章勤治療不明原因不孕癥之臨床經(jīng)驗*

陳眾芳 宋素杰 章 勤

浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

西醫(yī)目前針對不明原因不孕癥（UI）的治療手段包括期待療法、胚胎移植等，輔助生育的成功率僅在30%～50%[1]。UI在中醫(yī)學屬“不孕”范疇。因UI無明確、特定的生殖缺陷或功能損害，或目前的常規(guī)檢測手段無法確診具體病變，可謂“無病可辨”，因而中醫(yī)辨證論治對UI治療舉足輕重。章勤主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)婦科臨床30余年，在中醫(yī)助孕方面療效顯著。現(xiàn)將治療本病經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機及診療策略

1.1 腎精虧虛、沖任失調為本：中醫(yī)學認為，胎兒孕育，起于兩性生殖之精相合，生長于胞宮，有賴于沖任督脈之攜提、滲灌濡潤，三者調和方可瓜熟蒂落。腎主藏精、主胞宮，沖、任、督一源三岐，同起于腎下，可見婦人受妊無能，病位責之于腎。腎精虧耗，一則化血無能，無以為胞宮行經(jīng)、胎孕提供物質基礎；二則奇經(jīng)受損，繼而血海不寧、諸陰陽脈俱損，精血津液皆虛，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳失其灌注。故腎精充沛、沖任氣血調和乃受孕之必要條件，正如《傅青主女科》所云：“婦人受妊，本于腎氣旺也，腎旺則以攝精?！盵2]章師認為，現(xiàn)代女性生活作息紊亂、生育年齡后移、房勞多產(chǎn)，或環(huán)境污染、物化因素等均可致腎精虧耗。真陽虧虛，命門火衰，胞脈失其溫煦，則無力行孕育新幼生命之職。真陰不足，血?？仗?，胞脈失其充養(yǎng)，則無以攝精成孕。蓋“沖任不足，腎氣虛寒，不能系胞，故令無子”。

針對不明原因不孕癥，章師以溫腎養(yǎng)血、調養(yǎng)沖任貫穿全期。種子必先調經(jīng)，調經(jīng)尤重卵泡。歷代醫(yī)家認為經(jīng)后期為“陰長陽消”之期，血?？仗?，用藥常以滋陰為主，而章師據(jù)多年臨床經(jīng)驗，創(chuàng)造性地提出經(jīng)后期重用補陽藥的治療原則，組方遵循“陰中求陽，陽中求陰，養(yǎng)陽在滋陰之上”，重用補腎壯陽之品，以達溫陽調沖、填補奇經(jīng)之效。方用加減蓯蓉菟絲丸，卵泡期選藥多用紫石英、葫蘆巴、仙茅、仙靈脾、杜仲、菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、覆盆子等，久病則添鹿角膠、龜甲、紫河車等血肉有情之品，以滋補元陽、填補奇經(jīng)。臨證發(fā)現(xiàn)，上述溫腎之品可促進卵泡的發(fā)育，現(xiàn)代藥理研究證實[3]，紫石英、巴戟天、菟絲子、仙靈脾等具有類雌激素作用，更有利于優(yōu)質卵泡的生發(fā)。以溫陽為大法，并少佐滋腎養(yǎng)陰之品，如黃精、制首烏、枸杞子、地黃、山茱萸等，一來陰中求陽，二來取“陽化氣陰成形”之意，滋養(yǎng)腎陰可豐厚子宮內膜，創(chuàng)造良好的宮腔環(huán)境，為受孕奠基。經(jīng)間期陰陽俱盛，乃氤氳樂育之時，此期稍加行氣活絡之品，既保證卵子生發(fā)成熟、不至過早閉鎖，又促進卵子排出、避免黃素化，亦可保障全方補而不滯，多加用川芎、郁金、荊芥、皂角刺、路路通等藥味。黃體期為陽盛之期，本期用藥一則溫補腎陽，穩(wěn)固黃體功能，盡量延長高相基礎體溫時間，助受精卵著床；二則“預固胎元”，彼時雖尚未知是否受妊，章師仍按受孕狀態(tài)處理，預先穩(wěn)固胎元，同時告知患者本方于懷孕無礙，減輕患者思想負擔。多在溫腎養(yǎng)血藥物上加用黃芪、川斷、桑寄生、杜仲、白術、黨參等安胎藥品。

1.2 氣滯、痰濕、血瘀為標：腎精虧虛、沖任失調繼發(fā)多種病理產(chǎn)物，臨床常多證相兼、虛實夾雜，使病情愈加復雜，其中以氣滯、痰濕、血瘀最為常見。

章師認為，肝腎相系，共生精血，今腎精虧耗，水不涵木，則生肝郁氣滯之變，胞宮不寧，無以受孕。故章師臨證取何氏婦科“解郁三法”中益腎解郁之法，滋水榮木，養(yǎng)血疏肝，乙癸同源調沖任，方用養(yǎng)血疏肝湯（經(jīng)驗方）化裁。在補腎填精的基礎上，加用疏肝理氣之品，如柴胡、川芎、青皮、郁金、香附、綠萼梅、路路通等，疏通調和使氣機升降有度，并稍佐當歸、白芍、桑葚、枸杞子等補血柔肝之品，免其辛香發(fā)散太過，截耗腎陰。

痰濕則緣于生活水平提高，過食肥甘厚膩，飲食不節(jié)，致使脾陽不振，精微化生失其正，津液敗而聚生痰濕。痰濕阻滯氣機，痰瘀互結遏傷陽氣，亦損及腎陽，終致脾腎陽虛，無以受孕。臨證以隨癥佐以化痰、利水、理氣寬中之品，效果很好。方用何氏育麟湯，常用藥物有蒼術、白術、茯苓、姜半夏、陽春砂、白扁豆、廣木香、雞內金、蓮子等，既鼓舞脾腎陽氣、調經(jīng)種子，又生血滋源，充養(yǎng)奇經(jīng)。

腎精不足，化血無能，故血枯津虧；腎氣虧損，溫煦推動職能失司，血行不利，阻塞胞宮脈絡，日久成瘀。虛瘀夾雜，損傷沖任胞宮，故難以成孕[4]。治虛宜補，祛滯宜通，非經(jīng)期時用藥重在溫腎、補養(yǎng)奇經(jīng)。行經(jīng)期注重因勢利導，活血消瘀，以桃紅四物湯為底，加用蒲黃、皂角刺、丹參、雞血藤、益母草等活血化瘀之品，以奏以通為補之效?；蛴诖似跁盒兴?，獨用鮮益母草膠囊活血調經(jīng)，避免患者長期服藥造成脾胃壓力或心理負擔。溫腎與活血化瘀貫序進行，使瘀去新生，奇經(jīng)通達，腎精充盈，胞宮得養(yǎng)。

1.3 情志療法：現(xiàn)代女性生活及工作壓力日增，不明原因不孕癥更加重其心理負擔。臨床常見育齡期女性夜寐不寧、性急易怒、焦慮等表現(xiàn)。憂思不解，每使氣結，《靈樞·本神》曰：“怵惕思慮者則傷神。”女性情志不暢可引起內分泌紊亂，亦可干擾“腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能。故章師每臨證，必予其心理疏導，減輕患者思想負擔，予以鼓勵和安慰。用藥上常輔以解郁寧心之品，尤在患者排卵期，加用綠梅花疏肝理氣，柏子仁、合歡皮、制遠志解郁安神寧心。藥味雖少，卻能有效緩解患者焦慮心態(tài)，進而減少由緊張所致的子宮平滑肌收縮，以達到助孕效果。

1.4 中西醫(yī)結合，個性化治療：除辨證施治外，章師根據(jù)患者的年齡、不孕年限、生育需求等綜合制定個性化診療方案。在逐一篩查男方精子因素，女方輸卵管通暢度及排卵功能后，對于年齡＜30歲，不孕年限≤2年的患者，常以中藥調理為主，期間在B超卵泡監(jiān)測或排卵試紙指導下同房，多數(shù)患者可成功受妊。年齡在30～35歲間或不孕年限較長的患者，上述方法試孕3月仍未見效，適時口服來曲唑等促排藥物，續(xù)以監(jiān)測卵泡，必要時人絨毛膜促性腺激素（HCG）針破卵并指導同房，或口服促排藥物聯(lián)合宮腔內人工授精治療。年齡＞35歲且不孕年限≥3年的患者，若卵巢儲備功能呈下降趨勢，且生育要求較為緊迫，常建議行促排卵+人工授精或直接行體外受精-胚胎移植術。

2 醫(yī)案舉隅

祝某某，女，32歲。初診：2018年4月18日。主訴：未避孕1年未孕。現(xiàn)病史：平素月經(jīng)周期尚準，28～30日一行，5日凈，經(jīng)量較少，色淡質稀，痛經(jīng)時輕時重。末次月經(jīng)（LMP）：4月11日，經(jīng)行腹痛隱隱。0-0-0-0。平素畏寒，易腹瀉。丈夫精液常規(guī)正常，曾查生殖激素正常，平素卵泡監(jiān)測示內膜厚度可，有優(yōu)勢卵泡正常發(fā)育排出。刻下：面色晦黯，形寒肢冷，胃納一般，大便溏，夜寐安，舌質淡、苔白膩，脈沉細。擬4月20日行輸卵管造影術。中醫(yī)診斷：不孕癥（脾腎兩虛證），西醫(yī)診斷：原發(fā)性女性不孕癥。治擬溫腎健脾固沖。方藥：當歸、皂角刺、貓爪草、馬齒莧、川斷各15g，蒲公英、紅藤各20g，川芎、炒白芍、香附、澤蘭、柏子仁各10g，徐長卿9g，陳皮、重樓各6g，綠梅花、生甘草各5g。14劑。水煎，分2次服。本患者擬行輸卵管造影術，故在養(yǎng)血柔肝基礎上輔以皂角刺、馬齒莧、蒲公英、重樓、徐長卿等清熱化瘀通絡，預防造影術后引發(fā)盆腔炎癥。二診：2018年5月30日。LMP：5月12日。輸卵管造影提示雙側輸卵管通暢。訴末次月經(jīng)時感少腹隱痛，喜溫喜按，余病史同前，舌脈同前?；颊咛幱邳S體期，前方去清熱解毒、消癥活絡之品，預防性加入壽胎丸藥物以固胎元，予仙靈脾10g，菟絲子20g，肉蓯蓉、覆盆子各15g，溫腎填精，黃芪15g，穩(wěn)定黃體功能，黃精30g，制首烏、枸杞子各10g，增長子宮內膜。14劑。三診：2018年6月20日。LMP：6月9日。6月19日卵泡監(jiān)測提示：雙層內膜厚約0.9cm，卵泡大小約1.4cm。恰值患者排卵期，內膜厚度尚可，前方中去制首烏、枸杞子，加入綠梅花6g、柏子仁10g，解郁安神寧心，皂角刺10g、荊芥6g，溫陽通絡以促排卵。14劑。四診：2018年7月30日。LMP：7月6日。訴末次月經(jīng)時腹痛較前好轉，現(xiàn)中脘不適，便干，舌質淡，脈沉細。用方同二診，加用山藥15g，雞內金、蘇梗各6g，蒼術10g，理氣健脾和胃，鹿角霜15g，溫陽補腎。14劑。五診：2018年8月13日。停經(jīng)37天，8月10日測：血HCG：2753mIU/L，雌二醇（E2）1956pg/ml，孕酮（P）43nmol/L，證實懷孕，續(xù)以安胎方固胎元。