代醫(yī)家朱丹溪在《丹溪心法·六郁五十二》中提出：“凡郁皆在中焦，以蒼術(shù)、撫芎開提其氣以升之。”擬越鞠丸(又名芎術(shù)丸)以解諸郁。

4 治在中焦——恢復脾升胃降為要旨

恢復脾胃正常升降功能才是治療之本，從土入手治療神志疾病，用藥除了歸脾胃經(jīng)，必應(yīng)順其升降浮沉。脾胃二臟，脾主升清，胃主和降；脾為濕土，胃為燥土……單說脾升不足便有：脾氣血虧虛，升舉無力；中焦受邪，清氣不升；陽明火熱，神志混亂等類。

4.1 降膽胃，治神驚 清代黃元御崇古尊經(jīng)，對于精、神的病變尤重胃土不降，在其著作《四圣心源·勞傷解》的“神驚”篇多有論述。然胃土不降非單純一腑之疾也，正由黃所言：“胃土不降，由于脾土之濕?！逼⑸附凳С＃瑒t生精與神的病變，“胃土不降，相火失根，虛浮驚怯，神宇不寧”。黃創(chuàng)金鼎湯治神驚，神驚發(fā)病，在于土濕胃逆，相火不藏，故黃治精神疾病以降胃為主，故曰：“神發(fā)于心而交于腎，則神清而不搖。神不交精，是生驚悸，其原由膽胃之不降。”[7]

黃氏重降膽胃，是為降其相火，使心腎相交，神驚得平。有降必有升，看似未言升提，是因神降至腎方為正常生理(以降為順)。但方用桂枝，稟春和之木氣，不可不謂降中有升，其升降言于方藥之中。

4.2 清痰源，調(diào)血行脾 胃為生痰之源，許多神志疾病，如癲、狂、癇、神昏、癡呆、驚恐、健忘、嗜睡、不寐等神志方面的病癥與痰邪有關(guān)[8]。怪病多痰濕，歸根到底也是脾胃升降失常所致。唐容川在《血證論》中曰:“血之運行上下，全賴乎脾?！敝挥衅⑽干底饔谜＃軌蛭有K腑，調(diào)節(jié)氣機平衡，而血的平衡才能保持。血之運行有常，施布有節(jié)，需賴脾胃對血的平衡調(diào)節(jié)作用，否則可導致血虛、血溢、血瘀等，均可擾亂正常的神志活動[9]。

在用藥上順應(yīng)脾升胃降之勢，稍佐柴胡、升麻、葛根等，皆能引中焦清陽之氣上升而收效；對于胃氣不降的情況，結(jié)合癥狀或可選用旋覆花、竹茹、半夏等降逆之品；同時用藥不應(yīng)局限于脾胃二臟，香附、綠萼梅等調(diào)達肝氣可助脾胃運化，桔梗、杏仁、紫菀等開肺降肺，對胃氣也有順降之功。

5 現(xiàn)代研究

現(xiàn)代醫(yī)學“腦-腸軸”和“腦腸肽”的發(fā)現(xiàn)，也給神志疾病的治療開拓了新的思路，這也促使筆者重新發(fā)現(xiàn)中醫(yī)學中的相關(guān)理論，豐富其外延和內(nèi)涵。

屬于中醫(yī)脾胃范疇的消化系統(tǒng)與大腦主管精神活動之間，存在某種程度的關(guān)聯(lián)性。如：從生理學的角度觀察到，胃腸道的肽類分泌細胞和腦內(nèi)的肽類神經(jīng)元在胚胎發(fā)生上是共同起源于神經(jīng)外胚層，意味著人腦和消化道之間在起源和功能上有密切關(guān)系，同時還意味著在外周人腦外的遞質(zhì)能產(chǎn)生人腦內(nèi)遞質(zhì)類似的功能[10]。

分布于中樞和外周的神經(jīng)肽，在中樞起著遞質(zhì)樣作用，參與調(diào)解中樞神經(jīng)系統(tǒng)各種功能，在胃腸道起著激素樣作用，調(diào)節(jié)胃腸道運動、分泌等?，F(xiàn)代研究[2]表明補中益氣湯、大承氣湯、歸脾湯、溫膽湯、瓜蒂散等方劑對大鼠神經(jīng)遞質(zhì)(如P物質(zhì)、生長抑素、血管活性腸肽等)的作用各有差異但皆有顯著的不同影響，或可據(jù)此部分解釋此類方劑對治療精神疾病類疾病的內(nèi)在機制。

6 小結(jié)

中醫(yī)學診治疾病時，觀察神之存亡和顧護胃氣的治則是醫(yī)中之要。西漢之前無心配火之說，西漢之后，為五臟大主的心出現(xiàn)了五行配土和配火的演變[11]。不管是從中焦脾胃通神或是心屬土主神志，“土”皆可與“神”相關(guān)，或可成為土可通神的又一切合點。

自古至今，重土、重脾胃的理論思想從未離開過中醫(yī)學的主干線，基于中醫(yī)學神志疾病從中焦脾胃論治，結(jié)合病證用藥佐以治中焦之品；西醫(yī)學神志病的“腦—腸軸”理論是從消化系統(tǒng)著眼。在治療神志疾病上，筆者看到了中西醫(yī)理論的契合之處，中西醫(yī)學從更長遠看，或?qū)⑹馔就瑲w。