導(dǎo)管定向硬化治療與手術(shù)切除治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥療效及對卵巢儲備功能影響的比較

田華中

（周口市第六人民醫(yī)院，河南 周口 466000）

子宮內(nèi)膜異位癥是具有生長能力和功能的子宮內(nèi)膜組織種植在子宮腔以外部位而引起的疾病，通常累及卵巢和盆腔腹膜[1-2]，其中最常見的癥狀為痛經(jīng)和性交痛[3-4]，超過44%的子宮內(nèi)膜異位癥患者并發(fā)有卵巢子宮內(nèi)膜異位癥[5]。在卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者中，不孕癥原因是卵巢和輸卵管結(jié)構(gòu)受損引起的[6]。子宮內(nèi)膜異位癥的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是手術(shù)切除，但據(jù)報(bào)道稱，手術(shù)后卵巢儲備功能將下降[7]。有研究表明，手術(shù)過程中對正常卵巢組織的損傷或過度電凝會(huì)對卵巢功能產(chǎn)生不利影響[8-10]。1988年，首次引入了一種在超聲引導(dǎo)下的抽吸和硬化療法的微創(chuàng)手術(shù)[11]。如今，硬化療法仍是用針頭進(jìn)行的，但有一定的技術(shù)限制，例如在手術(shù)過程中針頭的不穩(wěn)定性導(dǎo)致子宮內(nèi)膜組織吸出不當(dāng)或硬化劑溢出到腹膜腔。因此，針刺硬化治療（NDS）的療效有限，并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較高[12-17]。為了解決NDS 的局限性，設(shè)計(jì)了導(dǎo)管定向硬化療法（CDS），在一項(xiàng)前瞻性研究中，其技術(shù)優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為更好的治療效果，對卵巢儲備功能的損害降到了最低[18]。鑒于此，本研究旨在比較CDS 和手術(shù)切除治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的療效及其對卵巢儲備功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，該研究共納入160例被診斷為子宮內(nèi)膜異位癥并具有完整隨訪記錄的患者，按照隨機(jī)抽簽法分為觀察組和對照組，其中行導(dǎo)管定向硬化治療CDS（觀察組）80例，年齡28～35（31.07±2.30）歲，BMI（24.70±1.74）kg/m2。其中普通手術(shù)治療（對照組）80例，年齡29～34（31.53±1.65）歲，BMI（24.93±1.03）kg/m2。兩組年齡、BMI、術(shù)前AMH、術(shù)前CA-125、術(shù)前病變部位大小、子宮內(nèi)膜癌手術(shù)史、病變位置、隨訪時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1

表1 兩組患者的臨床特征比較 （±s）

表1 兩組患者的臨床特征比較 （±s）

對照組（n=80）年齡（歲） 31.07±2.30 31.53±1.65特征 觀察組（n=80）t/χ2-1.4590.147 P BMI（kg/m2） 24.70±1.74 24.93±1.03 0.0143 0.973術(shù)前AMH（ng/mL） 3.42±1.13 3.21±1.13 1.151 0.252術(shù)前CA-125（U/mL） 63.65±20.91 60.01±22.89 0.195 0.295術(shù)前病變部位大?。╩m） 48.62±4.20 48.56±4.76 0.080 0.941子宮內(nèi)膜癌手術(shù)史（n） 20 21 0.033 0.856病變位置（例） 單側(cè) 56 52 1.825 0.177雙側(cè) 24 28隨訪時(shí)間（月） 22.66±7.26 20.80±6.12 1.755 0.081

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①3～10cm 有癥狀的卵巢子宮內(nèi)膜瘤患者；②隨訪時(shí)間≥6 個(gè)月的患者；③患者及其家屬均知情且簽署同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①失訪及隨訪時(shí)間不足6 個(gè)月的患者；②拒絕CDS 或手術(shù)治療的患者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組：在超聲（US）的引導(dǎo)下確定進(jìn)入路線，如果在經(jīng)腹超聲上有清晰可見的病變且腹壁和病變之間沒有重要結(jié)構(gòu)的介入，則使用經(jīng)腹通路。否則經(jīng)陰道進(jìn)入，對于經(jīng)陰道通路，患者取截石位，在聚維酮碘消毒后，將帶有平面內(nèi)針引導(dǎo)適配器的超聲探頭插入陰道。使用18 號20 厘米針（千葉活檢針；Cook）穿刺子宮內(nèi)膜異位癥。成功穿刺病變后，在超聲透視引導(dǎo)下通過針頭插入親水性導(dǎo)絲（Terumo），并將針頭更換為8.5-F 豬尾導(dǎo)管。仔細(xì)抽吸子宮內(nèi)膜內(nèi)容物后，將造影劑注入病灶，確認(rèn)無破裂后，小心注入1/4 抽吸體積的99%乙醇，乙醇最大劑量為100cc。囑患者夾住導(dǎo)管每5 分鐘改變一次體位（仰臥、俯臥和雙側(cè)臥位）。20min 后盡可能多地吸出乙醇，隨后移除導(dǎo)管。為了排除惡性腫瘤的可能性，所有患者在術(shù)前都進(jìn)行了增強(qiáng)磁共振成像，并將抽吸物送到病理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。對于那些接受經(jīng)腹通路的人，除了他們的體位（經(jīng)腹通路的仰臥位）之外，以相同的方式進(jìn)行CDS。

1.3.2 對照組：所有手術(shù)切除均在全身麻醉下通過腹腔鏡進(jìn)行。子宮內(nèi)膜異位癥的切除是通過抽吸囊性內(nèi)容物并通過剝離技術(shù)去除囊壁來進(jìn)行的。

1.4 觀察指標(biāo)：記錄并比較患者CDS 或手術(shù)前后血清AMH、血清CA-125 水平，隨訪記錄患者住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS26.0 軟件分析數(shù)據(jù)，以表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)結(jié)果比較：觀察組術(shù)前血清AMH 與術(shù)后血清AMH 對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后血清CA-125、病變損傷大小顯著低于術(shù)前血清CA-125、病變損傷大小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組術(shù)后血清AMH、血清CA-125 顯著低于術(shù)前血清AMH、血清CA-125，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后數(shù)據(jù)比較 （±s）

表2 兩組患者治療前后數(shù)據(jù)比較 （±s）

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=80） 血清AMH（ng/mL） 3.42±1.13 3.37±1.39 χ2 P 1.137 0.289血清CA-125（U/mL） 63.65±20.91 26.05±7.85 15.050 ＜0.05病變損傷大小（mm） 48.62±4.20 20.06±2.97 49.560 ＜0.05對照組（n=80） 血清AMH（ng/mL） 3.21±1.13 1.78±0.64 9.835 ＜0.05血清CA-125（U/mL） 60.01±22.89 8.96±1.47 19.020 ＜0.05

2.2 術(shù)后臨床特征比較：觀察組癥狀緩解患者人數(shù)、出現(xiàn)并發(fā)癥患者人數(shù)與對照組癥狀緩解患者人數(shù)、出現(xiàn)并發(fā)癥患者人數(shù)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組住院時(shí)間、復(fù)發(fā)患者人數(shù)顯著低于對照組住院時(shí)間、復(fù)發(fā)患者人數(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后臨床特征比較 （±s）

表3 兩組患者術(shù)后臨床特征比較 （±s）

組別 n 術(shù)后2h 術(shù)后24h 術(shù)后48h A 組 54 3.86±0.41 3.01±0.34 1.12±0.13 B 組 54 2.57±0.54 1.56±0.17 0.76±0.10 t 13.981 28.031 16.130 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見的加速衰老的疾病，17%～44%的子宮內(nèi)膜異位癥患者都并發(fā)有卵巢子宮內(nèi)膜異位癥[5]。雖然手術(shù)切除被認(rèn)為是主要治療方法，但在本研究中，觀察組術(shù)后血清CA-125、病變損傷大小顯著低于術(shù)前血清CA-125、病變損傷大小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組術(shù)后血清CA-125 顯著低于術(shù)前血清CA-125，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組復(fù)發(fā)患者人數(shù)顯著低于對照組復(fù)發(fā)患者人數(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明兩種治療方法臨床療效相似，但觀察組更有優(yōu)勢。在CDS 組中，引流導(dǎo)管牢固地放置在病灶內(nèi)，可以更有效地排出引流物，此外，CDS 允許患者在夾住導(dǎo)管的情況下改變體位，這可以最大限度地使囊壁暴露于乙醇，乙醇的硬化療法作用機(jī)制包括細(xì)胞毒性損傷、凝血和細(xì)胞脫水。因此，子宮內(nèi)膜異位癥病變部位接觸乙醇的時(shí)間越長，療效越好[13]，憑借這些技術(shù)優(yōu)勢，CDS 在本研究中產(chǎn)生了很好的治療效果。觀察組術(shù)前血清AMH 與術(shù)后血清AMH 對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對照組術(shù)后血清AMH、血清CA-125 顯著低于術(shù)前血清AMH、血清CA-125，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究報(bào)告稱，由于卵巢受損，作為卵巢儲備替代標(biāo)志物的血清AMH 一定會(huì)下降。而超聲引導(dǎo)的硬化療法僅針對病變部位，保護(hù)正常卵巢組織，最大限度地減少對卵巢的不利影響，這與本研究結(jié)果一致。對復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行硬化治療后，由于腫塊對卵巢灌注的減少在治療后得到改善，前卵泡的數(shù)量甚至增加。在本研究中，硬化治療前后血清AMH 水平?jīng)]有顯著差異，可見硬化治療可以很好地保留卵巢儲備。復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜瘤的手術(shù)切除由于最初的手術(shù)粘連而存在技術(shù)上的挑戰(zhàn)，相反，只要病變在超聲上可見，CDS 就不受術(shù)后粘連的影響。在本研究中，盡管CDS 組復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的比例顯著增高，但治療效果與手術(shù)相似。因此針對此類患者，CDS 更適用。另外，觀察組住院時(shí)間顯著低于對照組住院時(shí)間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是因?yàn)镃DS是在局部麻醉下進(jìn)行的，術(shù)中疼痛用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥可以更好的控制，這也表明了CDS 作為手術(shù)的侵入性較小的替代方案的可能性。

綜上所述，CDS 治療與手術(shù)切除卵巢子宮內(nèi)膜異位癥療效相似，但CDS 方式卵巢功能保存更好，住院時(shí)間短，值得臨床推廣。