崔云清精祛邪治療男性不育癥經(jīng)驗(yàn)擷菁*

蔣富貴 徐新宇 崔 云 沈澤鋮 劉嘉豪 管鵬飛 應(yīng)志康 劉慶華

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

男性不育癥是指育齡夫婦同居1年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，女方正常，而由男方因素導(dǎo)致女方不能受孕，或雖妊娠而無法維持至胎兒正常分娩的一種疾病。相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，不育夫婦占已婚育齡夫婦的15%左右[1]。崔云系第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)主委，浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)男科臨床、教學(xué)及科研工作30余載，在男科病的診治上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，對(duì)其清精祛邪治療男性不育癥的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)有所探知，茲總結(jié)介紹如下。

1 病因病機(jī)

男性不育癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)“精少”“無子”“艱嗣”等范疇，崔師對(duì)男性不育癥的病因病機(jī)具有深入的研究。首先，不育因純虛純實(shí)者皆少，虛實(shí)夾雜是最主要的證候。隨著社會(huì)生活方式的改變，壓力增加、營(yíng)養(yǎng)過剩、缺乏鍛煉、久坐等逐漸成為人們工作生活常態(tài)，引發(fā)了氣機(jī)阻滯不暢、濕熱蘊(yùn)結(jié)不化、痰瘀阻滯不通等病理狀態(tài)，是實(shí)證形成的關(guān)鍵。性生活過早過頻、腫瘤等疾病的多發(fā)、過度使用抗生素等因素，對(duì)人體精氣血形成了不同程度的損害，表現(xiàn)為肝脾腎的功能異常。虛則運(yùn)化障礙，臟腑精微不足以濡養(yǎng)精室。同時(shí)，可導(dǎo)致臟腑運(yùn)化失調(diào)，產(chǎn)生濕熱痰瘀等實(shí)邪，實(shí)邪蘊(yùn)結(jié)，亦對(duì)氣血有不同程度的損害，久虛生實(shí)、因?qū)嵵绿摼鶗?huì)影響精子質(zhì)量。其次，現(xiàn)代影響男性健康的因素較以往更多，如油漆、香煙、化工品、化妝品等內(nèi)分泌干擾物，細(xì)菌或病毒感染，均可發(fā)展成為生殖毒性物質(zhì)，導(dǎo)致生殖機(jī)能障礙。

2 清精祛邪釋義

《素問·至真要大論》言：“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱……熱者寒之，溫者清之。”其中“水液渾濁”得清即不失澄清之意。至張仲景《傷寒論》，將“清法”與其他方法結(jié)合使用，形成了清散、清瀉、清補(bǔ)、清通等治法[2]，擴(kuò)大了其內(nèi)涵。崔師認(rèn)為，精液檢查使不孕癥的辨治從宏觀向微觀轉(zhuǎn)變，對(duì)于混入精液中的雜質(zhì)，不論是濕熱痰瘀濁，或是毒性干擾物，均可影響精子的生成、精子存活的環(huán)境及附屬性腺的生理功能等，是導(dǎo)致疾病產(chǎn)生的重要因素，這些物質(zhì)本不屬于精液，故當(dāng)清除，以恢復(fù)精液“澄清”的特性，稱之清精祛邪。

3 施治要旨

3.1 首以清除濕熱、痰瘀、毒邪：清精祛邪首先在于清除濕熱、痰瘀及毒邪。病邪的形成，或是外感風(fēng)寒暑濕燥火；或是飲食不節(jié)傷脾，生濕蘊(yùn)痰化熱；或是情志不遂，氣滯于內(nèi)，影響水液代謝及血液運(yùn)行；或嗜好忍精不射致精泄而不出，留于精竅日久腐??；或環(huán)境及藥物毒性，接觸日久留存體內(nèi)等。實(shí)邪留滯精室精竅，與精子、精漿直接接觸，一方面影響生殖器官及其他臟腑的功能，導(dǎo)致精子及精漿生成異常；另一方面混入好精之中，引發(fā)精子的凝結(jié)，無法發(fā)揮其正常功能。值得提及的是，清熱利濕、化瘀逐痰之品，其通利之力強(qiáng)，過利則傷正，機(jī)體正氣虧虛則御邪無力，或見病復(fù)，或生他證，故又當(dāng)祛邪有度。

3.2 疏肝利竅，筑祛邪之通路：朱丹溪言：“一有怫郁，諸病生焉?！睔庋祷饾袷沉羰且l(fā)疾病的重要因素，崔師認(rèn)為六郁的起點(diǎn)在于氣機(jī)的郁滯，氣為血之帥，氣滯則血行受阻，滯留脈內(nèi)為瘀；氣滯亦能影響水液代謝，引起水濕停滯，久聚化痰，久蘊(yùn)生熱；氣機(jī)不暢則精竅不利，好精難出而成敗精。所以，氣滯作為一種病理狀態(tài)，往往容易形成痰濕、濕熱、瘀血、敗精等實(shí)邪，在清除實(shí)邪的基礎(chǔ)上若不理氣，則無法畢其功效。由于社會(huì)節(jié)奏加快，工作、生活壓力增大，患者多見抑郁焦慮、胸脅苦悶、口干口苦等肝郁癥狀，解郁當(dāng)重疏肝。肝經(jīng)循行過陰器、精室，故精室之邪可借助疏肝氣、利精竅得以排泄，氣機(jī)之阻滯清除，精竅通暢，則濕熱、痰瘀及毒邪排出有道。

3.3 適時(shí)排精，同房有法以促邪：精液蘊(yùn)結(jié)穢濁之物，此為無益之屬，早日將無益之物排出，既是治病之要求，亦能增清熱利濕、化痰除瘀等功效。因此，對(duì)于患有膿精癥、免疫性不育等疾病，甚至一些精液不液化的患者，要規(guī)律性地排精，使精液中的膿細(xì)胞、死精子等排泄出來，由此協(xié)助藥物的治療。合并支原體、衣原體感染患者，同房時(shí)要防止交叉感染。排泄亦需有度，避免手淫頻繁或房事不節(jié)等損耗正氣。

3.4 補(bǔ)益肝脾腎，助精室去舊生新：清精祛邪亦當(dāng)清中有補(bǔ)。崔師認(rèn)為，重視補(bǔ)益的目的有三：一者扶正以助祛除余邪；二者補(bǔ)益被實(shí)邪耗傷之精微；三者促進(jìn)新精、好精的生成以復(fù)生殖機(jī)能。邪之所湊，其氣必虛，實(shí)邪蘊(yùn)結(jié)精室、精道日久，往往耗傷氣血精微。因此，施補(bǔ)益以復(fù)虧耗。崔師認(rèn)為，腎是精子生成之根本，肝脾是關(guān)鍵，基于脾腎互資、肝腎同源之理論，最終發(fā)揮補(bǔ)益精氣血津液的目的。脾胃為水谷之海，化水谷為精微，腎精得補(bǔ)而生殖之精充盛；肝藏血而腎藏精，腎精、肝血互化，補(bǔ)肝則血旺而化精。因此，補(bǔ)益之法在于補(bǔ)養(yǎng)脾肝腎。

3.5 辨別虛實(shí)盛衰，重視序貫療法：《醫(yī)門法律·痢疾論》言：“七實(shí)三虛，攻邪為先；七虛三實(shí)，扶正為本?！闭撌鼍?，示人以法度，明確了權(quán)衡虛實(shí)變化的法則。崔師常言，清精祛邪以清、利、化為主，所以適應(yīng)證在于“七實(shí)三虛”。但是在疾病發(fā)展及用藥干預(yù)的過程中，若一味清、利、化，則邪氣得清的同時(shí)，正氣亦漸虧。因此，崔師重視序貫療法的運(yùn)用，即治療前期重視采用清、利、化的方藥，少用或不用補(bǔ)益；治療的中期，往往去除方藥之中苦寒?dāng)∥钢畬?，漸增補(bǔ)益；治療的后期，則以補(bǔ)益方藥為主，其中佐以清、利、化之屬。

4 選方用藥

針對(duì)濕熱、痰瘀相互膠結(jié)的復(fù)合證型，崔師常守方化裁，用溫清飲治之。此方出自《萬病回春》，由四物湯及黃連解毒湯組成，有清熱燥濕、活血解毒、養(yǎng)血活血之功。濕熱重者，加連翹、生薏苡仁、生地榆、茜草、虎杖、豨薟草、澤瀉、秦皮等；痰濁重者，配入制半夏、陳皮、蒼術(shù)、浙貝母、炙紫菀等；瘀血重者，加桃仁、紅花、赤芍、生山楂、紅藤等；大便溏泄者，防苦寒?dāng)∥?，去山梔，加茯苓、五味子、白術(shù)、仙鶴草等；大便干燥者，白芍用至30g，并加百合、枳實(shí)、制大黃等；肝郁明顯者，加柴胡、生谷芽、生麥芽、合歡花、玫瑰花、郁金等。瘀血證為主者，崔師喜用桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸等，并自制“活血方”，藥用柴胡8g，白芍、當(dāng)歸各15g，枳實(shí)、桃仁、川芎各10g，紅花6g，祛瘀更兼疏肝理氣。此外亦喜用四妙散、葛根芩連湯、當(dāng)歸貝母苦參丸、清毒散等化裁，收效明顯。

崔師所用疏肝之劑主要為柴胡類方，包括柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡疏肝散、小柴胡湯、四逆散等，重視柴胡疏肝之妙用，肝氣得疏則情志暢達(dá)，肝經(jīng)通暢則邪去有路，肝腎間氣血暢通，同樣促進(jìn)其精血互化之勢(shì)，成就疏肝以補(bǔ)腎的妙用。崔師用藥推崇“和”之思想，喜用藥性中正平和之品，喜配梅花、合歡花、玫瑰花、佛手花等輕靈之品，更善用生谷芽、生麥芽、佛手、川楝子、郁金、香附等，加強(qiáng)疏肝理氣之效，并自制“疏肝通絡(luò)方”，藥用柴胡、生甘草各6g，川芎10g，生白芍、赤芍、威靈仙各15g，茯苓20g，生谷芽、生麥芽各60g，紅棗15枚，肝郁與瘀血兼顧，重在疏肝。諸疏肝之品能暢達(dá)精竅，筑實(shí)邪排泄之道。

病邪久湊，必致正虛，新精之生成雖貴在腎，但一身氣血、陰陽的調(diào)節(jié)，以及肝脾等臟腑功能的正常亦是關(guān)鍵。崔師認(rèn)為，氣血與腎精的充實(shí)都有賴于脾之運(yùn)化，因而非常重視脾胃，喜用補(bǔ)中益氣湯、圣愈散、歸脾湯、異功散等化裁，多含黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸等健脾養(yǎng)血之物，并喜加入絞股藍(lán)、紅景天、靈芝等益氣之屬；肝血腎精互化，經(jīng)絡(luò)、氣血相互貫通，肝腎同補(bǔ)則補(bǔ)腎更效。此外，男性受傳統(tǒng)文化影響，生病常責(zé)腎虛，喜購補(bǔ)腎壯陽之藥，反而更傷腎陰，故補(bǔ)腎當(dāng)多補(bǔ)其陰，喜用六味地黃湯化裁，配生脈散能兼顧氣陰，或加歸、芪兼顧氣血，或加歸、芍兼顧陰血，補(bǔ)腎不忘氣血；肝郁脾虛者用當(dāng)歸芍藥散、逍遙散；肝郁腎虛用一貫煎；腎陽虛明顯，加公丁香、補(bǔ)骨脂、益智仁、烏藥；腎精虧虛明顯，加二至丸、五子衍宗丸、桑葚、熟地黃等。

5 小結(jié)

虛實(shí)夾雜、諸邪混雜是大部分疾病的共同特征。對(duì)于男性不育癥而言，其虛者多以肝脾腎為主，實(shí)者包括濕熱、痰瘀等，這些雜質(zhì)混入精液之中，造成了精的“不純”，表現(xiàn)為精液不液化、膿精癥、免疫性不育等，治療上當(dāng)清除雜質(zhì)、澄清精液為要。崔云教授清精祛邪理論，以清除實(shí)邪為先、為主，以補(bǔ)益虛損為后、為次，如此序貫療法，適應(yīng)疾病發(fā)展過程中的病機(jī)，在男性不育癥的治療上效果顯著，值得臨床借鑒。