輕度認(rèn)知障礙老年人階梯式營養(yǎng)管理方案的構(gòu)建

黃玉樓，周春蘭，劉寧，李小貞，劉敏利，何銀英，孫宏春，黃小娜，龔秀群，鄭萍，肖秀英

（1.珠海市第五人民醫(yī)院a.神經(jīng)醫(yī)學(xué)科；b.體檢科；c.婦產(chǎn)科；d.外一科；e.外二科；f.護(hù)理部，廣東 珠海 519055；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515；3.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū) 護(hù)理系，廣東 珠海 519041；4.珠海市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 珠海 519070）

輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是發(fā)生于癡呆前期的一種認(rèn)知衰退狀態(tài)， 表現(xiàn)為認(rèn)知功能損害， 還具備一定的社會功能和日常生活能力， 但其精神多表現(xiàn)為淡漠、 焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，多發(fā)生于老年人[1-2]。 負(fù)性情緒會降低患者食欲，增加營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。 營養(yǎng)不良是MCI 患者常見的并發(fā)癥之一。 研究認(rèn)為[3-4]蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀況可預(yù)測MCI 患者發(fā)生死亡和并發(fā)癥的概率，而MCI 患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)為23%，同時(shí)，營養(yǎng)不良又能助長負(fù)性情緒，加劇其認(rèn)知障礙，降低其生活質(zhì)量。 針對MCI 的營養(yǎng)干預(yù)對于延緩癡呆發(fā)生、發(fā)展至關(guān)重要[5]。 研究[5]表明，早期使用膳食補(bǔ)充劑對改善認(rèn)知障礙有效，且長期食用地中海飲食的人更不易患認(rèn)知障礙。個(gè)體化的膳食方案可有效改善患者的營養(yǎng)不良及降低炎癥因子的水平， 盡早評估MCI 患者營養(yǎng)狀況，并盡可能以患者能適應(yīng)的方式， 提供個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，即：臨床螺旋下降趨勢個(gè)體化逐步策略—階梯式[6-9]，這是根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)和營養(yǎng)狀況進(jìn)行營養(yǎng)管理的方法。其內(nèi)容可根據(jù)患者營養(yǎng)狀況、臨床特點(diǎn)、家庭照護(hù)情況，制定個(gè)性化的臨床螺旋下降趨勢營養(yǎng)干預(yù)方案， 營養(yǎng)供給方案可以考慮口服營養(yǎng)補(bǔ)充、全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)；飲食選擇可以考慮常規(guī)飲食、治療性飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)液、腸外營養(yǎng)液。 基于此，本研究利用德爾菲法，以營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評定、 評估進(jìn)食行為、 營養(yǎng)支持及營養(yǎng)管理、 營養(yǎng)搭配及制劑推薦以及營養(yǎng)健康宣教的五階梯螺旋式營養(yǎng)管理為核心， 總結(jié)基于循證的輕度認(rèn)知障礙老年人階梯式營養(yǎng)管理方案的最佳證據(jù)，構(gòu)建MCI 老年人階梯式營養(yǎng)管理方案，以期為MCI 老年人提供系統(tǒng)、規(guī)范的營養(yǎng)干預(yù)措施。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 成立MCI 患者階梯式營養(yǎng)管理方案的研究小組。 小組由10 名成員組成，護(hù)理學(xué)主任護(hù)師1 名、護(hù)理學(xué)教授1 名、神經(jīng)科主任醫(yī)師1名、神經(jīng)科副主任醫(yī)師及主管護(hù)師各1 名、營養(yǎng)科副主任醫(yī)師2 名、護(hù)理碩士研究生3 名。護(hù)理學(xué)主任護(hù)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)課題的設(shè)計(jì)及研究的質(zhì)量控制； 神經(jīng)科主任醫(yī)師、 神經(jīng)科副主任醫(yī)師以及營養(yǎng)科副主任醫(yī)師主要負(fù)責(zé)協(xié)助初始問卷的制訂以及咨詢專家的遴選；主管護(hù)師主要負(fù)責(zé)病例回顧；3 名研究生負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)、制作專家咨詢問卷、回收問卷，將專家們提出的意見進(jìn)行匯總和分析。

1.2 形成MCI 患者階梯式營養(yǎng)管理方案初稿 （1）文獻(xiàn)檢索： 檢索BMJ Best Practice、 Ovid-Embase、Cochrane Library、 Joanns Briggs Institute 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Up to date、Cochrane 圖書館、英國指南網(wǎng)、美國指南網(wǎng)、中國指南網(wǎng)、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、加拿大安大略注冊護(hù)理協(xié)會、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會網(wǎng)、 美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會網(wǎng)、 美國營養(yǎng)師學(xué)會ACG 網(wǎng)、中國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會網(wǎng)以及中國營養(yǎng)師網(wǎng)關(guān)于輕度認(rèn)知障礙患者階梯式營養(yǎng)管理方案及護(hù)理的所有證據(jù)，包括指南、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)、推薦實(shí)踐及原始研究。由2 名研究人員分別對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和資料提取， 對符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)的總結(jié)和歸納， 以：（輕度認(rèn)知功能障礙+mild cognitive impairment +slight cognition disfunction+輕度認(rèn)知功能損害+輕度認(rèn)知障礙+輕度認(rèn)知功能損傷+輕度認(rèn)知損害+輕度認(rèn)知損傷+輕微認(rèn)知功能損害）AND （營養(yǎng)支持+腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)+經(jīng)口進(jìn)食+飲食+膳食+階梯式營養(yǎng)干預(yù)+階段營養(yǎng)方案）為檢索詞。 檢索時(shí)限從建庫至2022 年6 月30 日。 以營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評定、評估進(jìn)食行為、營養(yǎng)支持及營養(yǎng)管理、營養(yǎng)搭配及制劑推薦以及營養(yǎng)健康宣教的五階梯式營養(yǎng)管理為核心。 (2)病例回顧：小組成員通過醫(yī)院電子病歷查詢系統(tǒng)，回顧性分析某三級醫(yī)院管轄的社區(qū)2020 年1 月—2022 年1 月以 “輕度認(rèn)知障礙” 及診斷的患者60例，通過閱讀輕度認(rèn)知障礙患者的基本信息、檢查記錄、篩查記錄等資料，收集患者的臨床表現(xiàn)、營養(yǎng)情況、飲食情況及檢測結(jié)果等信息。經(jīng)課題小組協(xié)商討論，形成初步的干預(yù)方案框架，包括：飲食護(hù)理、飲食宣教、健康教育、藥物治療相關(guān)指導(dǎo)、心理社會干預(yù)，共一級條目5 個(gè)，二級條目10 個(gè)，三級條目33 個(gè)。

1.3 專家咨詢問卷的擬定 專家咨詢問卷共包含3個(gè)部分。 （1）問卷填寫說明：向函詢專家介紹研究背景、目的、意義及填寫方法。 （2）專家基本情況：專家一般資料、專家對問卷內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)，其中專家熟悉程度分為5 個(gè)等級，即：“很熟悉”、“熟悉”、“一般”、“不熟悉”到“很不熟悉”。其賦值為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2；專家判斷依據(jù)分為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)和直覺選擇4 類，影響程度分別為大、中、小，分別賦予不同量化值[10]。 （3）輕度認(rèn)知障礙患者階梯式營養(yǎng)管理方案專家意見咨詢表：每個(gè)條目均包含“重要性”， 評分標(biāo)準(zhǔn)采用Likert 5級評分法，從“不重要或不可行”到“很重要或非?？尚小狈謩e賦值1～5 分[11]。此外每個(gè)條目附有修改意見欄和補(bǔ)充欄，以便專家對各條目進(jìn)行修改、刪除或增加。本研究主要涉及神經(jīng)科、營養(yǎng)科以及慢性病管理科，經(jīng)研究小組討論，共納入21 名專家，分別來自中華人民共和國澳門特別行政區(qū)、湖南省長沙市、廣東省廣州市、陜西省西安市、上海市、北京市。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）高級及以上職稱；（2）本科及以上學(xué)歷；（3）10年及以上的醫(yī)療、營養(yǎng)或護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；（4）在輕度認(rèn)知障礙醫(yī)療或護(hù)理領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)影響力；（5）知情同意且自愿參加本研究。

1.4 開展專家咨詢 本研究開展2 輪專家咨詢，2021 年12 月—2022 年2 月， 采用電子版問卷的形式發(fā)放和回收問卷。第1 輪專家咨詢問卷回收后，研究小組對專家意見進(jìn)行匯總、整理和分析，根據(jù)專家意見對各級指標(biāo)和條目進(jìn)行增加或者減少， 在此基礎(chǔ)上形成第2 輪咨詢問卷。 第2 輪咨詢問卷回收后進(jìn)行分析、整理，當(dāng)專家意見趨于一致時(shí)，調(diào)查結(jié)束。問卷指標(biāo)條目的篩選和修訂標(biāo)準(zhǔn)為重要性和可行性賦值同時(shí)滿足均數(shù)＞3.50 分且變異系數(shù)＜0.25[12]，同時(shí)結(jié)合專家的意見和建議， 經(jīng)研究小組集體討論后進(jìn)行指標(biāo)修訂。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Epidata 3.1 進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入。 SPSS 13.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 符合正態(tài)分布的專家一般資料的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示；各級指標(biāo)的重要性及可行性評分采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)表示。專家的積極系數(shù)用問卷有效回收率表示， 權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)及肯德爾和諧系數(shù)表示[13]。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 2 輪問卷咨詢專家人員相同，21 名專家年齡33～71（52.88±10.23）歲，工作年限8～50（31.41±11.48）年。

2.2 專家的積極程度和權(quán)威程度 專家的積極程度以問卷有效回收率及專家提出的文字意見數(shù)量表示。第1 輪發(fā)放電子問卷21 份，有效回收21 份，有效回收率為100%，說明專家積極性較高，5 名（24%）專家提出了26 條文字建議。第2 輪發(fā)放問卷21 份，有效回收問卷21 份，有效回收率為100%，未有專家提出文字建議。 專家權(quán)威性由Cr 表示，為專家判斷系數(shù)（Ca）和專家對指標(biāo)熟悉程度（Cs）的算術(shù)平均值，Cr＞0.7 表明專家權(quán)威程度較好。 本次專家咨詢Ca為0.93，Cs 為0.72，Cr 為0.83，說明專家對內(nèi)容有較大把握，專家權(quán)威程度較高[14]。

2.3 專家意見集中程度 第1 輪專家咨詢，各條目的重要性均數(shù)為4.78～4.95 分。 第2 輪專家咨詢，各條目的重要性均數(shù)均為4.75～4.96 分。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 第1 輪專家咨詢，各個(gè)條目的重要性的變異系數(shù)為0.05～0.21。 第2 輪專家咨詢結(jié)束后， 各個(gè)條目的重要性變異系數(shù)均≤0.115。第1 輪專家咨詢重要性的肯德爾和諧系數(shù)為0.14，第2 輪專家咨詢重要性的肯德爾和諧系數(shù)為0.13，見表1。

表1 2 輪專家咨詢肯德爾和諧系數(shù)

2.5 專家咨詢結(jié)果 第1 輪根據(jù)專家提出的文字建議，研究者依據(jù)德爾菲法的統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，結(jié)合實(shí)際工作情況，集體評議后對干預(yù)條目進(jìn)行了修改。 （1）補(bǔ)充了3 個(gè)三級條目；（2）修改了3 個(gè)三級條目；（3）刪除2 個(gè)三級條目。第2 輪無條目修改，最終構(gòu)建的干預(yù)方案包含一級條目5 個(gè)，二級條目10 個(gè)，三級條目34 個(gè)，見表2。

表2 輕度認(rèn)知障礙患者階梯式營養(yǎng)管理方案內(nèi)容

續(xù)表2

3 討論

3.1 輕度認(rèn)知障礙患者營養(yǎng)干預(yù)方案的科學(xué)性和可靠性 2 輪專家咨詢問卷回收率均為100%，專家積極性高， 其中有5 名專家提出了26 條建設(shè)性意見。 專家權(quán)威系數(shù)為0.83，>0.7，說明專家掌握了輕度認(rèn)知障礙患者營養(yǎng)干預(yù)的相關(guān)知識、 有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，專家意見的可靠性高。2 輪專家咨詢各條目的重要性均數(shù)均≥4.5，表明專家一致認(rèn)為干預(yù)方案中的各條目對輕度認(rèn)知障礙患者增加營養(yǎng)重要。 2 輪專家咨詢肯德爾和諧系數(shù)分別為0.14、0.13，P 均＜0.05，說明專家意見協(xié)調(diào)性高。第2 輪專家咨詢，各條目變異系數(shù)均≤0.115，說明專家們意見統(tǒng)一。

MCI 被認(rèn)為是癡呆前期，隨著病程發(fā)展，患者的認(rèn)知功能、記憶能力、自理能力都會下降，而這會阻礙患者進(jìn)食、 增加家屬與醫(yī)務(wù)工作的照護(hù)難度。 因此， 本次構(gòu)建的營養(yǎng)干預(yù)方案提及初次就要評估患者的記憶、認(rèn)知、生活自理能力，以此為干預(yù)基線，且在干預(yù)過程中隨時(shí)關(guān)注。MCI 老年人多伴有抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，在此種情緒的籠罩下，食欲減退，逐漸營養(yǎng)不良，而能量攝入減少，會加重其負(fù)性情緒，形成惡性循環(huán)。本方案提出，在干預(yù)期間可用量表輔助判斷患者焦慮、抑郁等情況，且發(fā)現(xiàn)患者情緒有變化后， 要重新評估患者營養(yǎng)狀況。 飲食療法是MCI的治療方式之一， 地中海飲食能有效減緩患者認(rèn)知功能下降[15]。 本次構(gòu)建的營養(yǎng)方案鼓勵(lì)患者進(jìn)食地中海飲食，減少食用紅肉、高脂高油食物等。 MCI 患者多為老年人，且隨著患者自理能力下降，家屬會錯(cuò)誤地剝奪患者自理的權(quán)利，引發(fā)患者自卑、抑郁等消極情緒。本方案提倡“幫忙而不包辦”，鼓勵(lì)患者適當(dāng)參與飲食烹飪與進(jìn)食。這樣既減輕了家屬照護(hù)負(fù)擔(dān)，又增加患者食欲，還能減輕患者負(fù)性情緒。各方面數(shù)據(jù)皆表現(xiàn)出本次輕度認(rèn)知障礙患者營養(yǎng)干預(yù)方案具有科學(xué)性、可靠性。

3.2 方案內(nèi)容突出早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、多方合作

輕度認(rèn)知障礙患者普遍存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良，且同時(shí)此類患者多有其他合并癥[16]。 營養(yǎng)不良會增加患者平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用，不利于患者疾病恢復(fù)[17]。 當(dāng)前我國營養(yǎng)護(hù)理?？谱o(hù)士較少、臨床醫(yī)生護(hù)士對患者的營養(yǎng)狀況關(guān)注不夠、 社區(qū)或養(yǎng)老院醫(yī)療護(hù)理人員對營養(yǎng)知識不足等多種因素導(dǎo)致輕度認(rèn)知障礙患者在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)早期不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)。輕度認(rèn)知障礙患者營養(yǎng)干預(yù)的重心在院外， 醫(yī)院和社區(qū)相關(guān)醫(yī)療人員都要掌握營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及后續(xù)干預(yù)措施。 可以應(yīng)用營養(yǎng)（NRS-2002）總評分[13]篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)， 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的頻率應(yīng)隨患者身體狀況而改變。 在發(fā)現(xiàn)患者存在營養(yǎng)不良時(shí)，要早期干預(yù)。 構(gòu)建一個(gè)多學(xué)科合作的營養(yǎng)團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、臨床營養(yǎng)師、藥劑師等，提供科學(xué)的營養(yǎng)方案，多于患者溝通了解患者營養(yǎng)不良的原因，觀察患者，及時(shí)處理患者焦慮、 恐懼等負(fù)面情緒。 治療患者營養(yǎng)不良時(shí)，需要與家屬配合，記錄患者進(jìn)食的種類和量、營造患者舒適的進(jìn)食環(huán)境、提供患者喜愛的吃食、尊重患者的飲食習(xí)慣， 及時(shí)對家屬進(jìn)行營養(yǎng)相關(guān)知識的科普。 營養(yǎng)干預(yù)過程中， 可以通過檢測患者的體質(zhì)量、血清蛋白、B1、B6、B12等指標(biāo)，動態(tài)了解患者的營養(yǎng)狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整方案[18]。 輕度認(rèn)知障礙患者的營養(yǎng)干預(yù)是一件需要醫(yī)院、社區(qū)、家屬、患者多方合作的事情[19]。

本次的干預(yù)方案覆蓋面廣， 包括營養(yǎng)狀態(tài)的篩查、進(jìn)食條件的評估、營養(yǎng)支持與管理、營養(yǎng)搭配和相關(guān)營養(yǎng)制劑的使用、健康宣教與心理教育，涉及醫(yī)院護(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥劑師、社區(qū)衛(wèi)生健康宣傳人員、養(yǎng)老年醫(yī)務(wù)人員、家屬、患者。 第1 步，先對輕度認(rèn)知障礙的患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查， 找出具有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和已經(jīng)存在營養(yǎng)不良狀況的患者， 這個(gè)階段的重點(diǎn)在社區(qū)，需要定期進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)篩查，新開始營養(yǎng)治療者及出院在家治療者，1～2 周評估1 次，1～2 個(gè)月狀態(tài)穩(wěn)定后，4～12 周評估1 次并記錄；如果進(jìn)食能力下降、 出現(xiàn)異常進(jìn)食行為或身體一般狀況改變時(shí)，應(yīng)隨時(shí)評估；當(dāng)發(fā)生急性健康問題時(shí)，縮短篩查間隔，密切關(guān)注患者營養(yǎng)狀況[20-21]。第2 步，可以利用愛登堡進(jìn)食評估量表[21]評估患者進(jìn)食情況，了解患者的口腔、吞咽、咀嚼等各方面的功能。 第3步，在充分了解患者情況之后，為患者提供營養(yǎng)制劑[22]。第2、第3 步的重點(diǎn)在醫(yī)院，需要護(hù)士有專業(yè)的營養(yǎng)學(xué)與老年護(hù)理的知識儲備。第4 步，為患者提供飲食指導(dǎo)。 營養(yǎng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)為患者提供系統(tǒng)的飲食指導(dǎo)與相關(guān)營養(yǎng)制劑推薦[23]。 這一部分需要患者家屬的配合，迎合患者飲食習(xí)慣。 第5 步，對患者、家屬、社區(qū)工作人員進(jìn)行健康教育，宣傳營養(yǎng)的重要性、普及相關(guān)知識。對存在營養(yǎng)不良的患者進(jìn)行心理干預(yù)，減輕負(fù)性情緒對患者的影響，增加患者食欲[24]。

3.3 系統(tǒng)的健康宣教有望改善輕度認(rèn)知障礙老年人的營養(yǎng)狀況 本次方案基于德爾菲法， 干預(yù)方案中的條目皆來自檢索的文獻(xiàn)，進(jìn)行2 輪專家咨詢，不斷完善。 改善營養(yǎng)狀況的工作重點(diǎn)在院外， 涉及患者、家屬、社區(qū)保健人員、養(yǎng)老院職工，而這些群體的營養(yǎng)相關(guān)知識儲備少， 需要醫(yī)院專業(yè)人士指導(dǎo)使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表、愛丁堡進(jìn)食評估量表，教導(dǎo)如何科學(xué)飲食增加營養(yǎng)， 增加對營養(yǎng)的重視程度等相關(guān)知識。