梗阻性左半結(jié)腸癌的治療現(xiàn)狀與爭議

楊修丁 朱躍坤 綜述 樸大勛 審校

作者單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科（哈爾濱市150001）

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其死亡率在所有與癌癥相關(guān)死亡中居第3 位[1]。在結(jié)直腸癌的中晚期，通常伴有出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥。數(shù)據(jù)表明，結(jié)直腸癌合并腸梗阻的概率約為20%[2]。由于結(jié)腸的左半部分腸腔狹窄，所以梗阻發(fā)生在左半結(jié)腸的概率將近70%[3]。近年來，梗阻性左半結(jié)腸癌的治療方式一直尚未統(tǒng)一。急診手術(shù)可立即切除腫瘤，減少血行轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，但是術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，死亡率極高。近年來興起的自體膨脹性金屬支架降低了急診手術(shù)造成的高并發(fā)癥和高死亡率，但是手術(shù)延遲造成的腫瘤轉(zhuǎn)移也不容忽視[4]。本文針對梗阻性左半結(jié)腸癌的治療進(jìn)展和爭議進(jìn)行綜述。

1 梗阻性左半結(jié)腸癌臨床特點(diǎn)及治療

當(dāng)左半結(jié)腸發(fā)生腫瘤時，容易造成腸梗阻。早期腸癌缺乏特異性表現(xiàn)，出現(xiàn)腸梗阻時疾病通常到了中后期[5]。由于腸管堵塞，排便困難，造成近端腸管擴(kuò)張，腸壁高度水腫。此時應(yīng)立即進(jìn)行外科干預(yù)，防止穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)[6]。

左半結(jié)腸癌合并梗阻的常見術(shù)式：1）一期腸切除吻合術(shù)。一期手術(shù)主要包括結(jié)腸灌洗+腸切除吻合術(shù)和結(jié)腸全切除或者次全切除術(shù)。前者主要為合并急性梗阻無法腸道準(zhǔn)備時所選擇的一種術(shù)式。手術(shù)方法為切除闌尾，經(jīng)闌尾殘端插管進(jìn)行腸道沖洗，待沖洗干凈后行腫瘤切除腸吻合術(shù)[7]。2）分期手術(shù)：Hartmann 術(shù)和三期手術(shù)。Hartmann 手術(shù)一期切除腫瘤原發(fā)灶，腸管近端造瘺，遠(yuǎn)端封閉，二期行造口還納術(shù)。三期手術(shù)則為一期行造瘺術(shù)，待患者身體條件好轉(zhuǎn)、腸壁水腫減輕后行二期手術(shù)切除腫瘤，三期手術(shù)為造瘺口還納。3）自體膨脹性金屬支架置入術(shù)后擇期手術(shù)。左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻時，患者通常存在酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等全身性病理過程，急診手術(shù)易出現(xiàn)并發(fā)癥。當(dāng)發(fā)生左半結(jié)腸癌合并梗阻時，首先經(jīng)內(nèi)鏡于梗阻部位置入自體膨脹式金屬支架，該支架置入梗阻部位后自動膨脹，緩解梗阻癥狀，待腸道通暢后，腸道壓力減輕，腸壁水腫緩解，全身情況好轉(zhuǎn)，此時行根治性手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥概率極大降低[8]。4）姑息性治療。當(dāng)患者腫瘤分期較晚或者身體條件較差時，可行支架置入術(shù)或者單純結(jié)腸造口術(shù)，維持營養(yǎng)狀態(tài)[9]。

一期腸切除吻合術(shù)由于術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險高，故僅適用于少數(shù)患者。適應(yīng)癥如下：1）患者全身情況可，無嚴(yán)重伴發(fā)疾病，無明顯貧血、低蛋白和離子紊亂等。2）梗阻時間短，腸管血運(yùn)良好，水腫、擴(kuò)張相對較輕[10]。此外，這部分患者術(shù)后應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，及時通過補(bǔ)充白蛋白、輸血漿等方式增強(qiáng)免疫力。分期手術(shù)適應(yīng)癥：1）患者年老體弱或者伴有其他疾病。2）患者一般情況差，伴有貧血、低蛋白和嚴(yán)重離子紊亂等狀況。3）腫瘤穿孔引起彌漫性腹膜炎[11-12]。腸道支架植入適應(yīng)癥：1）腫瘤分期較晚、廣泛轉(zhuǎn)移、局部不可切除者。2）患者狀態(tài)較差，有嚴(yán)重并發(fā)癥者或者拒絕手術(shù)的患者[13]。當(dāng)患者存在結(jié)腸穿孔或者缺血時則為支架植入的相對禁忌癥。姑息性治療方式適用于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、局部無法切除者，或者患者無法耐受手術(shù)而選擇姑息性方法。

2 關(guān)于梗阻性左半結(jié)腸癌治療的爭論

2.1 支架置入后擇期手術(shù)或急診手術(shù)

1994年Tejero 等[14]首次報道了自體膨脹性金屬支架作為擇期手術(shù)的過渡方式。自2012年以來，為結(jié)腸癌合并腸梗阻患者植入自體膨脹性金屬支架已被納入日本公共健康保險覆蓋范圍，并已在日本各地廣泛使用。自體膨脹性金屬支架可使患者在治療性手術(shù)前一般狀態(tài)得到改善[15]。目前，自體膨脹性金屬支架已經(jīng)成為治療梗阻性左半結(jié)腸癌的主流選擇。梗阻性左半結(jié)腸癌患者植入自體膨脹性金屬支架后，腸道得以暢通，為手術(shù)治療贏得時間。在此期間，腸壁水腫減輕，患者營養(yǎng)狀態(tài)得以改善，術(shù)后伴隨并發(fā)癥概率和死亡率降低。但是，支架本身也會帶來慢性穿孔和自行脫落的風(fēng)險[16]。并且，置入支架和手術(shù)時間的延遲帶來的腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險也不容忽視。急診手術(shù)治療梗阻性結(jié)直腸癌往往導(dǎo)致較高的死亡率和并發(fā)癥率。Biondo 等[17]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)46.5%的患者出現(xiàn)了一種或多種并發(fā)癥，死亡率為18.8%。選擇置入支架為擇期手術(shù)準(zhǔn)備還是選擇急診手術(shù)是一直存在的爭議點(diǎn)。

Katsuki 等[18]在一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中比較了金屬支架和急診手術(shù)對于梗阻性左半結(jié)腸癌治療的結(jié)局，結(jié)果顯示支架置入組術(shù)后腸梗阻比例高于急診手術(shù)組（P=0.01），急診手術(shù)組術(shù)后中位住院時間短于支架置入組（P＜0.001）。Arezzo 等[19]在一項(xiàng)Meta 分析中表明支架植入組和緊急手術(shù)組短期內(nèi)生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是，與急診手術(shù)相比，支架置入組臨時性造口率（P＜0.001）和永久性造口率（P=0.003）顯著降低，一期吻合概率大大提升。與上述研究一致，支架置入組術(shù)后短期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率較急診手術(shù)組低（P=0.023）。Alcántara等[20]一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究比較了支架置入組和急診手術(shù)組，與急診手術(shù)組相比，支架植入組總發(fā)病率降低（P=0.042），發(fā)生吻合口瘺的概率降低（P=0.035）。

需要注意的是，從長期生存結(jié)果來看，支架置入組整體生存率明顯低于急診手術(shù)組。造成這種結(jié)果的原因可能與支架置入后手術(shù)的延遲有關(guān)，在此期間發(fā)生了腫瘤的轉(zhuǎn)移或者在支架植入操作時造成的腫瘤遠(yuǎn)處播散[21]。除了帶來腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險，支架置入還可能造成慢性穿孔，有時會造成彌漫性的腹膜炎從而不得不進(jìn)行急診手術(shù)處理。此外，支架置入后擇期手術(shù)的時間間隔尚未達(dá)成共識。Lee 等[22]在研究中發(fā)現(xiàn)吻合口瘺均發(fā)生在1～9 d，放置支架后等待10 天應(yīng)是手術(shù)干預(yù)的最佳時機(jī)。Saito 等[23]在研究中報道從支架置入到擇期手術(shù)時間為16 d。但是，Cheung 等[24]發(fā)現(xiàn)支架置入術(shù)后11 d 內(nèi)腫瘤根治比例較高（70.5%），而手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹等均低于支架置入術(shù)后＞11 d 行擇期手術(shù)患者。

治療梗阻性左半結(jié)腸癌，急診手術(shù)并發(fā)癥和死亡率要遠(yuǎn)高于支架植入術(shù)后擇期手術(shù)。從長期生存來看，支架植入術(shù)后整體生存率不如急診手術(shù)率。面對梗阻性左半結(jié)腸癌，外科醫(yī)師需要斟酌患者病情、經(jīng)濟(jì)條件、對遠(yuǎn)期預(yù)后影響，而患者則要接受支架帶來的穿孔風(fēng)險、移位甚至自動脫落的風(fēng)險。

2.2 分期手術(shù)或一期腸切除吻合術(shù)

三期手術(shù)是治療梗阻性左半結(jié)腸癌的傳統(tǒng)方式，但是三期手術(shù)對患者創(chuàng)傷大，住院時間延長，花費(fèi)增大，由于沒有及時的切除腫瘤，容易造成腫瘤擴(kuò)散，患者可能會失去腫瘤根治性切除的機(jī)會。Hartmann 手術(shù)主要用于手術(shù)高風(fēng)險的患者，尤其是腸壁水腫、體弱多病的患者。Hartmann 手術(shù)一期行腫瘤切除，減少了腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。及時的近端腸造口術(shù)，解除了梗阻，加快了腸道功能的恢復(fù)，降低了吻合口瘺的風(fēng)險[25]。但是，Hennekine-Mucci 等[26]在研究中表示Hartmann 術(shù)后造口還納概率不到20%，這極大地降低了患者生存質(zhì)量。近年來，隨著診療水平的提高，一期腸切除吻合術(shù)逐漸得到了臨床認(rèn)可，這符合加速康復(fù)外科理念。相對于分期手術(shù)，Lee 等[27]在研究中發(fā)現(xiàn)一期腸切除吻合術(shù)患者5年生存率明顯提高（P＜0.05）。一期腸切除吻合患者住院時間短，創(chuàng)傷小，住院花費(fèi)相對減少。但是，急診手術(shù)由于腸道準(zhǔn)備不佳，以及血供等原因，一期吻合時容易造成吻合口瘺的發(fā)生。

李樹貴[28]在一項(xiàng)研究中表示，觀察組（一期腸切除吻合術(shù)）術(shù)后發(fā)生吻合口瘺概率與對照組（分期手術(shù)）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與對照組相比，觀察組在住院時間、引流管拔出時間均較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但是一期腸切除吻合術(shù)往往術(shù)中結(jié)腸灌洗，這增加了手術(shù)時間，并不利于高風(fēng)險手術(shù)患者預(yù)后[29-30]。在梗阻性左半結(jié)腸癌的治療中，結(jié)腸次全切除術(shù)也是選擇之一。Arslan 等[31]在研究中表明，結(jié)腸次全切除術(shù)較分期手術(shù)相比住院時間和住院費(fèi)用較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后死亡率和5年生存率方面無顯著差異。但是，結(jié)腸次全切除術(shù)該術(shù)式有一定難度，切除腸管范圍大，對患者本身創(chuàng)傷較大，對外科醫(yī)師手術(shù)水平要求高。

2.3 姑息性治療

惡性腸梗阻通常為癌癥晚期表現(xiàn)。Carraro 等[32]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)惡性腸梗阻患者中有35%的患者有轉(zhuǎn)移或不可切除的局部疾病，這部分患者通常需要姑息性治療。姑息性治療主要為自體膨脹性金屬支架植入術(shù)和姑息性手術(shù)。姑息性手術(shù)主要指的是單純行結(jié)腸造口術(shù)。單純行結(jié)腸造口術(shù)治療結(jié)直腸癌死亡率較高，Harris 等[33]在一項(xiàng)單中心研究中報道，所有姑息性手術(shù)死亡率為5.6%，死亡原因多為腫瘤轉(zhuǎn)移或者術(shù)后并發(fā)癥。既往有研究表明相較于姑息性手術(shù)，自體膨脹性金屬支架植入后住院時間更短和并發(fā)癥發(fā)生率更低，但是并沒有降低任何生存率。如一項(xiàng)研究結(jié)腸支架植入術(shù)后生存的隨機(jī)試驗(yàn)[34]共招募了30 例患者，比較了結(jié)腸支架置入術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)治療因結(jié)直腸癌無法手術(shù)的惡性結(jié)腸梗阻。兩組患者的生存期相似（中位數(shù)為21 周），但支架組患者的住院時間和費(fèi)用顯著降低。同時，支架置入有18% 的腸梗阻復(fù)發(fā)率[35]，需要姑息性手術(shù)或者二次支架置入術(shù)。金屬支架置入術(shù)和姑息性手術(shù)二者哪種作為首選，目前尚未達(dá)成共識。但目前通常認(rèn)為，自體膨脹性金屬支架置入對內(nèi)鏡技術(shù)要求較高，支架置入有一定失敗的可能。當(dāng)支架置入失敗或者有支架置入禁忌癥時應(yīng)首選姑息性造口治療。

3 結(jié)語

梗阻性左半結(jié)腸癌患者往往腫瘤分期較晚或者患者身體條件較差，患者確診后需要及時處理，外科醫(yī)師應(yīng)給予重視。分期手術(shù)曾被廣泛應(yīng)用在臨床，結(jié)腸灌洗結(jié)合一期腸切除吻合術(shù)成為急診手術(shù)的一種選擇。自體膨脹性金屬支架植入后擇期手術(shù)治療降低了急診手術(shù)帶來的高并發(fā)癥率和高死亡率，加快了患者恢復(fù)速度，這符合加速康復(fù)外科的理念。但同時需要考慮到支架置入術(shù)后發(fā)生的慢性穿孔、移位等并發(fā)癥，以及手術(shù)推遲導(dǎo)致的腫瘤不良生物學(xué)行為。綜上所述，外科醫(yī)師面對梗阻性左半結(jié)腸癌這種晚期腫瘤患者時，應(yīng)綜合考慮患者今后生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存，借助多學(xué)科綜合治療協(xié)作組[36]，從而對患者進(jìn)行個體化治療。針對梗阻性左半結(jié)腸癌的治療，目前還需要更多的多中心臨床研究以盡可能地找到最有利于患者的治療手段。