心力衰竭患者易損期容量管理的最佳證據總結

陳華，孫興蘭，肖丹，涂惠，劉佳文，徐文君，宋玉潔，熊曉云

（1.南昌大學第二附屬醫(yī)院 護理部，江西 南昌 330006；2.南昌大學護理學院，江西 南昌 330000）

心力衰竭（heart failure，HF）住院患者在出院后2～3 個月，即易損期內，死亡率和再住院率分別高達15%和30%[1]。 在遏阻心力衰竭進展上，易損期處于一個關鍵節(jié)點， 長久以來易損期治療效果不理想成為心力衰竭全程治療的一個瓶頸。 2018 年《中國心力衰竭診斷和治療指南》更新后明確指出[2]需要關注易損期；2018 《心力衰竭容量管理中國專家建議》也指出[3]，控制液體潴留，減輕容量超負荷，是緩解心力衰竭癥狀、降低再住院率的重要措施。 目前美國[4]、歐洲[5]、中國[3]等均提出心力衰竭管理的指南與專家建議，對患者院內容量治療與管理有一定指導意義[6]，但針對心力衰竭出院后早期的管理，尚缺乏系統(tǒng)、多維度的循證醫(yī)學證據。加之容量狀態(tài)本身復雜且動態(tài)變化，加劇了出院后的管理難度，致使患者轉歸并不理想[3]。 目前缺少心力衰竭易損期容量管理規(guī)范化、可操作性的護理指導措施[7]，為此，本研究系統(tǒng)地檢索了國內外關于心力衰竭易損期患者容量管理的臨床研究，并對相關證據進行全面總結，為心力衰竭患者易損期容量管理提供循證依據。

1 方法

1.1 確立問題 采用PIPOST 模式構建循證問題[8]，P(population)：證據應用目標人群，被診斷為心力衰竭的患者；I (intervention)：干預方法，心力衰竭患者院外容量管理的措施；P(professional)：應用證據的臨床醫(yī)務專業(yè)人員；O(outcomes)：結局指標，包括再入院率、自我護理能力及生存質量等；S(setting)：證據的應用場所；T(type of evidence)：證據類型，臨床決策、證據總結、指南、系統(tǒng)評價、專家共識等。

1.2 檢索策略 按照6S 證據模型[9]，以“心力衰竭/心衰/慢性心力衰竭/慢性心衰/急性心力衰竭/急性心衰/心功能不全”“易損期/出院/居家/出院準備服務/轉介護理/延續(xù)護理”“容量管理/體重/出入量/液體/鈉鹽/利尿劑”等為中文檢索詞；以“heart failure/cardiac failure*/ congestive heart failure / chronic heart failure/HF/CHF” AND“vulnerable phase*/patient discharge*/post discharge / continuity of patient care /continuing care/transitional care/transitional nursing/home care*”AND“volume administration/weight*/output and input*/body fluid / edema / oedema*”為英文檢索詞，計算機檢索BMJ Best Practice、Up To Date、國際指南協(xié)作網、美國國立指南庫、中國醫(yī)脈通指南網、蘇格蘭校際指南網、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據庫、Cochrane Library、世界衛(wèi)生組織、加拿大安大略注冊護士協(xié)會官網、Web of Science、Elsevier、PubMed、中國生物醫(yī)藥文獻數(shù)據庫、萬方、中國知網及歐洲、美國心力衰竭協(xié)會網，檢索時限為建庫至2021 年12 月2 日。 以PubMed 為例，檢索策略具體見圖1。 檢索文獻的納入標準：研究對象為心力衰竭出院易損期患者；證據內容涉及到心力衰竭患者易損期容量管理目標、團隊管理、容量評估、水鈉攝入等研究；結局指標包括心力衰竭患者人體測量學指標、實驗室指標、再入院率、死亡率、自我照護能力及生存質量等；文獻類型包括近10 年的最佳實踐信息冊、推薦實踐、指南、證據總結、系統(tǒng)評價和專家共識等；文獻語種是中文或英文。 檢索文獻的排除標準：文獻類型為摘要、報告書或研究計劃書；信息不全、無法獲取全文的文獻；已有最新出版的文獻。

1.3 文獻質量的評價標準 對來自指南、 專家共識、系統(tǒng)評價的證據，本研究采用喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心的審查標準； 對來自臨床決策、證據總結的證據，本文保留其原有的證據等級。

1.3.1 指南的質量評價標準 指南評價標準采用英國 《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)[10]。

1.3.2 系統(tǒng)評價的質量評價標準 系統(tǒng)評價標準應用AMSTAR 重新修訂的第2 版系統(tǒng)評價工具(assessment of multiple systematic reviews 2，AMSTAR 2)[11]。

1.3.3 專家共識的質量評價標準 專家意見或共識評價標準采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標準（2016）[12]進行評價。

1.4 文獻質量評價過程 由課題組2 名接受過系統(tǒng)循證課程學習的護理研究生依據文獻類型對應的權威評價工具獨立完成質量評價。若意見存在分歧，則由課題組循證專業(yè)老師作為第3 名研究者進行判斷。 若不同證據結論相互沖突， 則按照循證證據優(yōu)先，高質量證據優(yōu)先，發(fā)表時間后者優(yōu)先。

1.5 證據的分級與推薦級別 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據分級和推薦級別系統(tǒng)（2014）[13]，根據提取證據的文獻類型對證據進行分級， 根據證據的可行性、有效性、適宜性、臨床意義、JBI 證據分級推薦原則進行證據的推薦強度。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況 按照檢索策略共檢索出548 篇文獻， 根據納排標準共納入文獻12 篇，包 括臨床決策1 篇[14]、指南6 篇[2，4-5，15-17]、專家共識2篇[3，18]、最佳證據總結1 篇[19]，系統(tǒng)評價2 篇[20-21]，見表1。

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 共納入6 篇指南，各領域標準化百分比及2 項綜合評價的平均得分見表2。

2.2.2 系統(tǒng)評價質量評價結果 共納入2 篇系統(tǒng)評價，文獻質量評價結果見表3。

表3 系統(tǒng)評價的質量評

2.2.3 專家共識的質量評價結果 共納入2 篇專家共識[3，18]，質量評價均為“是”，整體文獻質量較高，準予納入。

2.3 最佳證據匯總結果 通過對12 篇文獻中心力衰竭患者易損期容量管理相關證據進行提取， 最終匯總了13 條最佳證據，見表4。

表4 心力衰竭患者易損期容量管理的最佳證據總結

3 證據分析

3.1 易損期容量管理的目標 第1 條證據總結了心力衰竭患者易損期容量管理的目標。 有效糾正容量超負荷，是改善急性心力衰竭淤血癥狀的重要治療目標，慢性心力衰竭則是以短期內不出現(xiàn)體質量快速增加或無心力衰竭癥狀和體征加重為目標[3]。 心力衰竭患者住院期間雖然經過系統(tǒng)治療，癥狀體征大多得到明顯緩解。 易損期介于急性心力衰竭（或者慢性心力衰竭急性發(fā)作）和慢性心力衰竭之間，處理好易損期的問題，有助于病情維持穩(wěn)定。但易損期心功能損害未完全恢復，病情不穩(wěn)定，出院后大都伴隨液體容量增加的風險。易損期進行容量管理，有利于患者在急性期完成住院治療后繼續(xù)得到持續(xù)性照護，改善患者預后。

3.2 團隊管理 第2 條證據推薦通過多學科團隊合作進行心力衰竭易損期容量管理。 隨著互聯(lián)網飛速發(fā)展遠程醫(yī)療進入大眾視野， 建議多學科團隊在常規(guī)人員組成的基礎上， 應納入信息工程師對遠程信息平臺進行維護。心力衰竭患者出院后早期，在疾病監(jiān)測、利尿劑調整、飲食搭配、運動康復及心理等多方面對醫(yī)護人員存在較多依賴。 延續(xù)護理服務需求調查顯示[22]，60.2%的患者希望醫(yī)師參與，其次是康復知識占比53.9%。 多學科團隊在提高患者心功能水平、疾病自我管理能力等方面效果較好。易損期容量管理由多學科團隊參與， 這不僅滿足了患者跨專業(yè)的延續(xù)護理服務需求， 也緩解了護士的工作負擔，提升患者隨訪配合度與滿意度。

3.3 容量評估 第3 條證據推薦指導患者進行自我容量狀態(tài)評估。 準確的容量狀態(tài)評估是實行容量管理的前提，易損期準確的容量狀態(tài)自我評估，有利于提升患者自我管理能力[23]。 容量監(jiān)測健康教育應該重點指導患者識別容量異常的癥狀、 體征及如何應對?；颊叱鲈汉蟠嬖诘慕】到逃?、社會支持等缺乏的問題，建議為患者提供院外延續(xù)護理，解決患者在癥狀管理過程中出現(xiàn)的問題。

3.4 水鈉攝入 第4、 第5 條證據推薦在心力衰竭易損期內，應該根據患者病情，不同標準控制水鈉攝入。 有研究表明，對于輕度或穩(wěn)定期心力衰竭患者，不建議嚴格限制鈉鹽攝入量。 對于心功能Ⅲ～Ⅳ級或者急性期心力衰竭患者，限鈉標準也不相同。因此建議為患者制定個體化的水鈉攝入計劃， 并連續(xù)監(jiān)測患者病情變化，動態(tài)調整水鈉攝入標準。

3.5 尿量管理 第6 條證據推薦易損期患者需要進行尿量管理。心力衰竭患者病情穩(wěn)定，建議保持出入量大體平衡， 以不出現(xiàn)短期內體質量快速增加或無心力衰竭癥狀/體征加重為準；心力衰竭急性發(fā)作容量負荷過重，體質量下降0.5 kg/d；嚴重肺水腫者負平衡為1 000～2 000 mL/d，甚至可達3 000～5 000 mL/d，建議每日尿量目標可為3 000～5 000 mL。

3.6 體質量管理 第7 條證據推薦進行體質量管理。心力衰竭的進展速度與體質量關系密切，循環(huán)水量越多，心臟負荷越大。 王富文等[24]研究表明，院外體質量管理對心力衰竭易損期預后意義重大， 建議鼓勵患者每天正確測量并記錄體質量。 與干體質量相比， 體質量3 d 內增加大于2 kg， 提示容量超負荷，應增加利尿劑劑量或盡快就診。

3.7 藥物管理 第8、第9、第10 條證據建議向患者詳細講解藥名、劑量等，重點是藥物的治療作用和不良反應。一項達格列凈對心力衰竭患者預后的影響研究表明[25]，達格列凈可降低心力衰竭患者全因死亡風險，改善心力衰竭癥狀、身體功能及生活質量。 同時Packer 等[26]研究表明，恩格列凈治療后第4 周，雖然腎小球濾過率較基線下降5.2%， 但隨后下降速率減慢。因此在起始鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2 抑制劑后，只要血清肌酐較基線升高＜50%并保持＜266 μmol/L（3 mg/dL），或腎小球濾過率較基線下降＜10%并保持＞25 mL/min/1.73 m2，就認為是可耐受的。同樣多項研究證實[27]，聯(lián)合使用伊伐布雷定可顯著降低心力衰竭患者易損期心力衰竭失代償癥狀和再住院率。

3.8 出院隨訪 第11、第12、第13 條證據建議對心力衰竭患者進行出院準備服務、 易損期早期隨訪、個體化健康教育。出院計劃則是保障患者從一種照護環(huán)境平穩(wěn)過渡到另一種照護環(huán)境的過程，有助于患者順利度過易損期。 與住院期間相比，易損期減少了醫(yī)護人員對病情的密切監(jiān)測，這對患者及照顧者心力衰竭照護技能的要求較高，建議盡早對患者及家屬進行有針對性的個體化容量管理健康教育。 研究顯示，出院準備服務有利于降低心力衰竭患者的非計劃性再入院率[28]。 建議易損期隨訪重點關注高?；颊撸黾与S訪頻率，制定心力衰竭易損期隨訪制度，通過社區(qū)訪視、門診隨訪等線上線下相結合方式隨訪。

4 結論

本研究總結了心力衰竭易損期患者容量管理8個方面的13 條最佳證據，希望能夠在出院早期監(jiān)測心力衰竭患者容量狀態(tài)并維持容量動態(tài)平衡， 避免患者發(fā)生反復失代償再入院， 從而降低心力衰竭患者再入院率與死亡率。 本證據總結以納入的西方文獻為主，但中國與西方在心力衰竭人群、醫(yī)療水平、護理資源等方面不盡相同， 所以在臨床應用時應對證據進行篩選， 應該為心力衰竭患者易損期容量管理制定本土化、個體化及易于操作的容量管理方案。雖然本證據嚴格按照循證方法學制定，但目前心力衰竭易損期與容量管理的相關研究較少，而且本研究又僅納入了公開發(fā)表的中英文臨床決策、指南、系統(tǒng)評價及專家共識，可能導致納入的循證醫(yī)學證據不夠充分，未來研究需要高質量的原始研究來補充證據，為臨床護理提供高質量的證據。