超聲心動圖聯(lián)合CT 血管造影預(yù)測非瓣膜性心房顫動患者左心耳血栓形成的價值

冉 兵，常永莉，齊 婧，鐘 偉，鄭 剛，孟臨俠

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，陜西 咸陽 712000；2.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，陜西 寶雞 721000）

心房顫動是一種臨床常見的快速持續(xù)性心律失常，60 歲以上的人有1%會發(fā)生心房顫動，并且隨著年齡增長發(fā)病概率成倍增加[1-3]。研究發(fā)現(xiàn)心房顫動患者的死亡概率較無心房顫動者高約1.5～1.9 倍[4-5]。心房顫動的發(fā)病不僅與年齡相關(guān)，也與患者的基礎(chǔ)性疾病類型相關(guān)，其中患有高血壓的患者最易并發(fā)心房顫動，而并發(fā)心房顫動的患者發(fā)生栓塞性疾病的風(fēng)險顯著增加[6-7]。心房顫動分為瓣膜性心房顫動與非瓣膜性心房顫動，其中非瓣膜性心房顫動臨床表現(xiàn)為心房快速而無序的搏動，與心室無關(guān)[8]。非瓣膜性心房顫動患者發(fā)生卒中的概率約為2%～10%[9]。因此，準(zhǔn)確診斷出非瓣膜性心房顫動患者血栓的發(fā)生，能盡早進(jìn)行治療，改善患者預(yù)后。

本研究篩選2017 年1 月—2020 年1 月于我院就診的100 例非瓣膜性心房顫動患者，對比超聲心動圖、CT 血管造影以及二者聯(lián)合與經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）診斷左心耳血栓陽性與陰性結(jié)果，分析3種方法預(yù)測非瓣膜性心房顫動患者左心耳血栓形成的價值，為臨床更準(zhǔn)確診斷患者左心耳血栓形成提供了依據(jù)，具有十分重要的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月—2020 年1 月在我院進(jìn)行治療的非瓣膜性房顫患者共137例，經(jīng)過篩選，排除37例，其余符合條件的100 例患者均納入研究。患者年齡40～85歲，平均（65.71±5.32）歲，男53例，女47 例。經(jīng)TEE 診斷，根據(jù)患者左心耳血栓情況將患者分為左心耳血栓陽性組（33 例）及陰性組（67 例）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～85 歲的非瓣膜性心房顫動患者；②能夠配合檢查的患者；③患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瓣膜性心房顫動患者；②并發(fā)急性冠狀動脈綜合征；③急性缺血性腦卒中；④甲狀腺功能亢進(jìn)癥；⑤嚴(yán)重肝、腎功能不全患者；⑥患者有感染性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集

確定研究對象后，對非瓣膜性心房顫動患者進(jìn)行一般資料與數(shù)據(jù)的收集，包括年齡、性別、吸煙、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）、陣發(fā)性心房顫動、冠心病、心力衰竭、高血壓、腎功能不全（腎小球濾過率（Estimated glomerular filtration rate，eGFR）<60 mL/min/1.73 m2）、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（Transient ischemic attack，TIA）、糖尿病、血管性疾病 史、CHADS2（Congestive heart failure，hypertension，age>75，diabetes mellitus，and prior stroke or transient ischemic attack）評 分2 分、CHA2DS2-VASc（Congestive heart failure，hypertension，age≥75（doubled），diabetes mellitus，stroke（doubled）-vascular disease，age 65～<75 and sex category（female））評分2 分、纖維蛋白原、D-二聚體、血清尿酸、N 末端B 型腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）的情況。

1.2.2 檢查方法

使用Philips iE33 彩色多普勒超聲診斷儀，TEE檢查使用X7-2t 經(jīng)食管超聲探頭，頻率2～7 MHz，超聲心動圖檢查使用S5-1 心臟探頭，頻率2～5 MHz，測量兩組患者左心房前后徑、左房內(nèi)徑、左心房橫徑、左心房上下徑、左室舒張末內(nèi)徑以及左心室射血分?jǐn)?shù)水平。采用64 層螺旋CT（Lightspeed VCT，GE Medical System）結(jié)合心電門控掃描技術(shù)進(jìn)行掃查，測量或計算兩組患者左心耳開口長徑及短徑、左心耳開口長徑/左心耳開口短徑、左心耳開口面積、左心耳深度、左心耳容積最大值及最小值、左心耳射血分?jǐn)?shù)水平。所有患者均于行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)之前接受檢查，并獲得完整影像資料，每種檢查之間相隔<48 h。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（M（Q1，Q3））表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用c2 檢驗。采用受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic，ROC）評價彩色多普勒超聲三血管觀對胎兒肺動脈分支異常的診斷價值，結(jié)果以曲線下面積（Area under curve，AUC）及AUC 的95%可信區(qū)間（95%CI）表示，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非瓣膜性心房顫動患者的基線特征

選取于我院就診的非瓣膜性心房顫動患者共100例，統(tǒng)計所有患者的基線特征數(shù)據(jù)。通過TEE檢查對非瓣膜性心房顫動患者進(jìn)行診斷，其中左心耳血栓陽性患者33 例（33.00%）、陰性患者67 例（67.00%）。與左心耳血栓陰性患者相比，陽性患者中年齡65 歲、有陣發(fā)性心房顫動或心力衰竭或腎功能不全的患者比例以及患者的纖維蛋白原、D-二聚體、血清尿酸、NT-proBNP 的水平均顯著升高（P<0.05），而BMI值顯著降低（P<0.05）（表1）。

表1 非瓣膜性心房顫動患者的基線特征

2.2 超聲心動圖、CT 血管造影及二者聯(lián)合對左心耳血栓陽性檢出率的比較

與TEE 診斷結(jié)果相比，超聲心動圖和CT 血管造影分別檢出20 例和47 例左心耳血栓陽性患者，檢出率分別為20.00%和47.00%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而二者聯(lián)合檢出31 例左心耳血栓陽性患者，檢出率為31.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 超聲心動圖、CT 血管造影及二者聯(lián)合對左心耳血栓陽性檢出率的比較

2.3 TEE 檢查陽性與陰性患者超聲心動圖參數(shù)的比較

通過比較TEE 檢查陽性與陰性患者的超聲心動圖參數(shù)，發(fā)現(xiàn)陽性患者的左心房前后徑、左心房橫徑以及左心房上下徑水平均顯著升高（P<0.05），左心室射血分?jǐn)?shù)水平顯著降低（P<0.05），其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（圖1，表3）。

表3 TEE 檢查陽性與陰性患者超聲心動圖參數(shù)的比較

2.4 TEE 檢查陽性與陰性患者CT 血管造影參數(shù)的比較

通過比較TEE 檢查陽性與陰性患者的CT 血管造影參數(shù)，發(fā)現(xiàn)陽性患者的左心耳開口長徑及短徑、左心耳開口面積、左心耳容積最大值及最小值水平均顯著升高（P<0.05），左心耳射血分?jǐn)?shù)水平顯著降低（P<0.05），其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（圖2，表4）。

表4 TEE 檢查陽性與陰性患者CT 血管造影參數(shù)的比較

2.5 3 種方法診斷價值比較

超聲心動圖、CT 血管造影以及二者聯(lián)合診斷非瓣膜性心房顫動患者左心耳血栓形成情況的AUC分別為0.788（95%CI：0.524，0.952，P<0.01）、0.795（95%CI：0.545，0.972，P<0.01）和0.816（95%CI：0.678，0.987，P<0.01），靈敏度分別為91.89%、93.21%和96.56%，特異度分別為56.34%、59.07%和64.13%，說明二者聯(lián)合的診斷價值更高（圖3，表5）。

表5 3 種方法診斷非瓣膜性心房顫動患者左心耳血栓形成情況的靈敏度和特異度

3 討論

心房顫動是臨床上最常見的一種持續(xù)性心律失常，其發(fā)病于心房內(nèi)，患病概率隨年齡增長而逐漸增加，80 歲以上高達(dá)8%左右[10-11]。心房顫動與許多臨床并發(fā)癥聯(lián)系密切，例如血栓、卒中以及心力衰竭甚至死亡。發(fā)病時，由于心房無法正常且有效地收縮，處于快速而紊亂的顫動狀態(tài)，頻率可達(dá)300～600 次/min，心室跳動速度快卻不規(guī)律，可達(dá)100～200 次/min[12-13]。由于心房無法進(jìn)行有效收縮，從而導(dǎo)致血液不能充盈心室，影響心臟的血液輸出量，血液淤積于心房，容易導(dǎo)致形成血栓，增加并發(fā)外周動脈栓塞以及腦卒中的風(fēng)險[14-15]。心房顫動分為瓣膜性心房顫動和非瓣膜性心房顫動。研究發(fā)現(xiàn)，非瓣膜性心房顫動患者90%以上的血栓來源于左心耳[16]。因此，封閉患者的左心耳可以有效預(yù)防腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)是目前廣泛應(yīng)用于左心耳血栓患者的治療手段[16]。術(shù)前充分了解左心耳及其開口形態(tài)可以提高手術(shù)的成功概率，降低并發(fā)癥發(fā)生概率。目前，TEE 已被廣泛應(yīng)用于非瓣膜性心房顫動患者的左心耳及左心房血栓檢查，并作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[17]。

TEE 是一種有創(chuàng)的檢查方法，對于部分不耐受的患者，可以選擇無創(chuàng)的超聲心動圖和CT 血管造影來替代TEE 檢查[18]。本研究通過TEE 檢查對100例非瓣膜性心房顫動患者進(jìn)行診斷，其中左心耳血栓陽性患者33 例（33.00%）、陰性患者67 例（67.00%）。與左心耳血栓陰性患者相比，陽性患者中年齡65歲、有陣發(fā)性心房顫動或心力衰竭或腎功能不全（eGFR<60 mL/min/1.73 m2）的患者比例以及患者的纖維蛋白原、D-二聚體、血清尿酸、NT-proBNP 的水平均有顯著差異。楊英等[19]研究報道血栓患者的年齡、血尿酸、慢性心力衰竭的患病概率均比無血栓組大。宋雅文等[20]研究表明，非瓣膜性心房顫動患者發(fā)生血栓栓塞高危組的NT-proBNP、D-二聚體水平均高于低中危組。對非瓣膜性心房顫動患者進(jìn)行檢查，TEE 檢測出左心耳血栓陽性患者33 例（33.00%），與TEE 檢查進(jìn)行對比，超聲心動圖和CT 血管造影分別檢測出20 例（20.00%）和47 例（47.00%）左心耳血栓陽性患者，而二者聯(lián)合檢測出31 例（31.00%），表明二者聯(lián)合的診斷效果更好，與TEE 檢查結(jié)果更符合。進(jìn)一步比較TEE 檢查陽性與陰性患者超聲心動圖與CT 血管造影參數(shù)，發(fā)現(xiàn)超聲心動圖診斷出陽性與陰性患者的左心房前后徑、左心房橫徑、左心房上下徑以及左心室射血分?jǐn)?shù)水平均具有顯著差異；CT 血管造影診斷出陽性與陰性患者的左心耳開口長徑及短徑、左心耳開口面積、左心耳容積最大值及最小值、左心耳射血分?jǐn)?shù)水平均具有顯著差異。因此，二者聯(lián)合對于患者的檢查更為全面、準(zhǔn)確，診斷價值更高。

綜上所述，對非瓣膜性心房顫動患者進(jìn)行術(shù)前左心耳及左心房血栓檢測，與有創(chuàng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”——TEE 檢查相比，無創(chuàng)的超聲心動圖與CT 血管造影聯(lián)合，比二者分開檢查更為準(zhǔn)確，可信度更高，為不耐受TEE 檢查的患者提供了另一種可行的檢查方法。