微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)用于不同類型腎結(jié)石的臨床應(yīng)用進(jìn)展

熊 莊 程 帆

武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430060

腎結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一，其治療方式一直是臨床研究的重點(diǎn)。隨著技術(shù)的進(jìn)步，傳統(tǒng)的開放取石手術(shù)被其他微創(chuàng)的手術(shù)方式所取代，目前臨床上治療腎結(jié)石常見(jiàn)的手術(shù)方法有體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopy，F(xiàn)URS）和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）。相較于ESWL 與FURS，PCNL 的主要優(yōu)勢(shì)在于其極高的結(jié)石清除率，而缺點(diǎn)在于并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中以出血最為常見(jiàn)[1]。研究表明，并發(fā)癥的發(fā)生與經(jīng)皮腎通道大小關(guān)系密切[2]。微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（miniaturized percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）通過(guò)減小通道直徑，在保留較高結(jié)石清除率的同時(shí)，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率[3]，逐漸成為了結(jié)石治療的熱點(diǎn)技術(shù)，適用范圍廣泛。本文就MPCNL 治療不同類型上尿路結(jié)石的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行了總結(jié)與評(píng)價(jià)。

1 MPCNL 的發(fā)展

為了減少PCNL 并發(fā)癥的發(fā)生，Jackman 等[4]在1997 年首次使用11F 的工作鞘治療小兒腎結(jié)石，并取得了一定的療效。隨后在1998 年，Jackman 等[5]進(jìn)一步對(duì)9 例結(jié)石負(fù)荷在2 cm3以下的成年患者實(shí)施了13 F 通道經(jīng)皮腎鏡治療，結(jié)石清除率為89%，平均手術(shù)時(shí)間為176 min，盡管有著較高的結(jié)石清除率，但存在著手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的缺點(diǎn)。為了提升小通道PCNL的清石效率，2001 年，Lahme 等[6]研發(fā)了一套新型的腎鏡系統(tǒng)，腎鏡橫截面為12 F，與直徑為15 F 或18 F的導(dǎo)管鞘相連，長(zhǎng)度為205 mm，持續(xù)的水流通過(guò)腎鏡灌注，經(jīng)由導(dǎo)管鞘流出，術(shù)中利用鈥激光徹底粉碎結(jié)石，結(jié)石粉末隨著水流一同沖出，替代了取石鉗或套石籃取出結(jié)石的過(guò)程，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了清石效率。近二十年來(lái)，PCNL 向小型化不斷發(fā)展，目前對(duì)不同大小通道的分類也存在不同的定義，一般來(lái)說(shuō)，通道大小在24～30 F 之間稱為標(biāo)準(zhǔn)通道，20 F 以下稱為微通道。值得注意的是，MPCNL 相較于標(biāo)準(zhǔn)PCNL 不僅是通道大小的減少，還配有相應(yīng)的手術(shù)套件及操作理念。

2 MPCNL 的手術(shù)過(guò)程

MPCNL 與標(biāo)準(zhǔn)PCNL 的手術(shù)過(guò)程總體相同，但在器械組件、取石方式上存在差異。微通道建立的引導(dǎo)與穿刺方式和標(biāo)準(zhǔn)PCNL 一致，我國(guó)目前多采用全超聲輔助下經(jīng)皮腎穿刺技術(shù)。成功穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞后，MPCNL 利用與工作鞘配套的擴(kuò)張器，通過(guò)一步擴(kuò)張法完成置鞘，相較于標(biāo)準(zhǔn)PCNL 利用塑料、球囊等擴(kuò)張器實(shí)現(xiàn)的多歩擴(kuò)張，減少了擴(kuò)張時(shí)間，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。MPCNL 通常利用氣壓彈道或鈥激光徹底粉碎結(jié)石，由于工作鞘直徑和長(zhǎng)度的特殊比例，結(jié)石碎片隨著灌注水流從工作鞘中沖出，無(wú)需借助取石鉗或套石籃處理結(jié)石碎片，節(jié)約了患者的花費(fèi)，但在處理較大較硬的結(jié)石時(shí)，將結(jié)石完全粉碎需要耗費(fèi)大量時(shí)間，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)將增大術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

3 常見(jiàn)類型結(jié)石的治療

3.1 直徑1～2 cm 的腎結(jié)石

對(duì)于1～2 cm 的腎結(jié)石，目前常用的手術(shù)方法包括ESWL、FURS 和MPCNL。ESWL 由于其創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)便捷的特點(diǎn)，在臨床上更易被患者接受，故而應(yīng)用十分廣泛。然而，由于沖擊波碎石的不確定性，ESWL易造成結(jié)石碎片的再次梗阻，誘發(fā)腎絞痛。另外，腎下盞結(jié)石及ESWL 術(shù)后殘余在腎盞內(nèi)的結(jié)石碎片常常會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)性結(jié)石的形成，對(duì)于盞頸角陡峭、盞頸狹窄、腎盞過(guò)長(zhǎng)、皮膚到結(jié)石距離較長(zhǎng)的患者，ESWL 碎石效率有限。而MPCNL 及FURS 在處理1～2 cm 腎結(jié)石尤其是腎下盞結(jié)石時(shí)，清石效率要高于ESWL[8]，但兩者在清石率及并發(fā)癥發(fā)生方面存在差異。1～2 cm的腎結(jié)石常為單發(fā)結(jié)石，MPCNL 可直接進(jìn)入目標(biāo)盞或腎盂，清石徹底，但腎臟血供豐富，穿刺損傷腎實(shí)質(zhì)易造成出血。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明[9]，在處理1～2 cm 結(jié)石時(shí)，MPCNL 在清石率和手術(shù)時(shí)間方面優(yōu)于FURS，血紅蛋白下降多于FURS，但輸血率并未因此增加。另研究顯示[10]，PCNL 相關(guān)出血常與腎臟Ⅳ級(jí)以上血管損傷有關(guān)，在沿著腎盞穹隆-盞頸軸線進(jìn)行穿刺時(shí)，可最大程度上避免圍手術(shù)期出血的發(fā)生，且通道大小在24 F 以下時(shí)，能有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)。在安全穿刺的基礎(chǔ)上，盡管MPCNL 相較于FURS 存在更大創(chuàng)傷，但多損傷腎臟小血管，不具有明顯臨床意義。

3.2 直徑＞2 cm 的腎結(jié)石

標(biāo)準(zhǔn)PCNL 因其清石效率高，療效確切，是目前治療直徑＞2 cm 上尿路結(jié)石的首選方案，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高[1]。相關(guān)meta 分析推薦MPCNL 作為治療＞2 cm 上尿路結(jié)石的一線方案，與標(biāo)準(zhǔn)PCNL比較，兩者清石效率相當(dāng)，而MPCNL 可減少術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，安全性更高[11]。但小通道在處理較大結(jié)石時(shí)存在手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的問(wèn)題，Abdelhafez 等[12-13]的對(duì)照研究結(jié)果顯示，相較于處理2 cm 以下的結(jié)石，MPCNL 在處理直徑2 cm 以上的結(jié)石時(shí)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，清石率下降，二者并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；MPCNL 清石率與標(biāo)準(zhǔn)PCNL 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），雖然MPCNL 的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但并發(fā)癥的發(fā)生情況優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)PCNL。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)是PCNL 手術(shù)過(guò)程中需要注意的因素，過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間將導(dǎo)致術(shù)后感染，甚至全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生，控制手術(shù)時(shí)間可減少感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。由于MPCNL必須將結(jié)石粉碎成能夠通過(guò)工作鞘的碎片，結(jié)石大小、硬度及碎石能量均可影響碎石效率，理論上，直徑越大，質(zhì)地越硬的結(jié)石，MPCNL 處理效能越低，這與臨床實(shí)踐相符。目前，對(duì)于直徑＞3 cm 的結(jié)石仍推薦首選標(biāo)準(zhǔn)PCNL 治療，如果標(biāo)準(zhǔn)PCNL 單次手術(shù)無(wú)法完全取石，分期進(jìn)行的MPCNL 也可作為補(bǔ)充方案。

3.3 鹿角形結(jié)石的治療

鹿角形結(jié)石又稱鑄型結(jié)石，其結(jié)石結(jié)構(gòu)復(fù)雜，結(jié)石分支常累積各腎盞，長(zhǎng)時(shí)間未治療的鹿角形結(jié)石極易造成尿路梗阻，導(dǎo)致腎臟功能受損，甚至誘發(fā)膿毒血癥[15]。完全清除結(jié)石是治療鹿角形結(jié)石的關(guān)鍵，現(xiàn)有的研究推薦使用以PCNL 為基礎(chǔ)的治療方式，由于標(biāo)準(zhǔn)PCNL 通道術(shù)中擺動(dòng)幅度較小，單一道手術(shù)療效不穩(wěn)定，常需二期治療[15-16]，這將加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增大麻醉及圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。目前多通道PCNL 在應(yīng)用上逐步取代了單一通道PCNL，其清石效率更高，不同通道可互相觀察，大視野操作下顯著降低了結(jié)石殘留，但主要問(wèn)題在于出血增多。多通道MPCNL 作為其替代方案被逐漸運(yùn)用，Zhao 等[17]研究結(jié)果顯示，多通道MPCNL 治療鹿角形結(jié)石效果確切，輸血率較多通道標(biāo)準(zhǔn)PCNL 顯著降低，通道減小導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，腎盂內(nèi)壓增高，但術(shù)后感染的發(fā)生并不顯著，這可能是由于整體手術(shù)時(shí)長(zhǎng)仍在安全范圍內(nèi)，且對(duì)術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有較高要求。有學(xué)者[18-19]運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)PCNL 聯(lián)合MPCNL 治療完全性鹿角形結(jié)石，以標(biāo)準(zhǔn)PCNL 為主通道，經(jīng)腎盞穹窿部穿刺，術(shù)式具有較好的安全性，手術(shù)時(shí)間和腎盂內(nèi)壓較多通道MPCNL 降低，減少了手術(shù)操作和并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是兼顧兩者優(yōu)點(diǎn)的手術(shù)方式。MPCNL 聯(lián)合輸尿管軟鏡治療鹿角形結(jié)石也是目前臨床常用的治療方式，該方案通常采用一期單通道MPCNL 處理大部分結(jié)石，二期聯(lián)合輸尿管軟鏡或MPCNL 處理剩余結(jié)石，相較于多通道，分期手術(shù)治療減少了對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷及多通道建立時(shí)損傷周圍臟器的風(fēng)險(xiǎn)，缺點(diǎn)在于其殘石率較高，部分患者需要三期手術(shù)完成清石[20]，增加了患者的住院時(shí)長(zhǎng)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)根據(jù)患者身體條件和個(gè)人意愿進(jìn)行選擇。

4 特殊類型結(jié)石的治療

4.1 小兒腎結(jié)石的治療

小兒腎結(jié)石臨床較為少見(jiàn)，ESWL 常作為2 cm以下結(jié)石的首選治療方案，但由于兒童配合性較差，且ESWL 用于兒童治療時(shí)與成人有較大差別，因此未能在國(guó)內(nèi)普及運(yùn)用，PCNL 仍是治療小兒上尿路結(jié)石的主要手段。MPCNL 在誕生之初即用于小兒上尿路結(jié)石的治療，目前在我國(guó)已被成熟運(yùn)用，安全性和有效性得到了廣泛認(rèn)可[21]。MPCNL 在處理小兒上尿路結(jié)石時(shí)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血，兒童血容量較少，對(duì)出血耐受性不強(qiáng)，且小兒皮膚、皮下組織及腎周組織較薄，進(jìn)針后不易進(jìn)行調(diào)整，應(yīng)特別注意進(jìn)針位點(diǎn)及方向的準(zhǔn)確[22]。據(jù)報(bào)道[23]，按準(zhǔn)確的路徑進(jìn)行穿刺，微通道（14～22 F）用于兒童腎臟時(shí)是安全有效的，需要注意的是，由于兒童發(fā)育尚不完全，腎臟體積較小，碎石過(guò)程中工作鞘擺動(dòng)幅度要盡量小，避免損傷腎實(shí)質(zhì)血管及腎盞造成出血。近年來(lái)，超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（super-mini-percutaneous nephrolithotomy，SMP，F(xiàn)12）和超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（ultra-mini PCNL，UMP，F(xiàn)11-13）亦被應(yīng)用于小兒上尿路結(jié)石的治療。小兒集合系統(tǒng)較小，腎實(shí)質(zhì)易碎，相較于MPCNL，更小的通道對(duì)于低齡兒童更具優(yōu)勢(shì)。而占雄等[21]認(rèn)為，兒童上尿路結(jié)石的關(guān)鍵在于解除梗阻，在處理負(fù)荷較大的結(jié)石時(shí)，僅追求微創(chuàng)化可能造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中灌注量增多，反而增加出血、低鈉血癥等并發(fā)癥發(fā)生的概率，對(duì)于高負(fù)荷結(jié)石患兒，MPCNL 仍是推薦使用的術(shù)式。

4.2 孤立腎合并腎結(jié)石的治療

孤立腎內(nèi)的結(jié)石治療是泌尿外科的一項(xiàng)挑戰(zhàn)，不經(jīng)治療的孤立腎結(jié)石患者的腎功能可能會(huì)迅速惡化，甚至危及生命，而術(shù)者必須選擇合適的術(shù)式，盡可能讓患者在單次手術(shù)后能夠恢復(fù)，并嚴(yán)格控制并發(fā)癥的發(fā)生。El-Nahas 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，孤立腎是PCNL 術(shù)中出血的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，由于孤立腎的代償性增生，術(shù)者在穿刺擴(kuò)張腎實(shí)質(zhì)時(shí)可能會(huì)損傷到更多的腎組織和血管，使出血風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡。Huang 等[25]在一項(xiàng)前瞻性研究中，對(duì)41 例孤立腎結(jié)石患者行MPCNL 治療，其中復(fù)雜結(jié)石26 例（63.4%），研究結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)PCNL 比較，接受MPCNL 治療的孤立腎結(jié)石患者的一期結(jié)石排凈率同樣高效（85.4%），且并發(fā)癥的發(fā)生率較標(biāo)準(zhǔn)PCNL 有著明顯優(yōu)勢(shì)，值得注意的是，對(duì)于術(shù)后仍有較大結(jié)石殘余的患者，利用ESWL 或輸尿管軟鏡輔助治療也可以達(dá)到結(jié)石清除的效果，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

4.3 海綿腎合并腎結(jié)石的治療

腎髓質(zhì)囊性病又稱海綿腎，是一種先天性疾病，常導(dǎo)致腎結(jié)石形成且結(jié)石較易復(fù)發(fā)[26]，因此，在對(duì)海綿腎合并結(jié)石的患者的治療選擇上，創(chuàng)傷較小的ESWL 常被作為治療首選。然而，ESWL 在處理＞2 cm的結(jié)石時(shí)則面臨著較大的局限性，結(jié)石清除率常不能達(dá)到滿意的效果，作為復(fù)雜結(jié)石治療的首選，PCNL 技術(shù)也被運(yùn)用于海綿腎結(jié)石的治療中。在Sun 等[27]研究中，選用了通道大小在14～20 F 之間的MPCNL 為16 例合并有復(fù)雜結(jié)石的海綿腎患者進(jìn)行了治療，結(jié)果顯示，利用MPCNL 治療合并復(fù)雜結(jié)石的海綿腎患者是安全的，部分患者在術(shù)中建立了多個(gè)經(jīng)皮腎通道，而只有1 例患者需要術(shù)后輸血，但是一期結(jié)石清除率僅為60.0%，遠(yuǎn)低于其他經(jīng)MPCNL 治療的非海綿腎患者，這可能是由于海綿腎內(nèi)結(jié)石成分、位置異常所導(dǎo)致的，殘石患者經(jīng)ESWL 二期治療后，結(jié)石清除率達(dá)到了86.6%。

4.4 馬蹄腎合并腎結(jié)石的治療

馬蹄腎是一種常見(jiàn)的腎臟異常融合性疾病，據(jù)報(bào)道，馬蹄腎與腎結(jié)石的形成有關(guān)，馬蹄腎患者結(jié)石患病率為20%～60%[28]。近年來(lái)，ESWL、FURS、PCNL等微創(chuàng)技術(shù)都被運(yùn)用于馬蹄腎患者的結(jié)石治療，但對(duì)于＞2 cm 或結(jié)構(gòu)復(fù)雜的結(jié)石，仍然推薦PCNL 技術(shù)作為治療首選[29-32]。術(shù)后殘石是結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，在先天性結(jié)構(gòu)異常的腎臟中尤其如此，對(duì)于馬蹄腎患者而言，完全清除結(jié)石十分重要。Wu 等[33]研究結(jié)果顯示，32 例經(jīng)MPCNL 治療的患者中，一期結(jié)石清除率為82.9%，經(jīng)輔助治療二期結(jié)石清除率為91.4%，僅1 例患者需術(shù)后輸血，其中6 例患者術(shù)中建立了多通道，1 例患者出現(xiàn)膿毒血癥。高學(xué)林等[34]對(duì)照研究結(jié)果顯示，MPCNL 聯(lián)合輸尿管軟鏡治療馬蹄腎合并結(jié)石患者，其一期清石率（91.05%）高于單獨(dú)使用MPCNL（80.95%）。治療馬蹄腎患者時(shí)應(yīng)以完全清除結(jié)石、解除梗阻為目標(biāo)，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用輸尿管軟鏡以提高患者一期清除率。

5 總結(jié)

MPCNL 具有損傷小、并發(fā)癥少、清石率高的特點(diǎn)，其臨床適用范圍廣泛。與ESWL 和FURS 相比較，MPCNL 對(duì)于1～2 cm 單發(fā)腎結(jié)石尤其是腎下盞結(jié)石的治療具有一定優(yōu)勢(shì)，可在保證安全性的前提下達(dá)到更高效的清石率，對(duì)于2～3 cm 的單發(fā)腎結(jié)石的治療也有逐漸代替標(biāo)準(zhǔn)PCNL 的趨勢(shì)。在處理復(fù)雜結(jié)石或特殊解剖結(jié)構(gòu)腎臟合并結(jié)石時(shí)，單通道MPCNL 具有小通道的局限性，而多通道MPCNL 或者多鏡聯(lián)合的方式則可以提高清石效率，且不會(huì)顯著增加術(shù)中與術(shù)后出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，以MPCNL 為基礎(chǔ)的結(jié)石治療方式有望成為各類型結(jié)石治療的重要手段。