尿毒癥血液透析患者冠脈鈣化發(fā)生的影響因素

王蘭芳

（西華第一醫(yī)院，河南 周口 466600）

血液透析是治療尿毒癥患者的腎臟替代方法，可清除患者體內(nèi)的代謝廢物，具有維持機(jī)體電解質(zhì)酸堿平衡、凈化血液的效果[2]。但長期血液透析治療會(huì)加重尿毒癥患者的血管負(fù)擔(dān)，容易形成血管硬化，導(dǎo)致冠脈鈣化發(fā)生，進(jìn)一步增加尿毒癥透析患者心血管疾病的發(fā)病率及病死率，預(yù)后差[3]。因此，為降低尿毒癥血液透析冠脈鈣化的發(fā)生率，本研究著重分析尿毒癥血液透析患者冠脈鈣化發(fā)生的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究符合倫理學(xué)相關(guān)規(guī)定，回顧性分析2018年8月至2020年8月西華第一醫(yī)院45例尿毒癥血液透析中發(fā)生冠脈鈣化的患者資料納入發(fā)生組，將同期45例尿毒癥血液透析中未發(fā)生冠脈鈣化的患者納入未發(fā)生組。發(fā)生組男26例，女19例；年齡43～73歲，平均年齡（58.34±2.74）歲；原發(fā)?。郝阅I小球炎16例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病9例，多囊腎2例，梗阻性腎病2例，慢性間質(zhì)性腎炎1例。未發(fā)生組男25例，女20例；年齡44～72歲，平均年齡（58.21±2.36）歲；原發(fā)病：慢性腎小球炎15例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病10例，多囊腎3例，梗阻性腎病2例，慢性間質(zhì)性腎炎1例。兩組性別、年齡及原發(fā)病類型比較（P＞0.05），具有可對比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)（第9 版）》[4]中慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腎臟病預(yù)后質(zhì)量提議（Kidney disease outcomes quality initiative，K/DOQI）制定的指南分期4、5 期[5]；③血液透析時(shí)間＞6 個(gè)月；④發(fā)生冠脈鈣化的患者均經(jīng)X線檢查確診；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他治療引起的冠脈鈣化；②存在顱內(nèi)出血；③存在嚴(yán)重心肌病變；④存在用藥物難以糾正的嚴(yán)重休克；⑤存在精神障礙。

1.2 方法：臨床資料收集方法及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：①查閱患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)并填寫，包括：透析時(shí)長、血鈣、體重指數(shù)（Body mass index，BMI）、血清全段甲狀旁腺激素（Intact parathyroid hormone，iPTH）、高血壓[收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg，有/無]、吸煙史（有/無）、高磷血癥（血磷濃度＞1.61mmol·L-1，有/無）、吸煙史（≥1 支/d，持續(xù)時(shí)間＞1年，有/無）、糖尿?。‵BG≥7.0mmol·L-1，有/無）、血脂異常（膽固醇≥240mg·dL-1；低密度脂蛋白≥160mg·dL-1；甘油三酯≥200mg·dL-1；高密度脂蛋白：男性＞40mg·dL-1，女性＞50mg·dL-1；符合上述任一條件均判定為血脂異常，是/否）；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)所有患者血鈣、血磷、iPTH 水平，檢測方法：清晨取患者空腹靜脈血5mL，經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀3000r/min 的離心速度，離心處理20min，檢測患者血鈣、血磷、iPTH 水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，以（±s）表示計(jì)量資料，2 組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以百分比表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析檢驗(yàn)?zāi)蚨景Y血液透析患者發(fā)生冠脈鈣化的影響因素，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較：兩組透析時(shí)長、血鈣、BMI、iPTH、高血壓、吸煙史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生組高磷血癥、糖尿病、血脂異常與未發(fā)生組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 （±s）

表1 兩組患者基線資料比較 （±s）

注：BMI：體重指數(shù)；iPTH：血清全段甲狀旁腺激素

未發(fā)生組（n=45）透析時(shí)長（images/BZ_22_1917_781_1939_825.png±s，月）因素 發(fā)生組（n=45）P 9.38±1.84 9.54±1.57統(tǒng)計(jì)值t=0.444血鈣（images/BZ_22_1917_781_1939_825.png±s，mmol·L-1）2.19±0.31 2.18±0.29 BMI（images/BZ_22_1917_781_1939_825.png±s，kg·m-2）24.53±4.36 23.84±4.41 iPTH（images/BZ_22_1917_781_1939_825.png±s，pmol·L-1）17.10±3.54 16.98±3.24高血壓[n（%）] 有 25（55.56） 28（62.22）無 20（44.44） 17（37.78）高磷血癥[n（%）] 有 30（66.67） 14（31.11）無 15（33.33） 31（68.89）吸煙史[n（%）] 有 28（62.22） 26（57.78）無 17（37.78） 19（42.22）糖尿病[n（%）] 有 27（60.00） 8（17.78）無 18（40.00） 37（82.22）t=0.158 t=0.746 t=0.294 χ2=0.413 0.658 0.875 0.457 0.770 0.520 χ2=11.383 0.001 χ2=0.185 0.667 χ2=16.878＜0.001血脂異常[n（%）] 是 31（68.89） 7（15.56）否 14（31.11） 38（84.44）χ2=26.235＜0.001

2.2 尿毒癥血液透析患者發(fā)生冠脈鈣化的影響因素分析：高磷血癥、糖尿病、血脂異常是尿毒癥血液透析患者發(fā)生冠脈鈣化的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），詳見表2。

表2 尿毒癥血液透析患者發(fā)生冠脈鈣化影響因素的多元回歸分析結(jié)果

3 討論

血液透析是臨床治療尿毒癥患者的主要方法之一，具有排出患者體內(nèi)毒素、凈化血液的作用，但長期血液透析會(huì)增加對血管的損傷，導(dǎo)致血管硬化，從而增加冠脈鈣化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。而尿毒癥血液透析患者一旦發(fā)生冠脈鈣化，會(huì)增加心血管疾病的發(fā)生率，提高病死率。因此，分析可能影響尿毒癥血液透析患者發(fā)生冠脈鈣化的危險(xiǎn)因素顯得尤為重要。

本研究經(jīng)Logistics 回歸分析，結(jié)果顯示，高血磷癥、糖尿病及血脂異?？赡苁悄蚨景Y血液透析患者發(fā)生冠脈鈣化的危險(xiǎn)因素。逐個(gè)分析原因：①高磷血癥：高磷血的發(fā)生會(huì)刺激尿毒癥患者血管平滑肌細(xì)胞核結(jié)合因子α1（Core binding factor α1，Cbfa-1）及下游轉(zhuǎn)錄靶基因骨鈣素的表達(dá)，促進(jìn)脈中層平滑肌細(xì)胞的凋亡，并引發(fā)成骨反應(yīng)[7]。成骨相關(guān)性蛋白質(zhì)基因表達(dá)增強(qiáng)，抑制平滑肌細(xì)胞特異性基因表達(dá)，導(dǎo)致礦化成核分子分泌增加，最終引起細(xì)胞鈣化[8]。同時(shí)細(xì)胞外鈣和磷的水平增加會(huì)加速血管鈣化的發(fā)展，增加患者冠脈鈣化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對此建議，對合并高磷血癥的尿毒癥患者血液透析前需行降血磷治療，控制其血磷水平，減少血液透析中冠脈鈣化；②糖尿病：尿毒癥合并糖尿病患者的多伴高血糖、胰島素抵抗、脂質(zhì)紊亂，易激活機(jī)體的血管炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致血管粥樣硬化，增加冠脈鈣化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。對此建議，對合并糖尿病患者多監(jiān)測其血糖情況，必要時(shí)給予控血糖治療，以減少血糖水平升高血液透析的影響，降低冠脈鈣化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；③血脂異常：尿毒癥患者血脂異常通常是由于三酰甘油、脂蛋白a 及低密度脂蛋白水平異常升高，其中三酰甘油增高會(huì)造成血管堵塞，導(dǎo)致血管動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化；脂蛋白a 水平持續(xù)升高機(jī)體阻止血管內(nèi)血塊的溶解的作用加強(qiáng)，從而進(jìn)一步促進(jìn)動(dòng)脈形成粥樣硬化；低密度脂蛋白升高會(huì)使其攜帶的膽固醇積存在動(dòng)脈壁上，膽固醇長時(shí)間堆積易引發(fā)動(dòng)脈硬化。因此，血脂異常升高會(huì)增加尿毒癥患者動(dòng)脈硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加冠脈鈣化的發(fā)生率。對此建議，規(guī)范血脂異常患者的飲食，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，督促患者進(jìn)行有規(guī)律的體力鍛煉，必要時(shí)給予藥物治療以控制血脂水平。

綜上所述，尿毒癥血液透析患者發(fā)生冠脈鈣化的影響因素可能是高血磷癥、糖尿病及血脂異常，臨床可針對以上因素制定相應(yīng)的措施以降低其發(fā)生率。