經(jīng)直腸超聲診斷膀胱憩室肉瘤樣癌伴憩室結(jié)石1 例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李翠蓉，高清清，楊 進(jìn)

（1.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225001；2.揚(yáng)州大學(xué)獸醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225009）

膀胱憩室癌是一種少見的泌尿系惡性腫瘤，約占膀胱腫瘤的1%[1]。由于膀胱憩室缺乏肌層，僅有黏膜層和固有層，所以膀胱憩室癌比其他類型的膀胱惡性腫瘤更易發(fā)生浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2-3]，早期診斷和治療對(duì)預(yù)后有重要意義。膀胱憩室癌的主要臨床表現(xiàn)為血尿，與其他類型的膀胱腫瘤表現(xiàn)相似，患者常因無痛性肉眼血尿就診。超聲檢查具有無創(chuàng)、價(jià)廉、可多次重復(fù)使用的優(yōu)點(diǎn)，是臨床尋找血尿原因的首選影像學(xué)方法，但是超聲檢查依賴超聲醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和手法。既往多選用經(jīng)腹部超聲對(duì)膀胱進(jìn)行檢查，但是此病例經(jīng)腹部超聲無法檢出占位性病變，改行經(jīng)直腸超聲后，診斷為膀胱憩室腫瘤并巨大膀胱憩室結(jié)石，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下，并探討經(jīng)直腸超聲診斷膀胱憩室腫瘤的可能性。

病例男，74歲，1 年前因間歇性無痛性肉眼血尿就診，泌尿系超聲檢查均未見明顯異常，腹部CT 示前列腺增生，膀胱左后方團(tuán)塊影（圖1）；CT 尿路造影（CTU）示膀胱左后壁異常密度影，考慮膀胱憩室伴結(jié)石形成，腔內(nèi)軟組織密度影，局部血凝塊形成或占位待排（圖2）；經(jīng)腹部超聲檢查示膀胱左側(cè)壁憩室，其內(nèi)見一巨大結(jié)石，大小約53 mm×40 mm×40 mm，由于結(jié)石聲影的遮擋，憩室底部不能顯示，未顯示憩室占位性病變（圖3a，3b），囑其排尿后，行經(jīng)直腸超聲檢查，未見左側(cè)輸尿管膀胱開口，膀胱左側(cè)壁憩室結(jié)石深方可見一44 mm×33 mm×30 mm 低回聲腫塊，其內(nèi)血供豐富（圖3c），超聲診斷為膀胱憩室腫瘤伴憩室結(jié)石。手術(shù)見左側(cè)輸尿管進(jìn)入膀胱憩室，憩室內(nèi)見結(jié)石大小約50 mm×40 mm，憩室左側(cè)組織增厚，質(zhì)地偏硬，黏連明顯，術(shù)后病理結(jié)合HE 及免疫組化結(jié)果診斷為梭形細(xì)胞惡性腫瘤，傾向肉瘤樣癌。術(shù)后患者進(jìn)行了化療、靶向治療、介入性栓塞等多種治療，仍因盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、多器官功能衰竭，于手術(shù)4 月后死亡。

討論膀胱憩室可分為先天性與繼發(fā)性，先天性于10歲以前發(fā)生，繼發(fā)性主要由于各種原因引起的膀胱內(nèi)壓增加，使膀胱壁受壓導(dǎo)致黏膜外翻從而疝出，偶有文獻(xiàn)報(bào)道膀胱憩室的發(fā)生原因可能為術(shù)后局部膀胱壁薄弱致局部膀胱壁疝出[4]，膀胱憩室多發(fā)生于6O 歲以上的老年男性，且憩室多出現(xiàn)在膀胱側(cè)面[5]。膀胱憩室多表現(xiàn)為憩室頸部纖細(xì)、底部寬大，其內(nèi)易有尿液潴留，從而使尿路感染及結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)增加，也可因?yàn)槟蛞簩?duì)憩室黏膜的慢性刺激使黏膜發(fā)生鱗狀或腺樣化生，繼而發(fā)生癌變[6-7]，大約5%的膀胱憩室會(huì)伴有膀胱結(jié)石，其中極少部分會(huì)合并憩室癌[8]。超聲檢查是診斷膀胱疾病的首選影像學(xué)方法，膀胱憩室超聲檢查表現(xiàn)為囊狀無回聲區(qū)向膀胱腔外隆起，有一纖細(xì)頸部與膀胱腔相通，膀胱憩室可單發(fā)也可多發(fā)，在膀胱充盈的狀態(tài)下，診斷膀胱憩室并不困難。較小的膀胱憩室結(jié)石聲像圖特點(diǎn)類似膀胱結(jié)石，可見典型聲像圖特點(diǎn)，膀胱憩室結(jié)石周圍伴有液性暗區(qū)，結(jié)石后伴聲影，而膀胱憩室結(jié)石充滿憩室腔，其聲像圖往往只表現(xiàn)為膀胱壁強(qiáng)回聲，不向膀胱腔內(nèi)隆起，不隨體位改變而移動(dòng)，大的膀胱憩室結(jié)石因凸出于膀胱而位于盆腔內(nèi)，與周圍的腸氣較難鑒別，本例患者前兩次超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)憩室結(jié)石的主要原因就是因?yàn)榻Y(jié)石較大，突入盆腔與周圍腸氣混淆。膀胱憩室癌較為罕見，可見零星報(bào)道。膀胱憩室癌的病理類型以尿路上皮癌為主，肉瘤罕見，惡性程度高[9]，膀胱憩室肉瘤樣癌鮮有報(bào)道。肉瘤樣癌為一種高度惡性侵襲性腫瘤，罕見于泌尿系統(tǒng)，其影像學(xué)表現(xiàn)特征性不強(qiáng)，與其他類型的膀胱惡性腫瘤難以區(qū)分，確診仍需依靠病理及免疫組化學(xué)檢查[10]，有研究報(bào)道膀胱肉瘤樣癌的中位生存時(shí)間僅為17（3～135）月，常因認(rèn)識(shí)不足而延誤治療[11]。因此，早期診斷、積極治療有可能提高膀胱肉瘤樣癌患者的生存率。

既往，經(jīng)直腸超聲多用于檢查前列腺疾病及引導(dǎo)前列腺穿刺，很少用于診斷膀胱疾病。由于膀胱充盈后體積較大，經(jīng)直腸超聲探查無法顯示膀胱全貌，所以經(jīng)腹部超聲是檢查膀胱疾病常用的方法。但對(duì)于一些特殊的病例，如膀胱頸部或側(cè)壁的腫瘤，僅保留少量的尿液，經(jīng)直腸超聲可清晰顯示膀胱腫瘤呈菜花樣向膀胱腔內(nèi)凸起，也更易顯示腫瘤與膀胱漿膜層及膀胱周圍盆腔脂肪層的關(guān)系（圖4a，4b）。經(jīng)腹部超聲由于探頭頻率較低，探查的距離較經(jīng)直腸超聲遠(yuǎn)，膀胱頸部或側(cè)壁腫瘤細(xì)節(jié)的顯示不如經(jīng)直腸超聲清晰（圖4c），如果患者肥胖或膀胱不能充盈，則超聲圖像質(zhì)量差，影響診斷。膀胱憩室最常見原因是前列腺增生或尿道狹窄導(dǎo)致的下尿路梗阻所致，憩室常見于膀胱的側(cè)壁，該類患者排尿后常保留有一定的殘余尿量，為經(jīng)直腸超聲判斷膀胱憩室病變提供可能。超聲檢查對(duì)于膀胱憩室癌的診斷具有一定的局限性，有報(bào)道4 例膀胱憩室癌，超聲檢查僅診斷1 例[12]，考慮可能的原因?yàn)椋孩侔螂醉覟榘螂妆谙蛲庋由斓哪倚园鼔K，而憩室癌多表現(xiàn)為低回聲腫塊，腫塊與憩室內(nèi)無回聲尿液對(duì)比不強(qiáng)烈；②膀胱周圍的盆腔脂肪及結(jié)腸氣體都有可能影響超聲檢查對(duì)憩室內(nèi)部的觀察；③如果憩室癌同時(shí)伴有結(jié)石，由于結(jié)石聲影的遮擋，腫塊不能顯示。經(jīng)直腸超聲探頭頻率高于經(jīng)腹部超聲，具有更好的分辨力，對(duì)于低回聲腫塊的顯示也會(huì)更加清晰；經(jīng)直腸超聲探頭更接近膀胱，受結(jié)腸氣體及盆腔脂肪的干擾也較小，更易探查膀胱壁外病變；我們使用的經(jīng)直腸超聲探頭的成像角度大于經(jīng)腹部超聲探頭，經(jīng)直腸超聲操作也更容易避開結(jié)石的聲影。但經(jīng)直腸超聲探查膀胱也存在局限性：①對(duì)膀胱頸部顯示最清晰，膀胱兩側(cè)壁及底部在充盈狀態(tài)下顯示困難；②如果膀胱不充盈，對(duì)膀胱腔內(nèi)病變顯示很困難；③檢查的整體觀較差。而經(jīng)腹部超聲則掃查面積大，探查深度更深，整體觀更強(qiáng)。

由于本病罕見，我們?nèi)狈υ\斷經(jīng)驗(yàn)，但通過本病例，我們認(rèn)為對(duì)于可疑病例，常規(guī)腹部超聲檢查后，再經(jīng)直腸超聲掃查膀胱壁外結(jié)構(gòu)，有可能提高膀胱憩室癌的診斷率。