應(yīng)用COM-B模型與理論域框架對(duì)GH131I治療病人康復(fù)行為促進(jìn)及阻礙因素質(zhì)性研究結(jié)果的分析

陳媛媛,馬金玲,高 偉，李 斌,杜云賽

1.臨沂市人民醫(yī)院,山東276000；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

格雷夫斯甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Graves′ hyperthyroidism,GH)是一種常見的自身免疫性內(nèi)分泌疾病，為甲狀腺功能亢進(jìn)癥的主要類型，約占80%[1]。 其治療手段主要包括抗甲狀腺藥物治療、131I治療和手術(shù)治療3個(gè)方面。其中，131I治療因具有快速簡(jiǎn)便、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、不良反應(yīng)少、治療效果好等優(yōu)點(diǎn)[2]，在我國(guó)已逐漸被醫(yī)生和病人所接受。然而，之前有研究表明，GH131I治療后1年內(nèi)病人的生活質(zhì)量和心理健康水平不容樂觀，病人的生活質(zhì)量和心理健康水平亟待提高和改善[3]。且該領(lǐng)域相關(guān)的護(hù)理研究多以量性研究為主[4-5]，較少有研究從質(zhì)性研究的角度對(duì)病人出院后康復(fù)行為的影響因素進(jìn)行深入探討。行為改變輪(BCW)中核心層COM-B模型(capability，opportunity，motivation，behavior)是個(gè)體行為診斷的有效工具，它是由Michie等[6]于2011年首先提出，認(rèn)為行為是由能力、機(jī)會(huì)(即環(huán)境)和動(dòng)機(jī)3個(gè)因素共同作用下產(chǎn)生的結(jié)果，COM-B模型關(guān)系見圖1。而理論域框架(theoretical domains framework，TDF)則是對(duì)COM-B模型的進(jìn)一步闡述[7]，具體內(nèi)容見表1。國(guó)外學(xué)者Deirdre 等以COM-B模型和理論域框架為研究工具，對(duì)病人行為的阻礙和促進(jìn)因素進(jìn)行了探討[8-9]，為進(jìn)一步的行為干預(yù)奠定基礎(chǔ)。有研究表明，利用理論來確定行為的決定因素可以增加干預(yù)措施有效的可能性。因此，本研究將在質(zhì)性研究的視角下，應(yīng)用COM-B模型和理論域框架對(duì)GH131I治療后病人康復(fù)期康復(fù)行為的阻礙和促進(jìn)因素進(jìn)行分析，為下一步提高病人生活質(zhì)量和心理健康水平的護(hù)理干預(yù)措施制定提供理論依據(jù)與參考。

圖1 COM-B模型關(guān)系圖

表1 理論域框架對(duì)COM-B模型六大組成元素的闡釋

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

為了保證研究對(duì)象的代表性，本研究采用最大差異抽樣法,選擇2021年1月—2021年6月在核醫(yī)學(xué)科門診進(jìn)行131I治療后復(fù)診的GH病人作為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①溝通表達(dá)能力良好，愿意參加本研究。②根據(jù)《131碘治療GH指南(2013版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，已明確診斷為GH，且已行131I治療。③年齡18～65歲，出院6個(gè)月內(nèi)的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)有其他嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥的病人。本研究共納入21例病人，以P1～P21表示，病人一般資料見表2。

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱

根據(jù)研究目的，查閱相關(guān)資料并結(jié)合臨床實(shí)踐，初步確定訪談提綱，并對(duì)3例病人進(jìn)行預(yù)訪談，預(yù)訪談收集的資料不納入最終的樣本資料中，結(jié)合預(yù)訪談中出現(xiàn)的問題對(duì)訪談提綱進(jìn)行修改，最終將訪談提綱確定為：①出院后您都經(jīng)歷過哪些身體或心理上的困擾；②接受131I治療后給您的生活帶來哪些影響和改變；③關(guān)于這些困擾或影響，您都是如何應(yīng)對(duì)的；④目前，您認(rèn)為疾病給您帶來最大的挑戰(zhàn)是什么。

1.2.2 資料收集方法

采取面對(duì)面和電話訪談的方式，對(duì)病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談。其中接受面對(duì)面訪談的有16例，電話訪談5例。訪談前事先和病人電話溝通聯(lián)系好，經(jīng)病人同意后確定訪談時(shí)間和地點(diǎn)，訪談時(shí)間為30～60 min，地點(diǎn)選在相對(duì)安靜，且不易被打擾的地方。訪談前先向受訪者做自我介紹，解釋本次訪談的目的和意義及注意事項(xiàng)，并簽署病人知情同意書。訪談先從比較淺顯的問題出發(fā)，逐漸過渡到比較個(gè)人的問題，最后將問題帶到比較深入的話題中來。由于受訪者的個(gè)體差異，訪談中的問題會(huì)隨著受訪者的特點(diǎn)和情況而隨時(shí)發(fā)生調(diào)整。訪談過程中全程錄音，并做好田野筆記，及時(shí)記錄病人的面部表情、語氣、情緒和肢體動(dòng)作等變化以及訪談?wù)弋?dāng)時(shí)的想法等重要信息。訪談結(jié)束后，訪談?wù)咴?4 h內(nèi)對(duì)收集到的資料進(jìn)行逐字轉(zhuǎn)錄，并反復(fù)熟悉文本。當(dāng)訪談資料中不再出現(xiàn)新的主題時(shí)，視為資料飽和。

1.2.3 資料分析方法

借助Nvivo 12軟件和人工分析的方法，應(yīng)用Mayring等的演繹內(nèi)容分析法進(jìn)行文本分析[10-11]。首先,基于研究目的和研究問題選擇合適本研究的成熟理論，然后在熟悉文本的基礎(chǔ)上，借助事先選擇好的理論模型，即COM-B模型和理論域框架進(jìn)行文本分析和收集編碼，并確定編碼相應(yīng)的類別或例證。對(duì)不符合條目定義的內(nèi)容形成新的編碼，這部分內(nèi)容在之后的修訂過程中再?zèng)Q定去留與否。通過反復(fù)修訂條目和編碼后，對(duì)最后形成的條目進(jìn)行總結(jié)，獲得整體感，進(jìn)而解釋研究結(jié)果。

1.3 質(zhì)量控制與倫理情況

本研究在保密和尊重病人隱私的基礎(chǔ)之上，獲得病人的知情同意，并簽署知情同意書。主要研究者為有10年工作經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)士，且擁有2年系統(tǒng)的質(zhì)性研究學(xué)習(xí)經(jīng)歷。指導(dǎo)老師為副教授，為具有多年質(zhì)性研究領(lǐng)域教學(xué)和研究經(jīng)歷者。在整個(gè)研究過程中，隨時(shí)保持與指導(dǎo)老師和團(tuán)隊(duì)成員的溝通和探討，及時(shí)發(fā)現(xiàn)研究過程中出現(xiàn)的問題和不足，使收集到的資料能最大限度地反映研究問題。并對(duì)有分歧的問題通過與團(tuán)隊(duì)成員反復(fù)多次討論，最終將意見達(dá)成一致。同時(shí)以記反思日記和備忘錄的形式對(duì)資料的內(nèi)容進(jìn)行反思、分析，以確保訪談內(nèi)容得以最真實(shí)、深刻的呈現(xiàn)。

2 結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，GH131I治療后病人康復(fù)行為過程中的阻礙和促進(jìn)因素，涉及理論域框架中除了“對(duì)結(jié)局的信念”和“強(qiáng)化”2個(gè)理論域中的其他12個(gè)理論域和COM-B模型中的六大組成元素，即身體能力、心理能力、社會(huì)環(huán)境、物理環(huán)境、自發(fā)性動(dòng)機(jī)、反應(yīng)性動(dòng)機(jī)。其中，阻礙因素占70%，促進(jìn)因素占30%。知識(shí)缺乏和身體機(jī)能紊亂是2個(gè)最突出的阻礙因素，而來自社會(huì)的支持是最主要的促進(jìn)因素。見表3。

表3 GH 131I治療后病人康復(fù)行為阻礙因素和促進(jìn)因素分析

2.1 身體能力

COM-B模型認(rèn)為人的體力、耐力屬于身體技能范疇[6]。因此，本研究結(jié)果將身體機(jī)能紊亂歸為身體技能這一理論域，它是本研究中最常見的一個(gè)康復(fù)行為的阻礙因素。幾乎所有的受訪者均表示，出院后，特別是出院初期，都曾經(jīng)歷過身體機(jī)能紊亂帶來的身心困擾。主要包括疾病本身的癥狀困擾，131I 治療后的不良反應(yīng)和其他疾病的多重困擾，如乏力、心慌、食欲不振、甲狀腺功能減退等問題，導(dǎo)致病人體力、耐力下降的同時(shí)，也使病人失去了正常的人際交往及工作和生活的信心，最終導(dǎo)致病人處于絕對(duì)的疾病休養(yǎng)狀態(tài)，從而影響了疾病的康復(fù)進(jìn)程。如P10是出院后4.5個(gè)月的病人，他表示“我到現(xiàn)在也沒敢去上班，從出院后都來來回回(來醫(yī)院就診)好幾次了，它(低鉀性麻痹)三天兩頭地就犯了，誰能敢用你啊，對(duì)不對(duì)？我自己也不敢去啊”。

2.2 心理能力

2.2.1 知識(shí)

指對(duì)某些事物存在的意識(shí)[7]。本研究顯示，知識(shí)缺乏是受訪者感受到的最重要的一個(gè)康復(fù)行為阻礙因素，幾乎影響到每位受訪者生活中的方方面面，是病人產(chǎn)生不良康復(fù)行為或動(dòng)機(jī)的最根本原因。具體表現(xiàn)在飲食、輻射防護(hù)、疾病認(rèn)知等方面。如P10就把所有的魚類認(rèn)為是高碘飲食的一種，因此，導(dǎo)致病人甚至是其家屬把淡水魚類當(dāng)作成需要“忌口”的食物。在輻射防護(hù)方面，出于對(duì)周圍人群的保護(hù)，病人因?yàn)椴荒軠?zhǔn)確掌握輻射防護(hù)隔離的信息，而選擇了在家絕對(duì)隔離的生活方式。如P1：“咱也不知道這個(gè)輻射到底有多厲害，所以就干脆不出門了，我讓俺對(duì)象出去打工了，把孩子也送到了俺媽家，平時(shí)也就到家門口轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，看到有人來了，我就趕緊躲起來，就這樣(病人無奈地笑)……”更多的病人則表現(xiàn)出對(duì)疾病認(rèn)知的誤解，如P3表示：“我聽說甲亢治不好！”P1表示：“我就擔(dān)心，怕把這個(gè)病傳染給孩子”。以上錯(cuò)誤認(rèn)知給病人增加了不必要的心理負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。

2.2.2 注意力 、決策過程

指有選擇地關(guān)注環(huán)境的各方面，并在2個(gè)或多個(gè)替代方案之間進(jìn)行選擇[7]。在注意力這一理論域，過度敏感成為一個(gè)主題。本研究發(fā)現(xiàn)，病人過度的關(guān)注某一細(xì)節(jié)或癥狀，不僅可以影響到病人的正常生活，還會(huì)增加病人不必要的心理負(fù)擔(dān)，成為康復(fù)行為的阻礙因素。如P1因?yàn)榉馇坝屑谞钕倌[大的情況：“出院后沒事在家光照鏡子去了，醫(yī)生越是不讓摸(脖子)吧，還越想摸摸，就想著什么時(shí)候能好呢”。

在決策過程這一理論域，本研究納入了評(píng)估和決策2個(gè)主題。評(píng)估是指病人對(duì)疾病原因、治療效果和影響因素等方面做出的評(píng)價(jià)和估計(jì)。本研究結(jié)果顯示，大部分受訪者的自我評(píng)估對(duì)疾病的康復(fù)起著促進(jìn)作用。如P8：“主要是我這個(gè)人吧，平時(shí)考慮的事兒太多。就是家庭啊……老的啊……各方面的吧！我就是那樣的人，愛操心??！現(xiàn)在得病了，也想開了，隨它去吧！”而決策這一主題，則成為病人康復(fù)行為過程中的阻礙因素，如一位出院后3個(gè)月并出現(xiàn)甲狀腺功能減退病人P16表示：“我到現(xiàn)在都忌(飲食禁忌)的可全了，海帶啊，魚啊的，我都沒敢吃?。∥揖拖胫?，干脆戒了吧，以后也別吃了，這好不容易治好的，可別再犯了！”這可能與病人對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知不足有關(guān)。

2.2.3 行為規(guī)范

指的是任何旨在管理或改變客觀觀察到或測(cè)量到的行動(dòng)的行為[7]。本研究結(jié)果顯示，飲食管理成為受訪者康復(fù)過程中的一個(gè)促進(jìn)因素。訪談中，有90%以上的受訪者表示，出院前醫(yī)生要求出院后1個(gè)月內(nèi)仍需要低碘飲食，他們對(duì)此都表現(xiàn)出積極的配合態(tài)度。如P5：“出院后，在外面買回來的所有東西我都不吃，就是花卷啊、涼菜啊之類的我都沒吃！”該行為可以促進(jìn)機(jī)體對(duì)131I 藥物的攝取，從而起到更好的治療效果。另外，本研究結(jié)果顯示，依從性差這一主題成為病人疾病康復(fù)行為過程中的阻礙因素。如在訪談中發(fā)現(xiàn)，有的病人出院后3個(gè)多月仍然沒能按時(shí)來院復(fù)診，問其原因P20說：“最近太忙了，沒顧得上(病人尷尬的笑)”還有的病人表示，如P6：“那個(gè)優(yōu)甲樂，我也沒好好吃，我覺得不難受了我就不吃了”。

2.2.4 心理技能

指的是通過實(shí)踐獲得的能力或熟練程度[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)久病成醫(yī)這一主題成為病人康復(fù)行為的一個(gè)促進(jìn)因素。受訪者表示，因?yàn)榧膊”旧淼奶攸c(diǎn)，如病情遷延、病程長(zhǎng)等原因，以往的疾病治療經(jīng)歷使病人對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)本身有了較為理性和深刻的認(rèn)識(shí)，在出院后的日常生活中，涉及疾病相關(guān)的問題時(shí)，這一群體的病人多能理性或正確的應(yīng)對(duì)，表現(xiàn)出良好的疾病接受和適應(yīng)能力。如P2說：“之前的大夫告訴我，在炒菜的時(shí)候先把鹽在油里烹一下，也是可以的，(笑)主要是我這個(gè)病太多年了，多多少少的也知道了些了”。

2.3 社會(huì)環(huán)境

指那些會(huì)導(dǎo)致個(gè)人改變其思想、感覺或行為的人際交往過程[7]。本研究結(jié)果顯示，在社會(huì)影響這一理論域里，人際關(guān)系的改變、傳統(tǒng)觀念的壓力、家庭支持薄弱這些主題成為病人康復(fù)行為過程中的阻礙因素。由于周圍人群“談核色變”的恐懼心理，“被孤立”和“被拋棄感”，是部分受訪者表現(xiàn)出的最大的社交感受，同時(shí)也給病人帶來了一定的心理負(fù)擔(dān)，并且影響到病人正常生活和工作。如P16：“哎呀，你不知道啊，不是我身上有輻射嗎？村里人看見我老遠(yuǎn)就跑開了，他們都像躲瘟疫似的躲著我，(情緒明顯的低落下來)所以慢慢地我就不出門了?！币?yàn)槭苤袊?guó)傳統(tǒng)文化的影響，“重男輕女”“傳宗接代”這些世俗的壓力成為生育年齡階段女性病人的一大心理負(fù)擔(dān)，有的病人甚至出現(xiàn)病急亂投醫(yī)的現(xiàn)象。如P1：“家里挺著急的，因?yàn)榘硨?duì)象兄弟兩個(gè)，他大哥家也是個(gè)女兒，所以家里父母都想趕緊要二胎，我心理壓力也挺大的，就想著什么時(shí)候才能要孩子??？這么想的，我還去我們那邊的中醫(yī)那里去看了”。另外，在病人康復(fù)期，特別是女性病人，由于孩子的牽絆，如P8表示：“每次來復(fù)查，孩子在家還沒人看，所以我也是能往后拖就往后拖，有一次實(shí)在沒辦法，我就帶著孩子來了”。

而在該領(lǐng)域來自社會(huì)的支持是病人康復(fù)過程中的一個(gè)促進(jìn)因素。比如來自醫(yī)生、家庭和病友間的支持和幫助，是病人康復(fù)過程中的一個(gè)重要促進(jìn)因素，如P4:“家里人(停頓)，沒有什么改變，就是不讓我去干活，一說我要去干活，他們就說要是干活再犯了，就不給我治療了(笑)?！盤1：“有段時(shí)間，心慌的特別厲害，群里的那個(gè)誰就給我你們主任的電話號(hào)碼，讓我打電話問問，這不我就問了。”病友間的信息共享和交流，不僅可以幫助病人解決很多實(shí)際生活中面臨的疾病問題，而且還有助于降低病人的心理負(fù)擔(dān)。

2.4 物理環(huán)境

環(huán)境背景和資源，指的是在個(gè)人的情況或環(huán)境中阻礙或鼓勵(lì)技能和能力、獨(dú)立性、社會(huì)能力和適應(yīng)行為發(fā)展的任何情況[7]。在該理論域里，醫(yī)療資源的不平衡性成為病人康復(fù)過程中的一個(gè)阻礙因素。訪談資料顯示，有6位受訪者表示受到了從網(wǎng)絡(luò)資源和大眾群體里獲得的信息的誤導(dǎo)，如P1說：“因?yàn)楹芏鄸|西都不懂嘛，平時(shí)就知道上網(wǎng)查查，有的給我說這個(gè)病治不好，還有的給我說5年內(nèi)不能要小孩的，還有的給我說服完碘照著小孩的話就會(huì)得這個(gè)病那個(gè)病的……所以當(dāng)時(shí)心理壓力特別大！”有3位病人表示在就診的過程中，不同醫(yī)院不同的醫(yī)生給出的答復(fù)都不一樣，這從無形中增加了病人的心理負(fù)擔(dān)。還有從資料分析得出，所有受訪者的心理需求都被忽略，如P4：“其實(shí)我也光想找你們這樣的醫(yī)務(wù)人員聊聊，可是找不到啊，平時(shí)怕你們都忙”。

另外，時(shí)間地域受限也是受訪者康復(fù)過程中需要面對(duì)的一個(gè)阻礙因素。比如有工作的病人，定期的復(fù)診會(huì)和自己的工作時(shí)間發(fā)生沖突，使得病人的復(fù)診依從性降低。而對(duì)于年齡偏大，居住地離醫(yī)院比較遠(yuǎn)的病人，因?yàn)槁吠具b遠(yuǎn)再加上就診過程中比較耗時(shí)，成為病人按時(shí)復(fù)診的一個(gè)阻礙因素。如P16：“我想著來看看不這不那的，以后就不來了，還光來嗎你說？光來回跑你說，太麻煩了，主要是我們從下邊來這太遠(yuǎn)了”。

2.5 自發(fā)性動(dòng)機(jī)

2.5.1 情緒

指一種復(fù)雜的反應(yīng)模式，涉及經(jīng)驗(yàn)、行為和生理元素，個(gè)人試圖處理的重要事項(xiàng)或事件[7]。在該理論域，心理脆弱性成為一個(gè)主題。訪談中，受訪者表現(xiàn)出了普遍的心理負(fù)擔(dān)過重的現(xiàn)象。包括如擔(dān)憂、恐懼、緊張等負(fù)性情緒，成為病人康復(fù)行為過程中的一個(gè)阻礙因素。其中，對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂是病人最普遍的情緒反應(yīng)，正如P1所描述的：“我就怕甲亢好不了啊，怕甲減，要吃一輩子藥……”除此之外，對(duì)生育問題的擔(dān)憂、對(duì)核輻射的恐懼等都是常見的負(fù)性情緒反應(yīng)來源。另外，本研究將習(xí)慣性思維這一主題納入該理論域，它是病人在日常生活中積累下來的根深蒂固的觀念和認(rèn)知，這些觀念和認(rèn)知會(huì)在無形中影響疾病康復(fù)行為。如P4：“那個(gè)優(yōu)甲樂，我也沒好好吃，我們都覺得是藥三分毒，能不吃就不吃”。

2.5.2 社會(huì)/專業(yè)角色和身份

指在社會(huì)或工作環(huán)境中的行為和個(gè)人品質(zhì)[7]。在該理論域里，來自生活和工作的壓力是病人康復(fù)行為過程中的又一個(gè)阻礙因素。2位病人表示，因?yàn)橥獬龉ぷ髟诘偷怙嬍撤矫婵刂频牟皇呛芎?，如P12說：“他們做飯的時(shí)候不可能給你單獨(dú)做一份的”另外，由于工作需要，作息不規(guī)律、熬夜、過度勞累等都是病人在疾病康復(fù)過程中面臨的阻礙因素。如P9：“你不上夜班的話，老板肯定不愿意啊，有時(shí)候?qū)嵲谑抢O了也瞇一會(huì)兒”，還有的病人表示因?yàn)榧膊?dǎo)致的持續(xù)的修養(yǎng)狀態(tài)，使病人面臨較大的生活和心理壓力，如P10：“壓力肯定是有的，小孩又要念書又要啥的……(很長(zhǎng)時(shí)間的沉默)”。

2.6 反應(yīng)性動(dòng)機(jī)

2.6.1 樂觀

指對(duì)實(shí)現(xiàn)最好的事情或達(dá)到期望目標(biāo)的信心[7]。在本理論域中，良好的心態(tài)主題是康復(fù)行為過程中的促進(jìn)因素。訪談資料顯示，心理狀態(tài)良好的6例受訪者對(duì)疾病表現(xiàn)出較好的疾病適應(yīng)能力和積極的應(yīng)對(duì)態(tài)度，如P6：“我試著只要心情好，什么都不是事兒!心里也沒什么壓力，得了病治就是了，又不是什么絕癥是吧？要真是什么絕癥你也得受著是吧？”還有受訪者表示因?yàn)橹車巳毫己玫募膊〗Y(jié)局和隨著疾病癥狀的好轉(zhuǎn)，使得病人對(duì)自身疾病的預(yù)后充滿信心。即便有的受訪者表現(xiàn)出對(duì)疾病預(yù)后的盲目樂觀的情況，如P4：“我就覺得我服了碘了，我就會(huì)好的！”但是這種樂觀的心理狀態(tài)也可能成為病人疾病康復(fù)過程中的一個(gè)促進(jìn)因素。

2.6.2 對(duì)能力的信念

指接受一個(gè)人能力或才能的真相、現(xiàn)實(shí)和有效性[7]。本研究將自我懷疑這一主題納入到阻礙因素當(dāng)中。本研究結(jié)果顯示，病人對(duì)自身能力缺乏信心，會(huì)表現(xiàn)出對(duì)疾病決策能力的不自信，在訪談中他們會(huì)向訪談?wù)叨啻未_認(rèn)他們的疾病相關(guān)行為是否正確。如P1：“第一次來復(fù)查以后，回家我就自己摟孩子了呢？這樣的話對(duì)孩子不要緊吧？”P8：“打(新型冠狀病毒)疫苗能打嗎？像我這樣的體質(zhì)差，感冒什么的都抗不過去 ”。

意圖指有意識(shí)地決定執(zhí)行某種行為或以某種方式采取行動(dòng)的決心[7]。在促進(jìn)健康這一主題里，受訪者表示因?yàn)榧膊〗o工作和生活帶來諸多的不便和困擾，使病人迫切希望能在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)至原有的正常生活，因此而采取有利于疾病康復(fù)的行為。P2：“(因?yàn)榧依锖⒆記]人看)我這不是心理牽掛孩子嗎？不是說喝水好嗎，然后我就使勁兒的喝水啊！”另外，輻射防護(hù)這一主題，成為病人康復(fù)過程中的一個(gè)阻礙因素。為了對(duì)周圍人群的保護(hù)，受訪者多采取完全隔離的生活方式，從而嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量和心理健康水平。如P8：“回家后頭一個(gè)月，在家急死了啊，在樓上也沒個(gè)人，不是有輻射嗎？咱也不敢下去，人家來找我玩的那些，我都讓他們離我遠(yuǎn)點(diǎn)兒，不知道的還以為我在攆他們(笑)”。

2.6.3 目標(biāo)

指對(duì)個(gè)人想要達(dá)到的結(jié)果或終點(diǎn)的心理表征[7]。本研究將渴望痊愈這一主題納入該理論域。本研究發(fā)現(xiàn)，病人渴望痊愈的目標(biāo)給疾病康復(fù)進(jìn)程帶來了積極的推進(jìn)作用。由于出院后大部分的受訪者都會(huì)受到因?yàn)榧膊淼纳硇睦_，這時(shí)候的病人大多表現(xiàn)出對(duì)良好健康狀況的強(qiáng)烈渴求。如P10表示：“我就想著能把這個(gè)病治好了就行了?！睘榇耍摬糠植∪舜蠖紩?huì)積極地配合醫(yī)生的醫(yī)囑，采取有利于疾病康復(fù)的行為，如在飲食、服藥、復(fù)診等方面有著較好的依從性。

3 討論

本研究以COM-B模型和理論域框架為理論基礎(chǔ)，探討GH131I治療后病人康復(fù)行為背后的促進(jìn)和阻礙因素，在這些因素中，阻礙因素明顯多與促進(jìn)因素。其中知識(shí)缺乏是最重要的一個(gè)阻礙因素，而身體機(jī)能的紊亂是最普遍存在的一個(gè)阻礙因素。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對(duì)這些阻礙因素給予足夠重視，并采取必要的護(hù)理干預(yù)措施，以促進(jìn)病人的疾病康復(fù)進(jìn)程，提高其生活質(zhì)量。

3.1 提高病人自身能力是改善康復(fù)行為的前提和基礎(chǔ)

本研究發(fā)現(xiàn)，GH131I治療病人出院后普遍存在身體能力和心理能力不足的現(xiàn)象，給病人帶來不必要的心理負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也是導(dǎo)致病人不能采取有利于自身疾病康復(fù)行為的主要原因。其中疾病知識(shí)缺乏，是康復(fù)行為過程中的一個(gè)主要的阻礙因素。這與之前國(guó)外的多項(xiàng)質(zhì)性研究結(jié)果基本一致[12-13]。而在以往的研究中，范素云等[5]應(yīng)用同伴教育的干預(yù)模式對(duì)分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療的病人進(jìn)行了干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該模式可以有效改善心理痛苦程度，使病人更好地掌握疾病相關(guān)知識(shí)。為此，在后續(xù)針對(duì)該群體的護(hù)理干預(yù)中，可借助于同伴教育的干預(yù)方法，對(duì)病人進(jìn)行疾病知識(shí)的培訓(xùn)、教育和信息交流，以此來改善病人知識(shí)儲(chǔ)備不足的現(xiàn)象。其次，本研究中受訪者表示乏力、心慌等癥狀困擾，使病人失去了日常活動(dòng)的信心，成為阻礙病人進(jìn)行正?；顒?dòng)的因素之一。而131I治療后適量的活動(dòng)將有助于體內(nèi)殘留的放射性藥物的排出，減輕食欲不振、惡心等胃腸道反應(yīng)，從而促進(jìn)疾病的恢復(fù)。為此積極配合醫(yī)生治療軀體癥狀，鼓勵(lì)病人進(jìn)行適量的日?；顒?dòng)至關(guān)重要。另外，有研究表明冠心病和糖尿病病人的疾病管理能力多與生活質(zhì)量和疾病預(yù)后有密切關(guān)系[14-15]，鑒于此提高GH131I治療病人自身能力，將成為改善康復(fù)行為和生活質(zhì)量的必要措施。

3.2 改善外部環(huán)境資源，降低環(huán)境因素對(duì)康復(fù)行為的影響

本研究結(jié)果顯示，環(huán)境被確定為病人康復(fù)過程中行為的阻礙和促進(jìn)因素。而針對(duì)物理環(huán)境中醫(yī)療資源的不平衡性現(xiàn)象，為病人構(gòu)建一個(gè)和諧健康的康復(fù)環(huán)境，是未來醫(yī)務(wù)人員面臨的一大挑戰(zhàn)。在訪談中，病人P1表示：“這個(gè)病，知道的人太少了，特別是在我們農(nóng)村，要是能多宣傳宣傳就好了”由此可見，康復(fù)環(huán)境的重建有賴于對(duì)大眾群體疾病知識(shí)的普及這一前提的建立，只有疾病知識(shí)得到普及，才能將外部環(huán)境對(duì)病人產(chǎn)生的負(fù)面影響的概率降至更低。建議相關(guān)職能部門、醫(yī)院和社區(qū)等多部門聯(lián)合起來，提高大眾人群對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知程度，消除對(duì)放射性核素治療的錯(cuò)誤認(rèn)知和恐懼心理，以幫助或促進(jìn)病人盡快恢復(fù)到正常的社會(huì)生活模式當(dāng)中去。另外，本研究結(jié)果還顯示，家庭環(huán)境的影響，對(duì)病人康復(fù)行為的建立發(fā)揮著重要的作用。有研究結(jié)果顯示，以家庭為中心的健康教育模式，可以有效提高出院病人的自我管理能力和生活質(zhì)量[16-17]。為此，醫(yī)務(wù)人員可以通過對(duì)家庭成員的正確引導(dǎo)，讓其督促和鼓勵(lì)病人進(jìn)行適量的日?；顒?dòng)和交流，從而促進(jìn)疾病康復(fù)。

3.3 關(guān)注病人的動(dòng)機(jī)因素，促進(jìn)康復(fù)行為

本研究結(jié)果顯示，由于病人對(duì)疾病預(yù)后、輻射安全、終生服藥等問題顧慮，負(fù)性情緒成為受訪者中普遍存在的現(xiàn)象，病人的心理健康水平因此受到挑戰(zhàn)。Chattopadhyay等[18-19]研究得出GH病人的心理狀態(tài)與生活質(zhì)量和疾病康復(fù)有著密切關(guān)系。為此，國(guó)內(nèi)越來越多的學(xué)者關(guān)注到了這一問題，并對(duì)此做出了相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。但是，本次研究結(jié)果顯示，GH131I治療后病人的心理健康狀況仍有待進(jìn)一步提高。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)繼續(xù)提高對(duì)病人的心理保健意識(shí)，制定出切實(shí)可行的干預(yù)措施，整體提高GH131I治療病人的心理健康水平。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)病人有著良好的康復(fù)動(dòng)機(jī)和強(qiáng)烈的康復(fù)愿望，但是錯(cuò)誤的決策導(dǎo)致病人不良康復(fù)行為的產(chǎn)生。而導(dǎo)致錯(cuò)誤決策的根本原因取決于病人的疾病認(rèn)知水平。為此，提高病人疾病認(rèn)知水平，仍然是醫(yī)務(wù)工作者未來工作中的一大挑戰(zhàn)。

4 小結(jié)

GH病人131I治療后疾病康復(fù)行為的阻礙因素較多，疾病知識(shí)水平亟待提高，疾病應(yīng)對(duì)能力和病人的身心及生活體驗(yàn)受到巨大挑戰(zhàn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到自身在日常工作中的疏漏和不足，加強(qiáng)和重視對(duì)該群體病人疾病需求的支持和應(yīng)對(duì)行為的干預(yù)，最大限度幫助病人提高出院后居家康復(fù)期的生活質(zhì)量和心理健康水平。在后續(xù)的護(hù)理工作中，可以依據(jù)行為改變輪理論中第2層的干預(yù)策略制定出符合GH病人需求的干預(yù)措施，以提高現(xiàn)有的護(hù)理服務(wù)水平。