柴可群治療膀胱癌臨證經(jīng)驗(yàn)淺析*

劉延慶 柴可群 應(yīng)栩華 陳觀平

1 安吉縣中醫(yī)醫(yī)院 浙江 安吉 313300

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其中男性的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性[1]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，膀胱癌的治療手段呈多元化，然而中醫(yī)藥在治療過(guò)程中仍有十分重要的作用。筆者有幸侍診柴可群主任中醫(yī)師，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)其治療膀胱癌經(jīng)驗(yàn)如下，以饗同道。

1 因機(jī)述要

中醫(yī)古籍中無(wú)膀胱癌的明確記載，因臨床癥狀多表現(xiàn)血尿，或小便澀痛，或排尿困難，或間歇性、無(wú)痛性血尿等情況，故可歸于“溺血”“尿血”“血淋”“癃閉”的范疇。筆者認(rèn)為膀胱癌的病機(jī)不離“陰”“陽(yáng)”兩字。如其陽(yáng)證者，《素問(wèn)·氣厥論》載“胞移熱于膀胱，則癃，溺血”，以及《素問(wèn)·至真要大論》云：“歲少陽(yáng)在泉，火淫所勝，民病溺赤?！本C上可以說(shuō)明下焦有熱導(dǎo)致癃閉、尿血。其陰證者，《諸病源候論》總結(jié)該?。骸坝赡I虛而膀胱熱之故也?！焙笫泪t(yī)家提出了“體勞傷脾，房勞傷腎”，或久病體虛，導(dǎo)致脾、腎兩臟的損傷，脾虛則運(yùn)化失司，腎虛則氣化無(wú)力，濁毒不排，瘀熱毒邪更易蘊(yùn)結(jié)于膀胱。若脾氣虧虛，脾失統(tǒng)攝，易致血液外溢而形成尿血，正如《景岳全書(shū)·血證》所云：“血主營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病……損者多由于氣，氣傷則血無(wú)以存。”膀胱位于下焦，有賴(lài)于腎氣而調(diào)節(jié)水液，故筆者認(rèn)為其體陰而性陽(yáng)，從而導(dǎo)致膀胱癌患者臨床多為虛實(shí)夾雜、寒熱交錯(cuò)之證，因貯存和排泄尿液其體多濕屬陰，其性多動(dòng)則熱屬陽(yáng)，其位低而氣機(jī)難以抵達(dá)則多瘀，故而其病理因素為“濕”“熱”“瘀”，三者有形之邪氣相互交錯(cuò)，本虛貫穿始終，隨著疾病發(fā)展有主次之別，或濕熱交錯(cuò)，或瘀血阻滯，或熱毒郁結(jié)，然而其根本則不離虛。

2 辨治特色

2.1 分型施治：筆者根據(jù)臨床所見(jiàn)及其經(jīng)驗(yàn)，將膀胱癌辨證分為4個(gè)基本證型：①脾腎兩虛型：臨床癥狀多表現(xiàn)間歇性、無(wú)癥狀性血尿，排尿無(wú)力感，或有腰膝酸軟，面色淡白或蒼白，頭暈乏力，活動(dòng)加重，舌淡紅、苔薄白或膩，脈沉細(xì)或虛弱。治宜健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血，常以歸脾湯聯(lián)合二神丸加減。該證型多見(jiàn)于復(fù)發(fā)或晚期，脾腎虧虛日久，傷及先后天導(dǎo)致陽(yáng)氣溫煦、蒸騰、氣化功能失常，影響膀胱氣化及水道通調(diào)。方中黃芪、太子參、當(dāng)歸，取當(dāng)歸補(bǔ)血湯“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”之意，茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁、龍眼肉養(yǎng)心益肝兼收斂之功；木香少量理氣行血而不滯；補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，少火生氣，益氣生精，助膀胱氣化，從而共奏脾腎雙補(bǔ)佳效。②濕熱下注型：多見(jiàn)鮮紅血尿，尿急甚或伴有灼熱澀痛，小腹拘急疼痛，按之痛甚，或心煩口干喜冷飲，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱利濕、涼血解毒，常以冬葵合劑合黃芪甘草湯加減。此證型多見(jiàn)于膀胱灌注化療期及化療間歇期，多由濕熱瘀毒及化療藥物蘊(yùn)結(jié)于膀胱所致。方中以冬葵子、萹蓄除下焦?jié)駸?，兼清血分之熱，梔子瀉三焦之熱從小便而解；澤瀉、車(chē)前子滑利尿道；少量烏藥、肉桂引藥下行；合用王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中黃芪甘草湯，其“治老年人溺尿，玉莖如刀割，不論年月深久，立效”。兩方聯(lián)用既可引濕熱下行，也能減輕化療藥所致排尿不適、玉莖損害，亦可加速化療藥的排泄、減少體內(nèi)殘留、減輕腎毒性。③瘀毒蘊(yùn)結(jié)型：臨床多見(jiàn)排尿困難，小便澀痛或者排尿不暢、中斷，或夾有血塊，少腹疼痛，位置相對(duì)固定，舌質(zhì)黯紫或有瘀斑，脈細(xì)澀。治宜活血化瘀、解毒散結(jié)，常以四味健步湯合桂枝茯苓丸等加減。此證可見(jiàn)于術(shù)后以及快速進(jìn)展的患者。對(duì)于瘀毒蘊(yùn)結(jié)證，活血化瘀是必要的，但活血不宜過(guò)大，且活血須與養(yǎng)陰之藥相伍，避免久用傷陰。方中肉桂、桂枝合用，聯(lián)合茯苓、赤芍、桃仁、牡丹皮、丹參、懷牛膝活血化瘀、引藥直達(dá)病所；石斛養(yǎng)陰潤(rùn)燥并抗癌，再伍解毒抗癌敗醬草、薏苡仁、土茯苓等品。④陰虛血熱型：多見(jiàn)小便不暢伴有血尿，五心煩熱，口干多飲，盜汗，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，大便干結(jié)，舌紅或絳、苔少，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰降火、涼血解毒，常用滋腎丸合豬苓湯加減。此證多見(jiàn)于康復(fù)期或病變?nèi)站玫幕颊?。病變?nèi)站茫文I陰虧，水不制火導(dǎo)致虛火內(nèi)生，常以知母、黃柏滋腎陰、瀉火解毒，豬苓、茯苓、澤瀉、滑石，引熱下行，補(bǔ)中有瀉，補(bǔ)而不膩；少量肉桂溫陽(yáng)化氣；阿膠滋陰潤(rùn)燥。但要注意的是，臨床復(fù)雜多變，各證相互錯(cuò)雜，在辨證論治中不可拘泥于固有理論，應(yīng)該靈活變通，抓住主要矛盾，適時(shí)治療。

2.2 加減應(yīng)用：膀胱癌因其癥狀多變，所以在治療上強(qiáng)調(diào)針對(duì)不同的病機(jī)，三因制宜，在健脾補(bǔ)腎、清熱利濕、滋陰降火、抗癌解毒的基礎(chǔ)上靈活隨證加減用藥。①?gòu)?qiáng)調(diào)健脾補(bǔ)腎：膀胱癌的發(fā)病根本責(zé)之于脾腎，脾腎為先、后天之本，故臨床上常補(bǔ)腎不忘健脾[2]。膀胱位于下焦，為州都之官也，司水液代謝之功，有賴(lài)于腎之蒸騰氣化，故筆者認(rèn)為膀胱之體屬陰而功用為陽(yáng)，用滋腎丸加減甚是合拍，方中黃柏聯(lián)合知母清利下焦?jié)駸帷⑼颂摕峒嫜a(bǔ)腎陰，肉桂溫陽(yáng)利水、蒸騰化氣、溫而不守而助功，三藥合用，體用兼顧，適當(dāng)加減用量，然不可或缺。②注重清熱利濕：中醫(yī)治療腫瘤要遵循“治病求本”的原則，但不可執(zhí)著于補(bǔ)虛，還要顧及“標(biāo)實(shí)”的癥狀。膀胱癌患者多見(jiàn)小便灼熱澀痛，淋漓不暢，血尿，或尿頻、尿急、尿痛等癥狀，治療上常用冬葵合劑、當(dāng)歸苦參貝母湯加減以清熱利濕、涼血解毒。若出現(xiàn)血尿者，加用藕節(jié)、大薊、仙鶴草來(lái)涼血止血、收斂補(bǔ)虛而達(dá)止血。若膀胱刺激征者，加用白頭翁湯清熱解毒；腰背部疼痛，合傅青主潤(rùn)河湯以行氣疏肝止痛；心煩失眠者，用黃連阿膠湯滋陰清熱、交通心腎而安眠。③注重活血化瘀。膀胱癌早期多建議手術(shù)治療，術(shù)后多瘀血留滯體內(nèi)，出現(xiàn)舌黯瘀斑，合用桂枝茯苓丸、四味健步湯活血化瘀。若瘀重，更加三棱、莪術(shù)、丹參，甚或失笑散等[3，4]。④擅用抗癌解毒之品：膀胱癌不同于簡(jiǎn)單的泌尿系統(tǒng)感染，治療上抗癌解毒亦是重要原則之一。在治療膀胱癌時(shí)，常取薏苡附子敗醬草中的敗醬草、薏苡仁，或土茯苓、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、苦參等抗癌，臨床上常相須為用，且用量一般15～30g，脾弱者緩用或者少用。如毒邪郁重者加蜈蚣、全蝎、石見(jiàn)穿等通絡(luò)散結(jié)之品。⑤腫瘤治療是一場(chǎng)持久戰(zhàn)，抗腫瘤多為清熱或毒性之品，臨床宜用“服六停一”法，即每服用6天停藥1天，1月服用24劑，該法使患者“胃氣”得以休養(yǎng)恢復(fù)。

3 醫(yī)案舉隅

患者，男，76歲。初診日期：2018年1月16日。主訴：發(fā)現(xiàn)膀胱癌9月?；颊?月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)尿血，量多色淡紅，全身重度浮腫（頭面部為甚），頭暈乏力，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行泌尿系B超提示：膀胱惡性腫瘤首先考慮。行血常規(guī)提示：白細(xì)胞1.5×109/L，血紅蛋白19g/L，紅細(xì)胞1.04×1012/L，血小板12×109/L。生化提示：白蛋白24.9g/L，尿酸792μmol/L。凝血功能基本無(wú)殊。入院后予以緊急輸注紅細(xì)胞、血小板、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥治療。因患者予以邦亭針、氨甲環(huán)酸等止血針后出現(xiàn)血塊、尿道堵塞、小便不暢等情況后停用，家屬要求補(bǔ)血、補(bǔ)液、服中藥等對(duì)癥支持治療?？淘\：神志清，精神疲軟，面色蒼白，全身浮腫，眼瞼為甚，頭暈乏力，氣促，活動(dòng)為甚，小便色紅量多，小便努掙而出，小解時(shí)汗出氣促尤甚，大便干結(jié)不暢，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，舌中苔黑厚而干，脈虛弱略數(shù)。辨證：氣血兩虛，熱毒陰傷。治法：補(bǔ)氣益血，通腑泄熱。擬歸脾湯合小承氣湯加減。處方：太子參、生白術(shù)、黃芪各30g，茯苓15g，炒枳殼、制厚樸、龍眼肉、制大黃各10g，當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、炒棗仁6g。7劑。水煎服，2次/日。復(fù)診：神志清，精神較前好轉(zhuǎn)，頭暈乏力、水腫等癥較前減輕，大便輕瀉，仍有尿血，舌質(zhì)黑略有津液、苔干，脈弱略數(shù)。前方減制大黃5g，加仙鶴草40g，7劑。水煎服，2次/日。三診：患者仍有尿血，大便細(xì)軟，次數(shù)增多，乏力，舌質(zhì)黑、苔厚有津液，脈細(xì)略數(shù)。前方去制大黃、制厚樸、炒枳殼，合老節(jié)地黃湯，加藕節(jié)、生地黃各30g，玄參10g，麥冬15g。7劑。水煎服，2次/日。近3月來(lái)予以此方加減調(diào)理。4月后患者病理提示膀胱癌，體質(zhì)尚可，患者及其家屬要求進(jìn)一步治療，予以表柔比星50mg+生理鹽水50ml行膀胱灌注化療，心超、心電圖提示尚可，血常規(guī)、生化、大小便等未見(jiàn)明顯異常?？淘\：患者神志清，精神尚可，形體壯實(shí)，訴時(shí)有尿血，尿頻、尿急、尿痛，色紅，尿道稍感灼熱，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑略數(shù)。辨證：濕熱下注，兼有氣虛。治則：清利濕熱，兼以補(bǔ)氣。擬滋腎丸合冬葵合劑加減調(diào)理。處方：黃柏20g，知母、生甘草各10g，肉桂（后下）5g，冬葵子、炒薏苡仁、敗醬草、生黃芪各30g，白花蛇舌草、茯苓、萹蓄、炒麥芽各15g。水煎服，每日口服?；熃Y(jié)束后予以滋腎丸合薏苡附子敗醬散去附子加白花蛇舌草、土茯苓、石見(jiàn)穿等抗癌之品化裁運(yùn)用治療至今，病情穩(wěn)定。