針灸對糖尿病周圍神經病變病人SOD、TNF-α、hs-CRP和療效影響的Meta分析

王 寒，王 芳，王 瑤，林 洋，武 蓉

1.成都中醫(yī)藥大學，四川 610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

糖尿病周圍神經病變(diabetics peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，糖尿病病人約有50%以上的發(fā)病率[1-2],其發(fā)病隱匿，可導致潰瘍、壞疽、截肢[3]，其中致殘率約46.6%[4]，給病人身心健康和經濟狀況帶來巨大負擔。DPN的發(fā)病可能與炎癥反應、氧化應激等多種因素有關，DPN病人血清中的炎性因子及氧化應激指標明顯升高[5-6]。針灸能有效調節(jié)血清超氧化物歧化酶(SOD)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平，改善血液流變學，減輕病人疼痛、麻木癥狀及頸、肢體功能障礙[7-8]。本研究旨在利用循證的方法探討針灸對DPN病人SOD、TNF-α和hs-CRP水平及療效的影響，為臨床針灸治療DPN有效機制提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

通過計算機檢索中國知網、萬方數(shù)據庫、維普數(shù)據庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫、the Cochrane Library、PubMed、EMbase數(shù)據庫中有關針灸治療DPN的隨機對照試驗(RCT)，中文檢索詞為：針灸/電針/針刺/艾灸/溫針/溫針灸/灸，糖尿病周圍神經病變/DPN，超氧化物歧化酶(SOD)/氧化應激/炎性因子/TNF-α /hs-CRP。英文檢索詞為：SOD/TNF-α/hs-CRP/inflammatory factors/oxidative stress，diabetic peripheral neuropathy/DPN,acupuncture/needling/moxibustion/needle/ acupoint，檢索時限為建庫至2022年2月1日。

1.2 納入標準

①研究類型：關于針灸應用于DPN病人的臨床隨機對照試驗。②研究對象：確診為DPN的病人。③干預方法：試驗組在對照組治療及護理的基礎上加用針灸療法。④結局指標：SOD、TNF-α、hs-CRP、療效及腓總神經運動傳導速度、腓總神經感覺傳導速度、正中神經運動傳導速度、正中神經感覺傳導速度，其中SOD、TNF-α、hs-CRP指標至少有1項。

1.3 排除標準

①重復發(fā)表文獻；②無法獲取原文文獻；③數(shù)據不完整或無法進行合并者。

1.4 文獻篩選與數(shù)據提取

由2 名研究人員獨立檢索文獻，并利用NoteExpress文獻管理軟件刪除重復數(shù)據，按照納入和排除標準篩選文獻，當意見不統(tǒng)一時由第 3 名研究人員參與并判斷。資料提取內容包括文獻的第一作者、文獻發(fā)表時間、樣本量、干預方法、針灸選穴、干預時長、結局相關指標。

1.5 質量評價

由2名研究人員使用 Cochrane 質量評價手冊 5.1.0對所有納入的文獻進行獨立的質量評價，當2人意見不統(tǒng)一時，則由第 3 名研究人員決斷。評價內容包括：隨機序列的產生；分配隱藏；盲法；結局數(shù)據的完整性；選擇性報告研究結果；其他偏倚。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.4 軟件進行 Meta 分析。連續(xù)性變量選擇均方差(MD)為合并統(tǒng)計量，二分類變量選擇優(yōu)勢比(OR)為合并統(tǒng)計量，并給出 95% 置信區(qū)間(CI)。若P>0.1 且I2<50% ，認為各同類研究具有同質性，選用固定效應模型；若P<0.1且I2≥50%，說明多個研究結果有異質性，選用隨機效應模型計算合并統(tǒng)計量。

2 結果

2.1 文獻檢索流程與結果

根據檢索詞初步在數(shù)據庫檢索出187篇文獻，先后通過閱讀題目、摘要、關鍵詞及全文，排除175篇，最終納入12篇[9-20]，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本信息

共納入12篇文獻，涉及1 104例病人，其中試驗組553例，對照組551例，基本信息見表1。

表1 納入文獻的基本信息

2.3 納入文獻的方法學質量評價

所納入的文獻中，12篇[9-20]文獻均提到了分組方式，有6篇[11,15-18,20]文獻明確提出了科學隨機方式。所有文獻均未提及盲法。見表2、圖2。

表2 納入文獻的質量評價

圖2 偏倚風險比例圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 SOD

有5項[9,13,15,19-20]研究報道了針灸對DPN病人SOD的影響，涉及420例病人。異質性檢驗結果：P<0.000 01，I2=95%，采用隨機效應模型進行Meta分析，Meta分析結果為：MD=9.63，95%CI(5.70，13.56)，P<0.000 01。見表3。

2.4.2 TNF-α

有5項[10,14,16-18]研究報道了針灸對DPN病人TNF-α的影響，涉及572例病人。異質性檢驗：P<0.000 01，I2=95%，采用隨機效應模型進行Meta分析，Meta分析結果為：MD=-6.55，95%CI(-9.94，-3.16)，P=0.000 2。見表3。

2.4.3 hs-CRP

有2項[11-12]研究報道了針灸對DPN病人血清hs-CRP的影響，涉及112例病人。異質性檢驗：P=0.32，I2=0%，采用固定效應模型進行Meta分析，Meta分析結果為：MD=-0.52，95%CI(-0.87，-0.17)，P=0.003。見表3。

2.4.4 療效

有11項[9,11-20]研究報道了針灸對DPN病人療效的影響，涉及990例病人。異質性檢驗：P=0.91，I2=0%，采用固定效應模型進行Meta分析，Meta分析結果為：OR=4.22，95%CI(2.95，6.02)，P<0.000 01。見表3。

2.4.5 腓總神經運動傳導速度

有6項[12,14-15,17-19]研究報道了針灸對DPN病人腓總神經運動傳導速度的影響，涉及689例病人。異質性檢驗：P<0.000 01，I2=88%，采用隨機效應模型進行Meta分析，Meta分析結果為：MD=4.83，95%CI(2.98，6.68)，P<0.000 01。見表3。

2.4.6 腓總神經感覺傳導速度

有6項[12,14-15,17-19]研究報道了針灸對DPN病人腓總神經感覺傳導速度的影響，涉及689例病人。異質性檢驗：P<0.000 01，I2=86%，采用隨機效應模型進行Meta分析，Meta分析結果為：MD=3.80，95%CI(2.15，5.46)，P<0.000 01。見表3。

2.4.7 正中神經運動傳導速度

有5項[14-15,17-19]研究報道了針灸對DPN病人正中神經運動傳導速度的影響，涉及637例病人。異質性檢驗：P=0.28，I2=21%，采用固定效應模型進行Meta分析，Meta分析結果為：MD=4.25，95%CI(3.56，4.94)，P<0.000 01。見表3。

2.4.8 正中神經感覺傳導速度

有5項[14-15,17-19]研究報道了針灸對DPN病人正中神經感覺傳導速度的影響，涉及637例病人。異質性檢驗：P=0.000 3，I2=81%，采用隨機效應模型進行Meta分析，Meta分析結果為：MD=6.05，95%CI(4.28，7.81)，P<0.000 01。見表3。

表3 各觀察指標Meta分析結果匯總

(續(xù)表)

2.5 發(fā)表偏倚

繪制療效漏斗圖可見，納入的文獻對稱性尚可，存在發(fā)表偏倚的可能性較小，見圖3。

圖3 療效漏斗圖

3 討論

3.1 DPN的病因病機與氧化應激、炎癥反應有關

DPN 的病因和發(fā)病機制尚不明確，可能與氧化應激、炎癥反應、代謝紊亂、微循環(huán)障礙等有關[21-22]。人體在高血糖狀態(tài)下產生的糖基化終產物激活還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶發(fā)生氧化應激反應，產生超氧化物，進一步導致炎性因子的增加，炎性因子也可促進各種下游細胞氧化應激的激活，炎性因子及氧化應激指標的高表達使氧自由基作用時間更長，從而影響疾病的發(fā)生和發(fā)展[23]。

3.2 針灸能提高DPN病人SOD水平

SOD是人體抗氧化系統(tǒng)中重要的抗氧化酶，能有效減輕機體氧化水平，直接反映機體的抗氧化能力，是機體抗氧化能力的重要指標[24]，能消除生物體在新陳代謝過程中產生的有害物質，能抑制氧自由基連鎖反應,清除自由基，保護受損細胞[25]。研究發(fā)現(xiàn)，提高DPN大鼠體內SOD水平，能抑制氧化應激反應，緩解大鼠的神經損傷[26]。本Meta分析顯示，與對照組相比較，針灸能提高DPN病人SOD水平，與路亮等[27]研究結果相同，可能與針灸刺激相關穴位，抑制氧化應激反應有關。

3.3 針灸能降低DPN病人TNF-α和hs-CRP水平

TNF-α和hs-CRP均與糖尿病周圍微血管病變有著密切關系，是DPN發(fā)生發(fā)展的重要炎性因子，DPN病人體內TNF-α水平明顯升高，可作為DPN的診斷、治療的可靠指標，血清中高TNF-α可能是DPN發(fā)病的危險因素[5,28]，TNF-α可抑制血管內皮細胞一氧化氮合成酶活性，造成血流動力學障礙，內皮功能紊亂，導致神經病變[29]。hs-CRP是一種全身性炎癥反應的非特異性標志物，是DPN的敏感指標[30]。本Meta分析顯示，與對照組相比較，針灸能降低DPN病人TNF-α和hs-CRP水平，與于丹丹等[31]研究結果一致。

3.4 針灸能改善DPN病人臨床療效

中醫(yī)學認為DPN屬于“消渴脈痹”范疇，是因消渴日久，陰損及陽，陽氣不能達于四末，脈絡痹阻所致?？蓺w為“消渴”“痹癥”“痿證”等范疇。治療上應以補氣活血、通痹化瘀為主。中醫(yī)外治法在改善疼痛、麻木等臨床癥狀，降低疾病復發(fā)率，提高生活質量等方面，具有其獨特的優(yōu)勢[32]。針灸可通過刺激特定穴位來刺激人體神經系統(tǒng)，傳遞信號至中樞系統(tǒng)，釋放神經遞質來對神經功能進行調節(jié)，改善血管周圍循環(huán)，促進神經營養(yǎng)恢復，提高神經營養(yǎng)因子水平[33]。本研究顯示，針灸可改善DPN病人臨床療效，提高神經傳導速度，與王思瑤等[34]研究結果相同。

3.5 本研究的局限性

①納入文獻較少，且文獻質量不高。共納入12篇文獻，文獻僅療效達到10項以上研究，hs-CRP只有2項，研究數(shù)量少，且質量存異，納入文獻均未提及盲法和分配隱藏，僅有6篇文獻明確指出隨機分配方法。②納入的試驗組干預措施為針灸，包含了針刺、溫和灸、隔姜灸、梅花針等不同的針灸方式，在取穴上也會辨證配穴，不同的證型及干預細節(jié)對DPN病人的影響可能會有所差異，影響結果的科學性與嚴謹性。③漏斗圖顯示基本對稱，發(fā)表偏倚較小，但由于只有療效一項指標相關研究大于10項，發(fā)表偏倚不能完全排除。④缺少外文文獻。

4 小結

針灸對DPN病人具有良好療效，可改善DPN病人神經傳導速度，提高SOD水平，降低TNF-α、hs-CRP水平，增加機體抗氧化水平，減少炎癥反應。與常規(guī)針灸相比，梅花針、隔姜灸等干預方式較少，撳針、燈火灸等干預方式還未檢索到相關研究。在今后的研究中，還需要更多針灸對DPN病人機制的相關研究，梅花針、隔姜灸、撳針、燈火灸等研究應進行更加深入的機制研究。且在試驗實施過程中注意遵照隨機方法，隨機分組、分配隱藏、盲法的實施都需要更加嚴格的實施，并記錄好脫落、中止人數(shù)，以提高研究的科學性、嚴謹性。