血栓抽吸聯(lián)合冠狀動脈內溶栓對急性ST 段抬高型心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介入治療術后冠狀動脈微循環(huán)的影響

劉金武，榮晶晶，劉征宇，何晉，張宇，王長錄，鄒瓊超，彭翔，王鵬，張樂，向媛媛，鄭鵬飛，賀彩紅，楊秋霞，龍宇博，傅慶華，鄭昭芬，潘宏偉

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是一種嚴重的心血管疾病，主要由冠狀動脈罪犯血管供血不足引起心肌缺氧、缺血和壞死所致[1]。直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是治療STEMI 的一種有效方法，可快速完成血運重建、減小心肌梗死面積以及改善心室功能和預后[2-3]。然而，罪犯血管的高血栓負荷常導致直接PCI 術后出現(xiàn)冠狀動脈微循環(huán)障礙和心肌再灌注不良，最終導致這部分患者遠期預后較差[4-6]。

直接PCI 術中罪犯血管高負荷血栓常用處置方法包括單獨應用血栓抽吸、冠狀動脈內注射溶栓藥物、準分子激光消融等[6]。其中血栓抽吸過程中殘余血栓碎片易流入冠狀動脈遠端，形成微栓塞[7-9]。為進一步改善冠狀動脈罪犯血管微循環(huán)障礙，近年來血栓抽吸與冠狀動脈內溶栓相結合的方法已被用于臨床[10-11]。然而，目前各醫(yī)院的使用時機和方法各異，且缺乏客觀有效的術后冠狀動脈微循環(huán)障礙評估指標，導致臨床效果存在較大差異。

基于血流儲備分數(shù)（FFR）的微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）是檢測冠狀動脈微循環(huán)功能重要指標[12]。而基于定量血流分數(shù)（QFR）的微循環(huán)阻力指數(shù)（AMR）與IMR 高度相關，且AMR 具有無需壓力導絲、可重復性高等特點，給冠狀動脈微循環(huán)障礙評估帶來了新的變革。多項研究表明，AMR 在評估STEMI患者罪犯血管微循環(huán)功能方面具有非常高的診斷效能[13-15]。此外，校正TIMI 幀計數(shù)（CTFC）以及患者術后1 小時心電圖ST 段回落幅度也是既往STEMI罪犯血管微循環(huán)障礙評估的常用指標，具有一定臨床評估價值[16]。

本研究通過分析高血栓負荷STEMI 患者的基本資料，以及AMR、CTFC、術后1 小時心電圖ST 段回落幅度等指標，探討了血栓抽吸聯(lián)合冠狀動脈內溶栓相對于單純血栓抽吸是否能進一步改善冠狀動脈微循環(huán)障礙，同時對比研究了血栓抽吸與冠狀動脈內溶栓不同應用組合方式之間的臨床效果差異。

1 資料與方法

回顧性連續(xù)納入2017 年1 月至2021 年12 月湖南省人民醫(yī)院收治的STEMI 并接受了急診冠狀動脈造影及PCI 的患者2 038 例，其中罪犯血管高血栓負荷且行血栓處理患者1 351 例。高血栓負荷定義為罪犯血管TIMI 血栓分級≥4 級，即血栓最大長度≥血管直徑的2 倍或血管完全閉塞。依據(jù)罪犯血管內血栓處理方式不同，分為單純血栓抽吸組（單純抽吸組，n=938）、血栓抽吸聯(lián)合冠狀動脈內溶栓組（聯(lián)合治療組，n=413），又將聯(lián)合治療組分為先溶栓再抽吸亞組（n=102）和先抽吸再溶栓亞組（n=311）。本研究經湖南省人民醫(yī)院倫理委員會批準，并完成www.chictr.com org.cn.網(wǎng)站注冊（注冊號：ChiCTR1900022666）。

排除標準：（1）年齡＜18歲；（2）發(fā)病時間≥12 h；（3）TIMI 血栓分級≤3 級；（4）冠狀動脈橋血管閉塞；（5）已行靜脈溶栓；（6）有心臟驟停史或休克狀態(tài)；（7）罪犯血管既往發(fā)生過栓塞；（8）閉塞病變位于冠狀動脈分支；（9）罪犯血管遠端存在TIMI 血流≥2 級的側支循環(huán)；（10）因影像原因無法行QFR 分析。

通過電子病歷系統(tǒng)收集患者臨床信息，通過介入導管室存儲系統(tǒng)收集分析患者急診冠狀動脈介入手術影像，評估CTFC、TIMI 心肌灌注分級（TMPG）、心肌灌注顯影分級（MBG）、術后TIMI 血流分級等指標。將患者影像上傳到QFR 分析系統(tǒng)（上海博動醫(yī)學影像科技有限公司）進行急診PCI 術后罪犯血管的AMR 評估。同時收集患者術前、術中、術后的臨床資料（如年齡、性別、術前TIMI 血流分級、就診至導絲通過時間、罪犯血管位置等）。

全部患者急診PCI 術前均給予300 mg 阿司匹林聯(lián)合180 mg 替格瑞洛或300 mg 氯吡格雷抗血小板治療，行冠狀動脈支架置入術前均對罪犯血管高血栓負荷進行了處置，包括經抽吸導管行血栓抽吸和（或）經抽吸導管冠狀動脈內溶栓。所使用血栓抽吸導管包括麥瑞通6F 血栓抽吸導管套件（麥瑞通醫(yī)療器械有限公司，美國）或泰爾茂6F 血栓抽吸導管（泰爾茂臨床器械商貿株式會社，日本）。冠狀動脈內溶栓使用重組人尿激酶原（天士力生物制藥有限公司，上海）20 mg 溶于10～20 ml 生理鹽水中，利用血栓抽吸導管推注入罪犯血管內血栓病變處行接觸性溶栓。高血栓負荷處理完成后，隨即行冠狀動脈支架置入術。

評價指標：收集患者的一般臨床資料和冠狀動脈急診介入影像，行統(tǒng)計學分析及影像學和QFR系統(tǒng)評估。主要評估指標包括AMR、CTFC、術后1 小時心電圖ST 段回落幅度；次要指標包括TMPG、MBG 以及術后罪犯血管TIMI 血流分級。

統(tǒng)計學方法：本研究采用SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。使用傾向性匹配評分對聯(lián)合治療組和單純抽吸組進行匹配，匹配因素包括年齡、性別、術前TIMI 血流分級、就診至導絲通過時間、罪犯血管位置；匹配比例為聯(lián)合治療組∶單純抽吸組=1:2，卡鉗值設定為0.05。計量資料以均數(shù)±標準差表示，服從正態(tài)分布且方差齊的計量資料比較用兩獨立樣本t檢驗，否則采用非參數(shù)檢驗（秩和檢驗）進行單因素分析；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗進行比較分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 匹配前后聯(lián)合治療組和單純抽吸組一般基線資料比較（表1）

表1 匹配前后聯(lián)合治療組與單純抽吸組的一般基線資料比較

將聯(lián)合治療組與單純抽吸組按照基線資料的5個指標（年齡、性別、術前TIMI 血流分級、就診至導絲通過時間、罪犯血管位置）進行1:2 傾向性匹配，匹配后聯(lián)合治療組患者413 例，單純抽吸組826 例。匹配后兩組間一般基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

2.2 匹配后單純抽吸組與聯(lián)合治療組治療效果比較（表2、圖1）

表2 匹配后單純抽吸組和聯(lián)合治療組治療效果比較

圖1 匹配后單純抽吸組（n=826）和聯(lián)合治療組（n=413）治療效果比較

匹配后聯(lián)合治療組AMR、CTFC 均低于單純抽吸組，術后1 小時心電圖ST 段回落幅度，TMPG 3 級、MBG 3 級、術后TIMI 血流3 級的患者占比均高于單純抽吸組（P均＜0.001）。

2.3 匹配前后先溶栓再抽吸亞組和先抽吸再溶栓亞組一般基線資料比較（表3）

表3 匹配前后先溶栓再抽吸亞組和先抽吸再溶栓亞組的一般基線資料比較

將先溶栓再抽吸亞組與先抽吸再溶栓亞組按照基線資料的5 個指標（年齡、性別、術前TIMI 血流分級、就診至導絲通過時間、罪犯血管位置）進行1:2傾向性匹配，先溶栓再抽吸亞組患者102 例，先抽吸再溶栓亞組患者204 例。匹配后兩亞組間一般基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

2.4 匹配后先溶栓再抽吸亞組和先抽吸再溶栓亞組治療效果比較（表4、圖2）

圖2 匹配后先溶栓再抽吸亞組（n=102）和先抽吸再溶栓亞組（n=204）治療效果比較

表4 匹配后先溶栓再抽吸亞組和先抽吸再溶栓亞組治療效果比較

匹配后先抽吸再溶栓亞組AMR 和CTFC 均低于先溶栓再抽吸亞組，術后TIMI 血流3 級占比高于先溶栓再抽吸亞組（P均＜0.001）。此外，先抽吸再溶栓亞組和先溶栓再抽吸亞組的TMPG、MBG、術后1 小時心電圖ST 段回落幅度差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

3 討論

雖然直接PCI 現(xiàn)今已經成為STEMI 的主流治療方法[17]，并且在多數(shù)情況下均能使心肌獲得良好再灌注，改善患者預后，但是仍然有許多患者存在高血栓負荷與心肌灌注不良現(xiàn)象，其發(fā)生幾乎都與冠狀動脈遠端血管的微循環(huán)栓塞有關[18-20]，主要表現(xiàn)為發(fā)生慢血流、無復流現(xiàn)象等，極大地增加了STEMI患者術后發(fā)生主要心血管不良事件風險。尋求更安全有效的途徑，以進一步改善STEMI 患者急診PCI效果是心血管介入領域近幾年一直研究的目標。

在直接PCI 術中運用人工手動血栓抽吸導管將負荷過重的血栓或粥樣硬化斑塊碎片抽吸出來，可以有效預防STEMI 患者術后冠狀動脈微循環(huán)障礙和遠端血管栓塞的發(fā)生，降低慢血流或無復流風險[21-23]。然而，血栓抽吸法無法避免操作過程中抽吸不完全或導管將血栓推向遠端，碎裂的小斑塊、小血栓流入冠狀動脈遠端形成微栓塞，導致慢血流經常發(fā)生，雖然病變部位在造影上實現(xiàn)了再血管化，但卻可能達不到組織水平真正意義上的再灌注。負壓抽吸導管對血管內皮的機械損傷和刺激也是一個不可忽視的負面因素，并將進一步導致內皮功能紊亂、微血管痙攣及功能失調。此外，抽吸導管在負壓抽吸狀態(tài)下對冠狀動脈的突然開通往往也伴有極高的再灌注損傷概率。上述因素都嚴重影響PCI 的臨床療效及患者預后[24-26]。

本研究回顧性分析了近五年急性心肌梗死且接受直接PCI 患者的臨床和冠狀動脈介入影像資料，比較單純血栓抽吸與血栓抽吸聯(lián)合冠狀動脈內溶栓組合對冠狀動脈微循環(huán)改善是否存在不同影響，以及先行血栓抽吸再行冠狀動脈內溶栓與先行冠狀動脈內溶栓再行血栓抽吸兩種不同組合在改善微循環(huán)障礙方面是否存在差異。

本研究結果顯示，聯(lián)合治療組患者PCI 術后罪犯血管QFR 系統(tǒng)分析所得AMR 值以及影像分析所得CTFC 值均明顯低于單純抽吸組患者，且TMPG 3級和MBG 3 級患者占比明顯高于單純抽吸組，提示聯(lián)合治療方式有助于減少高血栓負荷罪犯血管的微循環(huán)阻力，可以更好的改善心肌梗死所致冠狀動脈微循環(huán)障礙。此外，聯(lián)合治療組患者的術后1 小時心電圖ST 段回落幅度大于單純抽吸組患者，提示聯(lián)合治療組術后達到了更好的心肌再灌注水平。這與多項研究結果一致[27-28]，STEMI 急性期的特點是具有血液高凝狀態(tài)和高風險血栓形成的復雜病理生理過程，動脈血管壁的損傷暴露了內皮下層，并導致血小板的聚集和活化，以及凝血酶的過度生成。血小板粘附后，釋放許多激活因子[主要是血栓素A2、二磷酸腺苷（ADP）和凝血酶]，它們激活血小板信號通路，導致血小板粘附和進一步聚集。同時，血管損傷也會暴露內皮下組織因子，從而激活凝血級聯(lián)反應，導致凝血酶的產生。溶栓藥物可以直接作用于內源性的纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能夠催化裂解纖溶酶原，形成纖溶酶，同時，也可以提高血管ADP 酶活性，抑制ADP 誘導的血小板聚集，從而發(fā)揮溶栓和預防血栓形成的作用。此外，冠狀動脈內溶栓是靠溶栓藥物逐步溶解血栓，使缺血心肌形成“逐步再灌注”，理論上可有效避免再灌注時缺血心肌細胞內環(huán)境的急劇變化，減少再灌注損傷的發(fā)生，以減少心肌壞死面積。

目前血栓抽吸和冠狀動脈內溶栓聯(lián)合應用的組合方式在不同醫(yī)院或術者間存在差別。本研究通過進一步對比研究發(fā)現(xiàn)，減少高血栓負荷罪犯血管PCI 術后微循環(huán)阻力最佳方式是先抽吸后溶栓，這一方式對改善冠狀動脈微循環(huán)障礙效果優(yōu)于先溶栓再抽吸。產生這一差異的原因可能是血栓抽吸去除了罪犯血管中的大體血栓，隨后通過抽吸導管局部冠狀動脈內注射溶栓藥物可以以較小的藥物劑量在血栓形成部位達到更高的藥物濃度，通過削弱纖維蛋白結構將殘余血栓及術中脫落可能造成遠段栓塞的微小血栓溶解，使微血栓清除更徹底，減少慢血流和無復流發(fā)生，改善了微循環(huán)灌注效果[29]。

綜上所述，與單純血栓抽吸比，血栓抽吸聯(lián)合冠狀動脈內溶栓可進一步改善STEMI 患者罪犯血管直接PCI 術后微循環(huán)障礙。另外，先血栓抽吸再溶栓可進一步降低慢血流和無復流風險，改善冠狀動脈微循環(huán)障礙，是提高高血栓負荷STEMI 患者直接PCI 臨床療效的安全有效治療手段。本研究結論還需通過前瞻性隨機對照研究進一步證實。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突