兒童腹膜后結(jié)節(jié)型和混合型節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤的臨床及CT 表現(xiàn)

王浩入，陳欣，張黎，丁浩，何 玲

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院放射科 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶 400014）

外周神經(jīng)母細(xì)胞性腫瘤是兒童常見腫瘤，具有多種病理類型[1-2]。其中節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤（Ganglioneuroblastoma，GNB）是一種介于良惡性之間的腫瘤，包括結(jié)節(jié)型（Ganglioneuroblastoma-nodular，GNBn）和混合型（Ganglioneuroblastoma-intermixed，GNBi）。GNBn 惡性程度高于GNBi，預(yù)后較差[3]。以往影像學(xué)的研究多是關(guān)于GNB 與神經(jīng)母細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的診斷與鑒別診斷[4-5]，GNBn 和GNBi 的CT研究極少[6]，尚未見關(guān)于兩者比較的影像學(xué)研究。腹膜后是GNB 的好發(fā)部位，本研究旨在比較兒童腹膜后GNB 不同病理亞型的臨床及CT 表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015 年1 月—2021 年7 月我院52例腹膜后GNB 兒童（均經(jīng)術(shù)后病理證實）的臨床及CT 影像資料。GNBn 共25例，男18例，女7例，年齡0.6～12.3歲，中位年齡3.8 歲；GNBi 共27例，男13例，女14例，年齡1.2～10.3歲，中位年齡3.5 歲。其中，19 例（GNBn 11例，GNBi 8 例）行MYCN 基因檢測，均為未擴(kuò)增型。患兒多以腹部包塊、腹痛、發(fā)熱為首發(fā)癥狀。以單純腹部包塊就診者19 例（GNBn 8例，GNBi 11 例），腹部包塊伴腹痛、發(fā)熱者6 例（GNBn 2例，GNBi 4 例），僅腹痛者10 例（GNBn 5例，GNBi 5 例），腹痛伴 發(fā)熱者4 例（GNBn 3例，GNBi 1 例）。其余患兒以共濟(jì)失調(diào)（GNBn 1例，GNBi 2 例）、下肢疼痛（GNBn 3例，GNBi 1 例）、頸部包塊（GNBn 1 例）、體檢發(fā)現(xiàn)（GNBn 2例，GNBi 3 例）就診。

1.2 CT 檢查方法

患兒均在安靜狀態(tài)下進(jìn)行檢查，對于無法配合者，檢查前用10%水合氯醛（0.2～0.3 mL/kg）口服鎮(zhèn)靜。采用GE LightSpeed 64 排或Philips Brilliance 128排CT 掃描儀。掃描體位取仰臥位。掃描參數(shù)：管電壓80～120 kV，管電流100～200 mAs，螺距0.984，層厚5 mm。增強(qiáng)以注射劑量1.5～2.0 mL/kg、速率1.5～3.5mL/s 經(jīng)前臂靜脈團(tuán)注非離子型對比劑（300mgI/mL），于給藥后行動脈期（20～30 s）、靜脈期（60～70 s）掃描。

1.3 影像分析

所有CT 圖像由2 名放射科醫(yī)師進(jìn)行盲法閱片，記錄病灶分布區(qū)域（腎上腺/腹膜后間隙）、橫斷面最大徑、形態(tài)（規(guī)則/不規(guī)則）、邊界（清楚/模糊）、鈣化（是否鈣化及鈣化形態(tài)）、超逾中線、靜脈期強(qiáng)化方式（均勻/不均勻）、病灶實質(zhì)各期平均CT值、鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系（血管、器官和椎體）等，出現(xiàn)分歧時商討達(dá)成一致。采用INRGSS 分期系統(tǒng)，根據(jù)是否存在影像學(xué)上定義的危險因素（Imaging-defined risk factors，IDRFs）將局限性病灶分為L1 期或L2期，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者為M 期或Ms 期[7]。兩組病灶的平掃和增強(qiáng)CT圖像如圖1，2 所示。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用IBM SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料服從正態(tài)分布和方差齊性者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗進(jìn)行組間比較。定性資料以頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗進(jìn)行組間比較。P＜0.05 時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

兩組患兒的性別、年齡分布無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。組間INRGSS 分期比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），GNBi 多位于L1 期（20/27，74.07%）（表1）。組間區(qū)域淋巴結(jié)及骨髓轉(zhuǎn)移比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），GNBi 極少發(fā)生轉(zhuǎn)移（14.81%、3.70%）（表1）。

2.2 平掃CT 表現(xiàn)

組間病灶分布區(qū)域、橫斷面最大徑、是否出現(xiàn)鈣化比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），病灶形態(tài)、邊界、超逾中線比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）（表2）。37 例GNB 出現(xiàn)鈣化（GNBn 20例，GNBi 17 例），其中25 例為點 狀、斑點狀鈣化（GNBn 11 例（55.00%），GNBi 14 例（82.35%）），12 例為粗大鈣化（GNBn 9 例（45.00%），GNBi 3 例（17.65%））。鈣化形態(tài)在兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=3.137，P=0.077）。

表2 腹膜后GNB 不同病理亞型的平掃CT 表現(xiàn)（例（%））

2.3 增強(qiáng)CT 表現(xiàn)

組間強(qiáng)化方式、靜脈期實質(zhì)平均CT值、鄰近椎體骨質(zhì)破壞比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），平掃期與動脈期實質(zhì)平均CT值、鄰近血管包埋比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）（表3）。本組病例中GNB 均未侵犯鄰近器官。

表3 腹膜后GNB 不同病理亞型的增強(qiáng)CT 表現(xiàn)（例（%））

3 討論

3.1 臨床

GNB 屬于起源于交感神經(jīng)鏈的外周神經(jīng)母細(xì)胞性腫瘤，惡性程度介于神經(jīng)母細(xì)胞瘤和節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤之間[8]。病理學(xué)檢查是GNB 確診的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)鏡下施萬細(xì)胞間質(zhì)豐富程度及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞成熟度，可將GNB 分為GNBn 和GNBi。GNBi 施萬細(xì)胞間質(zhì)豐富，?？梢娚窠?jīng)纖維背景中成熟或部分成熟的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞散在分布，總體預(yù)后較GNBn 好[9]。就發(fā)病年齡而言，GNB 多發(fā)生于較年長的兒童，本研究中GNBn 和GNBi 的平均年齡均為2.5歲，與文獻(xiàn)報道較一致[3]，不同病理亞型的年齡分布未見差異。

GNB 患兒主要因局部壓迫或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起相應(yīng)癥狀就診[9]。本研究中患兒多以腹部包塊、腹痛、發(fā)熱就診，出現(xiàn)腹部包塊者較多（25/52，48.08%），但組間臨床表現(xiàn)比較尚未見明顯差異。本組病例中出現(xiàn)下肢疼痛者4 例（GNBn 3例，GNBi 1 例），均發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（骨髓、頸部淋巴結(jié)、顳部肌層轉(zhuǎn)移）。閆亮亮等[6]認(rèn)為GNBn 是否出現(xiàn)下肢疼痛與腫瘤分泌神經(jīng)介質(zhì)相關(guān)，而筆者認(rèn)為出現(xiàn)下肢疼痛也可能與病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯椎管壓迫神經(jīng)相關(guān)。MYCN 基因擴(kuò)增與腫瘤侵襲性較強(qiáng)有關(guān)，多發(fā)生于神經(jīng)母細(xì)胞瘤[10]，極少發(fā)生于GNB。本研究中行MYCN 基因檢測者19例，均為未擴(kuò)增型，與文獻(xiàn)報道相仿[11]。

本研究中，GNBn 和GNBi 的INRGSS 分期比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。INRGSS 分期系統(tǒng)根據(jù)是否出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移將GNB 分為局限性病灶（L1 和L2期）和轉(zhuǎn)移性病灶（M 和Ms 期），又根據(jù)是否存在IDRFs 將局限性GNB 分為L1 期（IDRFs 陰性）和L2期（IDRFs 陽性）[12]。GNBn（8/25，32.00%）較GNBi（2/27，7.41%）多發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且局限性GNBn 中IDRFs 多為陽性（10/17，58.82%），表明GNBn 與GNBi 的生物學(xué)行為存在差異。穿刺結(jié)果顯示GNBn 雖不常發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移（8/25，32.00%），但仍遠(yuǎn)高于GNBi（1/27，3.70%）。本研究中病灶均行手術(shù)切除，術(shù)中病理學(xué)檢查顯示GNBn 較GNBi 多發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（44.00% vs 14.81%），常轉(zhuǎn)移至腎周（10 例）或腹主動脈旁淋巴結(jié)（8 例）。這些結(jié)果表明GNBn 的惡性程度高于GNBi，與以往研究結(jié)論一致[3]。

3.2 CT 表現(xiàn)

本研究中，53.85%（28/52）的GNB 位于腎上腺外腹膜后間隙，而賀文廣等[4]報道GNB 位于腹膜后間隙者約占67.74%（21/31）。GNB 多來源于腎上腺髓質(zhì)或腹膜后脊柱旁交感神經(jīng)節(jié)，但好發(fā)部位存在爭議[13]。GNBn 與GNBi 橫斷面最大徑及部位分布相似，未見差異。本組病例中，GNB 形態(tài)規(guī)則占55.77%（29/52），邊界清楚占57.69%（30/52），超逾中線占36.54%（19/52），與既往研究報道相仿[13]。但在分析具體病理亞型時，GNBn 與GNBi 的形態(tài)、邊界、超逾中線存在差異。GNBn 形態(tài)多不規(guī)則（15/25，60.00%）、邊界多不清晰（16/25，64.00%）、多超逾中線（15/25，60.00%），而GNBi 形態(tài)規(guī)則占70.37%（19/27）、邊界清楚占77.78%（21/27）、未超逾中線占85.19%（23/27），符合GNBn 惡性程度高于GNBi 這一生物學(xué)特點。本研究中GNB 較少發(fā)生鄰近椎體骨質(zhì)破壞（7/52，13.46%），組間比較未見差異。

本組病例中，GNB 多出現(xiàn)鈣化，占71.15%（37/52），與以往研究較一致[4]。本研究結(jié)果顯示80.00%（20/25）的GNBn 及62.96%（17/27）的GNBi 出現(xiàn)鈣化，GNBn 鈣化率高于GNBi，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。賀文廣等[4]報道GNB 出現(xiàn)粗大鈣化者約占23.8%，本研究中點狀或斑點狀細(xì)小鈣化占67.57%（25/37），粗大鈣化占32.43%（12/37），與之相仿。進(jìn)一步分析GNBn 與GNBi 之間的鈣化形態(tài)，82.35%（14/17）的GNBi 為細(xì)小鈣化，45.00%（9/20）的GNBn 為粗大鈣化，組間比較差異不明顯（P=0.077）。由于本研究樣本量較小，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗證鈣化形態(tài)在兩者間的差異。

相關(guān)研究表明[4，13]，GNB 相對于神經(jīng)母細(xì)胞瘤不易包埋血管。孫雪峰等[13]統(tǒng)計約27.27%（6/19）的GNB出現(xiàn)血管包埋，而在賀文廣等[4]的研究中GNB 包埋血管僅占12.90%（4/31）。本研究中，GNB 包埋血管占30.77%（16/52），且GNBn 與GNBi 之間包埋血管存在差異，GNBn 出現(xiàn)血管包埋者占52.00%（13/25），較GNBi（3/25，11.11%）多見，表明GNBn 惡性程度較高。不同研究中GNB 包埋血管比例存在差異的原因可能與納入研究的GNB 病理亞型比例不同有關(guān)。本研究中腫瘤多呈不均勻強(qiáng)化（44/52，84.62%），組間比較無明顯差異。計算并比較不同時期腫瘤實質(zhì)的平均CT值，發(fā)現(xiàn)GNBn 平掃期和動脈期實質(zhì)平均CT值高于GNBi，GNBi 可能是因為含有豐富的施萬細(xì)胞間質(zhì)成分，血管含量少，黏液基質(zhì)豐富[14]，因而平掃期CT值相對較低，而GNBn 包埋血管較多，血供相對豐富，故動脈期CT值相對較高。盡管組間比較靜脈期平均CT值無明顯差異（P=0.086），但由于樣本較少，擴(kuò)大樣本量有助于進(jìn)一步驗證。

本研究存在的不足：①研究對象僅為腹膜后GNB，縱隔等其他部位GNB 病理亞型的影像學(xué)表現(xiàn)是否存在差異仍需要探討；②為單中心研究，樣本量較少。

綜上所述，腹膜后GNB 不同病理亞型的臨床及CT 表現(xiàn)存在不同，GNBn 的惡性程度高于GNBi。納入研究的病理亞型比例不同可能會對腹膜后GNB影像學(xué)表現(xiàn)的總結(jié)歸納造成一定程度的影響，因此在對腹膜后GNB 進(jìn)行影像學(xué)研究時應(yīng)考慮其病理亞型。