疫情后推進(jìn)分級(jí)診療面臨的挑戰(zhàn)和對(duì)策

付明衛(wèi)

(中國(guó)社會(huì)科學(xué)院 經(jīng)濟(jì)研究所，北京 100836)

一、分級(jí)診療缺失不利于新冠肺炎疫情防控

新型冠狀病毒肺炎(下文簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)疫情爆發(fā)以來(lái)，在以習(xí)近平同志為核心的黨中央領(lǐng)導(dǎo)下，我國(guó)的疫情防控取得了舉世矚目的成績(jī)。然而，疫情也給我國(guó)的衛(wèi)生醫(yī)療體制帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站提供的數(shù)據(jù)，截至2022年8月21日24時(shí)，中國(guó)大陸31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)累計(jì)報(bào)告確診病例239851例，累計(jì)死亡病例5226例(1)數(shù)據(jù)來(lái)自國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站：http://www.nhc.gov.cn/xcs/yqfkdt/202208/f93e5e4d18fe4efc80869b7f984eebcc.shtml。。盡管沒(méi)有專門(mén)的統(tǒng)計(jì)，但現(xiàn)實(shí)中確有不少居民是在大醫(yī)院看病時(shí)感染新冠肺炎的。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏患者信任的醫(yī)生，中國(guó)居民尤其是城市居民生病后，一般不是首先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而是直接去大醫(yī)院就診，導(dǎo)致大醫(yī)院看病擁擠。尤其是疫情爆發(fā)初期，由于當(dāng)時(shí)病情不明，新冠感染者和普通感冒患者都擁向大醫(yī)院?；颊咴诖筢t(yī)院候診時(shí)間長(zhǎng)及過(guò)度擁擠，不利于疫情防控。換言之，如果中國(guó)居民患病后不是蜂擁至大醫(yī)院、而是先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，那么上述扎堆看病問(wèn)題就會(huì)得到極大緩解，也將極大減輕各大醫(yī)院的疫情防控壓力，提高就診效率。

居民患病后首先在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基層救治不了的由醫(yī)生轉(zhuǎn)診到相關(guān)醫(yī)院，這樣的醫(yī)療體系就是新醫(yī)改矢志建立的分級(jí)診療體系。2009年3月發(fā)布的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))標(biāo)志著中國(guó)啟動(dòng)新一輪醫(yī)改(下文簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改”)。這份文件明確提出建立“基層首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”的分級(jí)診療體系。在這樣的體系中，居民出現(xiàn)身體不適，會(huì)第一時(shí)間求診于家庭醫(yī)生，不會(huì)病急四處投醫(yī)，因而能降低傳播疾病的可能性，并且大幅緩解疫情來(lái)襲時(shí)的恐慌情緒。家庭醫(yī)生分離出一般感冒患者和不明病因患者后，將后者分診到?？漆t(yī)院；即使沒(méi)能分離出此類病患，這種就醫(yī)模式下不明病因患者接觸的醫(yī)生和其它疾病患者都很少，從而大幅減少了交叉感染。另外，分級(jí)診療體系實(shí)現(xiàn)了“小病不大治”，不僅減輕患者負(fù)擔(dān)，而且能避免大醫(yī)院看病擁擠現(xiàn)象。總而言之，分級(jí)診療體系平時(shí)能高效滿足居民的常規(guī)醫(yī)療服務(wù)需求，瘟疫爆發(fā)時(shí)能把惡性傳染病的影響降到最低。正因如此，國(guó)家在2009年啟動(dòng)新醫(yī)改時(shí)就提出了建立分級(jí)診療體系，在2015年專門(mén)發(fā)布了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))，要求到2020年基本建成符合國(guó)情的分級(jí)診療體系。

遺憾的是，新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)的十多年里，中國(guó)與建立分級(jí)診療體系的目標(biāo)漸行漸遠(yuǎn)。在建成分級(jí)診療體系的美國(guó)、加拿大、德國(guó)、法國(guó)、澳大利亞、日本、中國(guó)香港和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次數(shù)占比超過(guò)80%(2)這些建成分級(jí)診療體系的國(guó)家，新冠肺炎疫情比中國(guó)嚴(yán)重得多，主要原因是他們國(guó)民不戴口罩。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心主任高福在2020年3月接受《Science》期刊采訪時(shí)就表示，不戴口罩是歐美防疫最大的錯(cuò)誤。。但是，如圖1所示，2009至2019年間，中國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次數(shù)占比從71.2%下降到61.0%，每年平均下降1.0個(gè)百分點(diǎn)；三級(jí)醫(yī)院的診療人次數(shù)占比從12.6%上升到23.6%，每年平均上升1.1個(gè)百分點(diǎn)(3)2020年，疫情增加了居民去距離較遠(yuǎn)的二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院看病的難度，所以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)占比比上年上升0.8個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)到61.8%。。顯而易見(jiàn)，研究中國(guó)未建成分級(jí)診療體系的原因并提出相關(guān)對(duì)策建議，是一個(gè)十分有價(jià)值的題目。

圖1 中國(guó)的分級(jí)診療狀況

二、分級(jí)診療狀況日益惡化的原因

中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療供給體系的典型特征是公立機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)。中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療供給體系源自計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期。20世紀(jì)80年代初，這個(gè)體系近乎全部由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，其中主體是公立醫(yī)院。軍隊(duì)，中央、省、市和縣級(jí)政府的衛(wèi)生、教育、民政、司法等部門(mén)，以及各級(jí)政府下屬的國(guó)營(yíng)企業(yè)都舉辦公立醫(yī)院。時(shí)至今日，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然在中國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給體系中占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)地位。如表1所示，雖然公立醫(yī)院數(shù)約為民營(yíng)醫(yī)院數(shù)一半、公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)略微超過(guò)民營(yíng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)，但公立機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和床位數(shù)占比均超過(guò)70%，總資產(chǎn)和醫(yī)院業(yè)務(wù)量占比超過(guò)80%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次數(shù)占比接近100%。特別值得指出的是，三級(jí)醫(yī)院中87.45%的都是公立醫(yī)院。

表1 2019年中國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給體系中公立機(jī)構(gòu)和民營(yíng)機(jī)構(gòu)的對(duì)比

在患者擁有就醫(yī)自主選擇權(quán)后，公立機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)的特征必然導(dǎo)致患者擁向高等級(jí)醫(yī)院。公立醫(yī)療體系為了防止醫(yī)療資源被過(guò)度使用，出現(xiàn)“公地悲劇”，必然實(shí)行等級(jí)化管理制度，按照行政等級(jí)高低分配資源，監(jiān)管公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方方面面(4)杜創(chuàng)、朱恒鵬：《中國(guó)城市醫(yī)療衛(wèi)生體制的演變邏輯》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2016年第8期，第66 -89頁(yè)。。等級(jí)化體制的具體特征是：首先，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按業(yè)務(wù)水平劃分為三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)。政策賦予高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生更好的福利待遇，更大的發(fā)展空間。其次，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理部門(mén)涉及衛(wèi)生、編制、財(cái)政、人社和發(fā)改等多個(gè)政府部門(mén)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人員聘用、設(shè)備配置、藥品采購(gòu)和收入分配等方面均沒(méi)有自主權(quán)。最后，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生具有事業(yè)單位編制身份，不允許兼職，福利待遇水平主要由所在機(jī)構(gòu)的等級(jí)和自身職稱決定，而與自身醫(yī)療技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的關(guān)系不大。這三條特征中的核心是第一條，即醫(yī)生在越高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的福利待遇越好，其它兩條是保障醫(yī)生在越高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的福利待遇越好的條件。因?yàn)榈燃?jí)越高的機(jī)構(gòu)待遇越好，所以好醫(yī)生都向高等級(jí)醫(yī)院流動(dòng)、集聚。由于看病治病服務(wù)的質(zhì)量至關(guān)重要，患者都十分傾向于看好醫(yī)生。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，患者去高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的審批，故高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有出現(xiàn)人滿為患的現(xiàn)象。改革開(kāi)放以來(lái)，由于之前嚴(yán)格的就醫(yī)審批不復(fù)存在，加上居民收入大幅增加，患者無(wú)論大病小病自然都擁向好醫(yī)生集聚的高等級(jí)醫(yī)院，導(dǎo)致高等級(jí)醫(yī)院“看病難”。

患者擁向高等級(jí)醫(yī)院導(dǎo)致高等級(jí)醫(yī)院不斷擴(kuò)張，“虹吸”基層的優(yōu)秀醫(yī)生，分級(jí)診療狀況日益惡化。1979年原國(guó)家衛(wèi)生部、財(cái)政部和原國(guó)家勞動(dòng)總局發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》后，政府大幅減少了對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種補(bǔ)助，要求加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理、搞活醫(yī)院。如表2所示，政府補(bǔ)助在公立醫(yī)院收入中占比不高，尤其是三級(jí)公立醫(yī)院的政府補(bǔ)助收入占比始終未超過(guò)9%。公立醫(yī)院不能通過(guò)改善效率、提高醫(yī)院收入結(jié)余率來(lái)改善職工福利待遇，原因有二：首先，公立醫(yī)院收入結(jié)余率高后，政府會(huì)減少對(duì)它的財(cái)政補(bǔ)貼；其次，公立醫(yī)院是非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，高結(jié)余率不被社會(huì)所接受。正因如此，如表2所示，公立醫(yī)院的結(jié)余率都不高。公立醫(yī)院轉(zhuǎn)而通過(guò)擴(kuò)大業(yè)務(wù)量和業(yè)務(wù)額來(lái)改善職工福利待遇。在結(jié)余率給定的前提下，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)額越大，結(jié)余額越多。另外，業(yè)務(wù)量越大，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院能從中獲取的“紅包”和“回扣”收入就越多。正因如此，三級(jí)公立醫(yī)院對(duì)像潮水涌來(lái)的患者來(lái)者不拒。三級(jí)公立醫(yī)院利用結(jié)余不斷添置設(shè)備、增加床位和“虹吸”基層優(yōu)秀醫(yī)生，進(jìn)一步接受更多的患者，進(jìn)入不斷擴(kuò)張的循環(huán)，導(dǎo)致分級(jí)診療狀況日益惡化。如表3所示，2010—2019年間，單家三級(jí)醫(yī)院的平均床位數(shù)由829張?jiān)黾拥?011張，年均增長(zhǎng)2.22%，規(guī)模擴(kuò)張速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院；單家二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院的診療人次數(shù)和入院人數(shù)變化很小，但單家三級(jí)醫(yī)院的診療人次數(shù)和入院人數(shù)基本上分別以2.63%、5.22%的速度穩(wěn)步增長(zhǎng)。由于近90%的三級(jí)醫(yī)院都是公立醫(yī)院，這些數(shù)字描述的三級(jí)醫(yī)院擴(kuò)張情況基本上就是公立三級(jí)醫(yī)院的擴(kuò)張情況(5)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》不提供不同所有制形式三級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。。根據(jù)表2，2010-2019年間，每家三級(jí)公立醫(yī)院的平均業(yè)務(wù)收入年均增長(zhǎng)9.18%，遠(yuǎn)高于二級(jí)公立醫(yī)院的8.65%和一級(jí)公立醫(yī)院的6.69%。惡性循環(huán)催生出了眾多惟中國(guó)獨(dú)有、規(guī)模超過(guò)3000張床位的公立三甲醫(yī)院。譬如，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院擁有編制床位8500張(6)數(shù)據(jù)來(lái)自鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院官網(wǎng)：http://fcc.zzu.edu.cn/s_lan1.htm。，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院開(kāi)放床位4500張(7)數(shù)據(jù)來(lái)自徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院官網(wǎng)：http://www.jsxyfy.com/introduce/。。

表2 不同等級(jí)公立醫(yī)院的平均收入和支出

分級(jí)診療狀況日益惡化的直接原因是基層缺乏好醫(yī)生的狀況沒(méi)有好轉(zhuǎn)。2009年至2019年間，中國(guó)醫(yī)生資源大幅增加，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師從1.75人增加到2.77人(8)數(shù)據(jù)來(lái)自《2020中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。。然而，由于高等級(jí)醫(yī)院持續(xù)不斷地“虹吸”，基層依然缺乏值得患者信任的好醫(yī)生。由于學(xué)術(shù)界缺乏統(tǒng)一、客觀的好醫(yī)生度量指標(biāo)，而市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家都要求執(zhí)業(yè)醫(yī)生至少擁有本科學(xué)歷，我們簡(jiǎn)單地把擁有本科學(xué)歷作為衡量好醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)。如圖2所示，2020年時(shí)，中國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生中依然只有29.0%的擁有不低于本科的學(xué)歷，而醫(yī)院這一比例高達(dá)74.5%；2009至2020年間，在好醫(yī)生的占比方面，衛(wèi)生院與醫(yī)院的差距并沒(méi)有明顯縮??；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院的差距雖然有所縮小，但依然差18.1個(gè)百分點(diǎn)。這就表明，基層依然缺乏好醫(yī)生。

圖2 執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師中本科及以上學(xué)歷者的占比

基層依然缺乏好醫(yī)生的事實(shí)表明，專家輪診、人員培訓(xùn)和醫(yī)聯(lián)體等促進(jìn)分級(jí)診療的政策是無(wú)效的。改革開(kāi)放以來(lái)，根據(jù)政策規(guī)定，大醫(yī)院一直在通過(guò)培訓(xùn)基層醫(yī)生、派專家到基層輪診等方式提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力。然而，培訓(xùn)醫(yī)生中優(yōu)秀的通常就被留在了大醫(yī)院、并沒(méi)有再返回基層。到基層輪診的專家只是杯水車(chē)薪，無(wú)法改變基層醫(yī)療服務(wù)能力落后的面貌。新醫(yī)改啟動(dòng)后，2009年始自江蘇省鎮(zhèn)江市的“醫(yī)聯(lián)體”被寄予厚望(9)在不改變各醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人身份的前提下，政府推動(dòng)不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合所形成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體，簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體。。2016年發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕75號(hào))首段就寫(xiě)道，開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)“是……促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，完善醫(yī)療服務(wù)體系的重要舉措，是推動(dòng)建立合理有序分級(jí)診療模式的重要內(nèi)容。” 2017年4月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào))提出，所有二級(jí)公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)到2020年全部參與醫(yī)聯(lián)體。截至2017年6月，全國(guó)已經(jīng)有1764家三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展了多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，占全國(guó)三級(jí)醫(yī)院的80%(10)數(shù)據(jù)來(lái)自新華網(wǎng)：http://www.xinhuanet.com/mrdx/2017-09/03/c_136578358.htm。。根據(jù)政策設(shè)計(jì)，醫(yī)聯(lián)體里作為“領(lǐng)頭人”的三級(jí)醫(yī)院會(huì)常態(tài)化地派優(yōu)質(zhì)醫(yī)生到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診。醫(yī)聯(lián)體未能達(dá)到預(yù)期的分級(jí)診療效果，原因有二：首先，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍是獨(dú)立的法人，各自都以追求收入最大化為目標(biāo)，彼此間的目標(biāo)相互沖突。三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都希望把能創(chuàng)收的患者留給自己，自然不能促進(jìn)分級(jí)診療。其次，三級(jí)醫(yī)院派到基層出診的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生，不是長(zhǎng)期到基層執(zhí)業(yè)，不能從根本上改變居民基層醫(yī)療服務(wù)能力低下的觀點(diǎn)，使得基層留不住患者。江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)是鎮(zhèn)江市2009年成立的醫(yī)聯(lián)體。曾長(zhǎng)期擔(dān)任該醫(yī)聯(lián)體“領(lǐng)頭人”—鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院—院長(zhǎng)的朱夫在2017年表示:“集團(tuán)醫(yī)院和社區(qū)之間未找到開(kāi)展分級(jí)診療工作的利益平衡點(diǎn)，分級(jí)診療工作缺乏足夠的動(dòng)力支撐；……基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身實(shí)力提升有限，大醫(yī)院技術(shù)和資源的下沉，并沒(méi)有真正改變基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身造血方式，沒(méi)有解決基層醫(yī)療技術(shù)落后的問(wèn)題”(11)朱夫、萬(wàn)祥波、楊揚(yáng)：《江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)推動(dòng)分級(jí)診療的實(shí)踐與思考》，《中華醫(yī)院管理雜志》2014年第4期，第275 -277頁(yè)。。

三、疫情后推進(jìn)分級(jí)診療面臨的挑戰(zhàn)

疫情后興起的大型公立醫(yī)院好、民營(yíng)醫(yī)院不可靠的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，是推進(jìn)分級(jí)診療面臨的最大挑戰(zhàn)。武漢疫情期間，武漢協(xié)和醫(yī)院、中南醫(yī)院等大型公立醫(yī)院在確診、救治新冠患者方面起到了中流砥柱作用，外省馳援武漢的北京協(xié)和醫(yī)院、湖南湘雅醫(yī)院、山東齊魯醫(yī)院和四川華西醫(yī)院等大型公立醫(yī)院引人嘖嘖稱贊。這一現(xiàn)象讓各地認(rèn)為大型公立醫(yī)院好，紛紛規(guī)劃新建大型公立醫(yī)院。譬如，武漢2020年7月在蔡甸、江夏、黃陂、新洲四個(gè)區(qū)各開(kāi)工新建1家床位不低于一千張的三甲公立醫(yī)院。河南省衛(wèi)生健康委員會(huì)在2019年初表示今后不大改大建公立醫(yī)院，但2020年3月表示今后五年要新增162家三級(jí)公立醫(yī)院、新增三級(jí)公立醫(yī)院床位10萬(wàn)多張。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國(guó)范圍內(nèi)已經(jīng)有近20個(gè)地區(qū)規(guī)劃新建大型公立醫(yī)院。新建大型公立醫(yī)院一般都是三級(jí)醫(yī)院，投入運(yùn)營(yíng)后會(huì)進(jìn)一步“虹吸”基層，對(duì)分級(jí)診療的負(fù)面影響立竿見(jiàn)影。

各地沒(méi)有認(rèn)識(shí)到，新建大型公立醫(yī)院雖然有助于確診、救治傳染病患者，但并不等于能有效切斷傳染病傳播，減少感染人數(shù)。大型公立醫(yī)院擁有高水平醫(yī)生和先進(jìn)設(shè)備，在確診和救治傳染病患者上具有優(yōu)勢(shì)。但是，大型公立醫(yī)院建成后，會(huì)使得有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生進(jìn)一步向大醫(yī)院集中、加劇社區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生匱乏狀況，導(dǎo)致患者進(jìn)一步向大醫(yī)院扎堆。結(jié)果，個(gè)別去大醫(yī)院就診的傳染病患者能迅速感染眾多其他就診者。

各地也沒(méi)有認(rèn)識(shí)到，不做好預(yù)防，一旦傳染病爆發(fā)開(kāi)來(lái)，新建多家大型公立醫(yī)院也無(wú)濟(jì)于事。武漢是醫(yī)療資源十分豐富的城市，轄區(qū)內(nèi)有10多家床位超過(guò)兩千張的三級(jí)公立醫(yī)院，20多家床位超過(guò)一千張的三級(jí)公立醫(yī)院，其中五家醫(yī)院是各種中國(guó)醫(yī)院排行榜的“百?gòu)?qiáng)醫(yī)院”。可以說(shuō)，武漢的醫(yī)療資源豐裕程度是全國(guó)絕大多數(shù)城市無(wú)可比擬的。然而，即使這樣，疫情爆發(fā)后，武漢收治患者的病床缺口仍然十分大。火速新建火神山醫(yī)院和雷神山醫(yī)院后，床位依然不夠。后來(lái)建設(shè)眾多方艙醫(yī)院才滿足需求。其它城市即使新建多家大型公立醫(yī)院，也很難趕上武漢，故也應(yīng)對(duì)不了幾十年一遇的惡性傳染病沖擊。如果僅僅為了應(yīng)對(duì)幾十年一遇的惡性傳染病沖擊而新建足夠多的大型公立醫(yī)院，那么這些醫(yī)院平時(shí)必然會(huì)處于閑置狀態(tài)，造成極大的資源浪費(fèi)。

大型公立醫(yī)院在抗擊疫情期間的突出表現(xiàn)和社會(huì)輿論對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的素來(lái)偏見(jiàn)，不僅使得民營(yíng)醫(yī)療界的抗疫貢獻(xiàn)沒(méi)有得到應(yīng)有的重視，而且還使得“民營(yíng)醫(yī)療不可靠”的錯(cuò)誤觀念再次興起，阻礙分級(jí)診療建設(shè)。如第二部分所述，公立主導(dǎo)型的醫(yī)療供給體系是導(dǎo)致分級(jí)診療缺失的重要原因。要想建立分級(jí)診療體系，必須大力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)際上，在外國(guó)，凡是建成分級(jí)診療體系的，都有大量民營(yíng)的、由自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生舉辦的全科診所?！懊駹I(yíng)醫(yī)療不可靠”錯(cuò)誤觀念的再次興起阻礙民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，妨礙建成分級(jí)診療體系。根據(jù)中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)的不完全統(tǒng)計(jì)，截至2020年3月22日，民營(yíng)醫(yī)療界組成了303個(gè)援鄂醫(yī)療隊(duì)，派出3199名醫(yī)務(wù)人員，有106家政府定點(diǎn)新冠肺炎、疑似病例和集中隔離醫(yī)院，提供11230張床位，共確診5760病例、篩選出疑似病例4226例，康復(fù)治療5409人，治愈出院5622人，隔離留觀5739人(12)中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)：《中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)關(guān)于通報(bào)表?yè)P(yáng)援鄂醫(yī)療隊(duì)和新冠肺炎等定點(diǎn)治醫(yī)院的通知(第二輪)》，中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)官方網(wǎng)站，http://www.cnmia.org/NoticeDetail_C7E4F60F0B08484896548D7C714046EB.html。。盡管民營(yíng)醫(yī)療界做出了重要貢獻(xiàn)，但是疫情期間“在各地的援助武漢的醫(yī)療隊(duì)伍當(dāng)中，竟然沒(méi)有私人(民營(yíng))醫(yī)院加入這場(chǎng)抗擊疫情的戰(zhàn)斗的任何報(bào)道”“這一次主動(dòng)請(qǐng)纓上前線的都是那些國(guó)營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)生護(hù)士，而被寄予厚望的民營(yíng)醫(yī)院卻沒(méi)有出一兵一卒”(13)要聞聚焦：《最狠打臉！舉國(guó)抗擊疫情的都是公立醫(yī)院，那些民營(yíng)私人醫(yī)院去哪兒了？》，搜狐網(wǎng)，https://www.sohu.com/a/369972092_99944437。等言論傳播甚廣，使得“民營(yíng)醫(yī)療不可靠”的錯(cuò)誤觀念再次興起。這種錯(cuò)誤觀念不僅認(rèn)為民營(yíng)醫(yī)療在抗疫時(shí)靠不住，也認(rèn)為民營(yíng)醫(yī)療唯利是圖、增加患者看病負(fù)擔(dān)。2003年非典疫情后社會(huì)上也興起過(guò)“民營(yíng)醫(yī)療不可靠”的錯(cuò)誤觀念。許多學(xué)者都認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)因?yàn)楣财?、外部性和信息不?duì)稱等性質(zhì)，市場(chǎng)機(jī)制是失靈的；非典疫情的大爆發(fā)和當(dāng)時(shí)的“看病貴”問(wèn)題都是因?yàn)槭袌?chǎng)在醫(yī)療行業(yè)發(fā)揮了主導(dǎo)作用(14)李玲：《中國(guó)應(yīng)采用政府主導(dǎo)型的醫(yī)療體制》， 《中國(guó)與世界觀察》2005年第1期，第169 -175頁(yè)。(15)國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組：《對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議(概要與重點(diǎn))》，《中國(guó)發(fā)展評(píng)論》2005年增1期，第1 -60頁(yè)。(16)王紹光：《中國(guó)公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)》，《經(jīng)濟(jì)管理文摘》2003年第19期，第38 -42頁(yè)。。

關(guān)于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)是否高、服務(wù)質(zhì)量是否低，理論上仍未達(dá)成共識(shí)，但基于外國(guó)的經(jīng)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)民營(yíng)醫(yī)院收費(fèi)不貴、服務(wù)質(zhì)量不低。理論上講，一方面，公立醫(yī)院由于逐利動(dòng)機(jī)弱，更樂(lè)于提高服務(wù)質(zhì)量，提供低回報(bào)率的服務(wù)項(xiàng)目(譬如急診、精神衛(wèi)生、體外創(chuàng)傷等)，為低收入群體服務(wù)；另一方面，公立醫(yī)院由于沒(méi)有明確的剩余控制權(quán)，可能缺乏效率，并且為謀求私人利益提供了空間，從而增加患者負(fù)擔(dān)。然而，眾多文獻(xiàn)綜述表明，以外國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為對(duì)象的經(jīng)驗(yàn)研究都沒(méi)發(fā)現(xiàn)民營(yíng)醫(yī)院收費(fèi)貴、服務(wù)質(zhì)量低(17)Frank Sloan, “Not-for-profit Ownership and hospital behavior,” in Handbook of Health Economics, ed. Anthony Culyer and Joseph Newhouse (New York: North-Holland, 2000), 1141 -1174.(18)Pauline Rosenau and Stephen Linder, “Two Decades of Research Comparing For-Profit and Nonprofit Health Provider Performance in the United States,” Social Science Quarterly 84 (2003:2): 219 -241.(19)Karen Eggleston, Yu-chu Shen, Joseph Lau, Christopher Schmid and Jia Chan, “Hospital Ownership and Quality of Care: What Explains the Different Results in the Literature?” Health Economics 17 (2008:12): 1345 -1362.(20)Pedro Barrors, and Luigi Siciliani, “Public and Private Sector Interface,” in Handbook of Health Economics, ed. Mark Pauly, Thomas Mcguire and Pedro Barros (Massachusetts: Elsevier, 2012), 927 -1001.。

兩項(xiàng)嚴(yán)格的、基于中國(guó)實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)研究也沒(méi)發(fā)現(xiàn)民營(yíng)醫(yī)院收費(fèi)貴、服務(wù)質(zhì)量低(21)Guanfu Fang and Hui Cao, “State versus Private Provision: How Does China’s Market-Oriented Reform Affect Health Care Delivery，” Economics of Transition and Institutional Change 28 (2020:3): 381 -411.。第一項(xiàng)研究基于中國(guó)中部某城市公立醫(yī)院改制的自然實(shí)驗(yàn)。該城市共有18家市屬公立醫(yī)院，其中6家在2011年改制成員工持股的非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院，8家在2012年改制成員工持股的非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院，未改制的4家為中醫(yī)、精神、省屬大學(xué)附屬等特殊醫(yī)院。使用23家未改制公立醫(yī)院作為對(duì)照組、利用雙重差分法，改研究發(fā)現(xiàn)改制形成的民營(yíng)醫(yī)院沒(méi)有延長(zhǎng)患者住院天數(shù)、過(guò)度醫(yī)療、惡化醫(yī)患關(guān)系，也沒(méi)有增加門(mén)診和住院收費(fèi)水平。第二項(xiàng)研究基于宿遷市公立醫(yī)院改制的自然實(shí)驗(yàn)。宿遷市2000年初開(kāi)始改制公立醫(yī)院，2004年完成全市134家公立醫(yī)院中133家的改制。如圖3所示，宿遷2004年完成公立醫(yī)院改制后，城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療保健支出的增長(zhǎng)速度明顯低于江蘇其它城市。這項(xiàng)研究使用雙重差分法發(fā)現(xiàn)，宿遷醫(yī)改降低居民看病費(fèi)用，增加居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，降低居民患病率。在抗擊新冠肺炎期間，宿遷所有民營(yíng)醫(yī)院都積極請(qǐng)戰(zhàn)，使得宿遷成為江蘇省病例最少的兩個(gè)城市之一，且沒(méi)有一個(gè)二代傳播病例(22)譚卓曌、王晨：《民營(yíng)醫(yī)院在這個(gè)城市抗疫中立了大功，但疫情后他們?yōu)楹纹毡榻箲]？》，鳳凰網(wǎng)， https://news.ifeng.com/c/7y99xbf39z8。。

圖3 宿遷和江蘇其它城市的城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療保健支出

四、推進(jìn)分級(jí)診療的政策建議

既然我國(guó)分級(jí)診療缺失主要與醫(yī)療供給體系由公立機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)有關(guān)，那么要建成分級(jí)診療體系，就有必要大力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，是國(guó)家已經(jīng)確定的政策方針。2009年發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2009〕6號(hào)號(hào))明確指出，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，適度降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重。之后，國(guó)家出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策，譬如《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2010〕58號(hào))、《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2013〕40號(hào))和《關(guān)于印發(fā)促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見(jiàn)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號(hào))等。然而，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展?fàn)顩r明顯低于政策預(yù)設(shè)目標(biāo)。譬如，2012年發(fā)布的《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》明確提出，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量在2015年均要達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的20%左右。但是，如表1所示，民營(yíng)醫(yī)院的服務(wù)量占比在2019年時(shí)仍未達(dá)到20%。事實(shí)表明，已有政策沒(méi)有切中阻礙民營(yíng)醫(yī)療發(fā)展的要害。為盡快實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，我們提出如下政策建議：

(一)建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)生制度

中國(guó)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱“醫(yī)保”)的支付定點(diǎn)資格目前只面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)而不是醫(yī)生個(gè)人。雖然中央政策反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)保定點(diǎn)要公平對(duì)待民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但現(xiàn)實(shí)中很多民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)多年后都申請(qǐng)不到醫(yī)保定點(diǎn)資格，很難吸引來(lái)醫(yī)?；颊?。由于中國(guó)95%的居民都擁有醫(yī)保，缺乏醫(yī)保定點(diǎn)資格會(huì)讓民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉步維艱。難以獲得醫(yī)保定點(diǎn)資格讓很多想走出公立醫(yī)院開(kāi)辦民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生望而卻步。

醫(yī)保部門(mén)應(yīng)盡快改革現(xiàn)行醫(yī)保支付定點(diǎn)資格制度，施行國(guó)際通行的定點(diǎn)醫(yī)生制度。施行定點(diǎn)醫(yī)生制度后，醫(yī)生無(wú)需再倚靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取醫(yī)保簽約服務(wù)資格，有利于推動(dòng)其自由執(zhí)業(yè)。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)生后即可接診醫(yī)保患者。施行醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)生制度還強(qiáng)化了醫(yī)保對(duì)醫(yī)生個(gè)人診療行為的規(guī)范和引導(dǎo)，有利于完善醫(yī)生個(gè)人的聲譽(yù)機(jī)制，大幅減輕欺詐騙保問(wèn)題(23)2019年3月中國(guó)全國(guó)“兩會(huì)”期間，中國(guó)國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)胡靜林在回答記者提問(wèn)時(shí)說(shuō)到，“當(dāng)前，可以說(shuō)欺詐騙保的問(wèn)題是比較嚴(yán)重的，也是相當(dāng)普遍的”。。施行醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)生制度后，參保人每年自主選擇本地的定點(diǎn)醫(yī)生作為自己的家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)簽約居民的預(yù)防保健、常見(jiàn)病治療和慢病管理。醫(yī)保根據(jù)簽約居民數(shù)量按人頭支付給定點(diǎn)醫(yī)生，譬如每位居民每年支付1500元。在這種制度下，醫(yī)生在基層能掙得足夠高的收入，這就能吸引大醫(yī)院治療常見(jiàn)病和慢病的優(yōu)秀醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè)。施行定點(diǎn)醫(yī)生制度激勵(lì)醫(yī)生做好預(yù)防工作，降低居民發(fā)病率。醫(yī)保部門(mén)在監(jiān)管實(shí)踐中，考慮到暫停某些大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)資格會(huì)影響當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ司歪t(yī)，沒(méi)有暫停這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)資格，而是暫停違法違規(guī)醫(yī)務(wù)人員接診醫(yī)?；颊叩臋?quán)限，已經(jīng)在建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)師制度上邁出了一步。

(二)建立強(qiáng)制性信息披露機(jī)制

強(qiáng)制性信息披露制度減輕醫(yī)療行業(yè)的信息不對(duì)稱程度，既能約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的違規(guī)行為，也能讓年輕醫(yī)生和新設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速獲得患者認(rèn)可。2019年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見(jiàn)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號(hào))提出建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系和信息披露制度，搭建可免費(fèi)公開(kāi)查閱的公共信用記錄網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，然而至今未見(jiàn)有付諸行動(dòng)的地方。國(guó)家今后推動(dòng)此平臺(tái)建設(shè)時(shí)，不僅要讓平臺(tái)公開(kāi)披露各政府部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的相關(guān)處罰信息，而且要公布醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面的信息。2004年成立、位于北京、民營(yíng)的三博腦科醫(yī)院就迫切希望這樣的平臺(tái)早日成立。據(jù)其一位副院長(zhǎng)介紹，三博腦科醫(yī)院做很多神經(jīng)外科手術(shù)的收費(fèi)比某知名專科醫(yī)院低很多、質(zhì)量不差，但很多外地患者都不知道這個(gè)信息。國(guó)家成立網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)后，患者能查閱到此類信息，將讓三博腦科醫(yī)院吸引到更多患者，同時(shí)促使某知名專科醫(yī)院降低收費(fèi)水平。

搭建此類網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，不存在任何技術(shù)上的問(wèn)題。中國(guó)已有多家社會(huì)辦的、運(yùn)行多年的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，譬如好大夫在線、微醫(yī)等。這些平臺(tái)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的詳細(xì)介紹，以及患者對(duì)它們的評(píng)價(jià)。政府部門(mén)建立強(qiáng)制性信息披露的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，可借鑒這些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的經(jīng)驗(yàn)，因而不會(huì)有任何技術(shù)上的困難。政府部門(mén)還可以借鑒英國(guó)和美國(guó)的作法。在公立醫(yī)院占主導(dǎo)的英國(guó)，政府建立了方便患者挑選醫(yī)院的免費(fèi)網(wǎng)站“Choose and Book”，提供醫(yī)院的距離遠(yuǎn)近、醫(yī)院不同科室的看病等待時(shí)間、死亡率、感染率、門(mén)診量和停車(chē)位等信息(24)付明衛(wèi)、朱恒鵬、夏雨青：《英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生保健體系改革及其對(duì)中國(guó)的啟示》，《國(guó)際經(jīng)濟(jì)評(píng)論》2016年第1期，第70 -89頁(yè)。。在民營(yíng)醫(yī)院占主導(dǎo)的美國(guó)，政府也建立了提供醫(yī)院距離遠(yuǎn)近、死亡率、感染率和患者評(píng)價(jià)等信息的免費(fèi)網(wǎng)站“Hospital Compare”。

應(yīng)明確由醫(yī)保行政部門(mén)搭建此類平臺(tái)。強(qiáng)制性信息披露平臺(tái)有損醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是在市場(chǎng)中占據(jù)主導(dǎo)地位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。因?yàn)樾l(wèi)生行政部門(mén)還沒(méi)有和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“管辦分開(kāi)”，實(shí)為一家，所以衛(wèi)生行政部門(mén)為了保護(hù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，建設(shè)此類平臺(tái)的積極性不高。醫(yī)保行政部門(mén)不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦主體，且搭建此類平臺(tái)有利于其更好監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因而最適合承擔(dān)搭建平臺(tái)的責(zé)任。目前，國(guó)家醫(yī)療保障局已經(jīng)運(yùn)行的、全國(guó)統(tǒng)一的國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)已經(jīng)納入和公開(kāi)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的名稱、級(jí)別和地址信息。此平臺(tái)下一步應(yīng)公開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量方面的信息，供居民免費(fèi)、公開(kāi)查詢。

(三)取消新進(jìn)醫(yī)生的事業(yè)單位編制

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展面臨的最大困難是招聘不到好醫(yī)生。中國(guó)絕大多數(shù)好醫(yī)生都集聚在高等級(jí)公立醫(yī)院。發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療所需的好醫(yī)生，只有靠吸引高等級(jí)醫(yī)院的好醫(yī)生。然而，公立醫(yī)院醫(yī)生基本上都是有事業(yè)單位編制的“單位人”，不能自由流動(dòng)，不是像外國(guó)醫(yī)生那樣的“社會(huì)人”。國(guó)家之前出臺(tái)了眾多旨在通過(guò)鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)來(lái)提高醫(yī)生資源流動(dòng)性的文件，如衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕95號(hào))、《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號(hào))等，但收效甚微。究其原因，公立醫(yī)院醫(yī)生外出多點(diǎn)執(zhí)業(yè)影響其在醫(yī)院的工作、導(dǎo)致醫(yī)院患者流失，故公立醫(yī)院院長(zhǎng)反對(duì)。欲多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生迫于事業(yè)單位編制身份，不得不屈服于院長(zhǎng)的反對(duì)。由于公立醫(yī)院養(yǎng)老金制度與城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度已經(jīng)并軌，取消公立醫(yī)院醫(yī)生的事業(yè)單位編制僅會(huì)降低其工作穩(wěn)定性，沖擊可以接受。取消公立醫(yī)院事業(yè)單位編制，還能讓公立醫(yī)院醫(yī)生收入不再受公務(wù)員、教師等掣肘，實(shí)現(xiàn)高收入的陽(yáng)光透明化。2016年7月22日，國(guó)家人力資源與社會(huì)保障部發(fā)言人在新聞發(fā)布會(huì)上就明確表示，將“研究制定高校、公立醫(yī)院不納入編制管理后的人事管理銜接辦法”(25)任芳：《高校公立醫(yī)院或取消事業(yè)編 將擴(kuò)大聘用制度推行面》，央廣網(wǎng)，http://news.cctv.com/2016/07/31/ARTIJsR2HPczRwnytejdglSe160731.shtml。。 2020年3月中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于構(gòu)建更加完善的要素市場(chǎng)化配置體制機(jī)制的意見(jiàn)》(下文簡(jiǎn)稱“《意見(jiàn)》”)，要求暢通要素流動(dòng)渠道、保障不同市場(chǎng)主體平等獲取生產(chǎn)要素。取消公立醫(yī)院醫(yī)生的事業(yè)單位編制是對(duì)《意見(jiàn)》精神的落實(shí)。為了減輕改革阻力，可以先從明年開(kāi)始取消新進(jìn)醫(yī)生的事業(yè)單位編制。

深圳在取消醫(yī)生事業(yè)單位編制、促進(jìn)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)上取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。2015年6月《深圳市深化公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》發(fā)布，規(guī)定全市新入職醫(yī)務(wù)人員一律不再獲得事業(yè)單位編制身份。深圳市同期發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)和管理方式改革實(shí)施方案的通知》規(guī)定，自2015年7月1日起在轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生行政部門(mén)注冊(cè)的醫(yī)師，可在全市所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)一注冊(cè)、全市通用”。

(四)廢止社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院的收支兩條線制度

上述促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的政策建議不會(huì)迅速得到落實(shí)。因此，為了盡快建成分級(jí)診療體系，應(yīng)通過(guò)改革相關(guān)制度激發(fā)現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院(下文將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院合稱為“基層”)的能動(dòng)性。實(shí)際上，在二十世紀(jì)九十年代，基層由于施行“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的人事薪酬制度，留得住好醫(yī)生，能做內(nèi)痔環(huán)切、胃開(kāi)切等二級(jí)手術(shù)，加上離居民近，從而留得住患者。然而，2009年以來(lái)，盡管政府大規(guī)模的財(cái)政投入大幅改善了基層的硬件條件，但基層由于施行“收支兩條線”的人事薪酬制度，好醫(yī)生到基層無(wú)法獲得合理報(bào)酬，紛紛流向城市醫(yī)院。應(yīng)廢除“收支兩條線”制度，賦予基層收入分配自主權(quán)、用人自主權(quán)和經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，使其能夠利用收入分配自主權(quán)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，利用用人自主權(quán)實(shí)現(xiàn)人員優(yōu)化配置，利用經(jīng)營(yíng)自主權(quán)因地制宜地開(kāi)展社區(qū)居民所需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通過(guò)這樣的改革使得基層的收入水平和業(yè)務(wù)模式對(duì)高等級(jí)醫(yī)院里適合做家庭醫(yī)生的醫(yī)生形成強(qiáng)大的吸引力，讓他們自愿到基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并最終選擇離開(kāi)高等級(jí)醫(yī)院，扎根基層。在美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、日本以及中國(guó)香港和臺(tái)灣地區(qū)，絕大多數(shù)醫(yī)生都不是全職在醫(yī)院工作，而是在社區(qū)開(kāi)辦診所，同時(shí)根據(jù)合約在醫(yī)院出診。他們能夠在社區(qū)完成的診療業(yè)務(wù)都在診所完成，需要轉(zhuǎn)診醫(yī)院的再向醫(yī)院轉(zhuǎn)診，自然地形成了分級(jí)診療體系。

湖南省瀏陽(yáng)市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是這方面的典型。瀏陽(yáng)市是位于湖南省長(zhǎng)沙市的縣級(jí)市，2019年末擁有149萬(wàn)戶籍人口，35家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。35家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，2019年業(yè)務(wù)收入超1億元的有2家，超5000萬(wàn)元的有10家，1000萬(wàn)元以下的僅7家。與之形成鮮明對(duì)比的是，2019年全國(guó)每家衛(wèi)生院的平均業(yè)務(wù)收入僅471萬(wàn)元，全國(guó)每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均業(yè)務(wù)收入也僅1166萬(wàn)元(26)根據(jù)《2020中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，2019年全國(guó)共有36624家衛(wèi)生院、9561家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其業(yè)務(wù)總收入分別為1726.26億元、1114.80億元。由此可得每家衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均業(yè)務(wù)收入分別為471萬(wàn)元、1166萬(wàn)元。。瀏陽(yáng)的部分衛(wèi)生院能開(kāi)展三級(jí)、四級(jí)手術(shù)。顯然，瀏陽(yáng)的衛(wèi)生院留得住患者。究其原因，就是瀏陽(yáng)市政府給予衛(wèi)生院高度的收入分配自主權(quán)、用人自主權(quán)和經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。首先，瀏陽(yáng)市政府考慮到基本藥物不能滿足衛(wèi)生院的日常診療需要，并未嚴(yán)格執(zhí)行基層不得配備非基本藥物的規(guī)定；允許具備能力的衛(wèi)生院破例開(kāi)展三、四級(jí)手術(shù)。其次，衛(wèi)生院不實(shí)行“收支兩條線”政策，收入不用上繳，自負(fù)薪酬支出，自定分配方案，可將結(jié)余的60%發(fā)放獎(jiǎng)金。最后，鼓勵(lì)衛(wèi)生院高薪攬才。譬如，集里衛(wèi)生院2005年就用10萬(wàn)元年薪、一套160多平方米的住房引進(jìn)了一名神經(jīng)內(nèi)科專家；2006年引進(jìn)第一位碩士生，成為湖南省第一家有碩士醫(yī)生的衛(wèi)生院；此后十幾年里引進(jìn)成熟人才60多人。經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，集里衛(wèi)生院2019年已具備開(kāi)放床位1150張、業(yè)務(wù)收入3億元的大規(guī)模。