CRS患者應用真武湯輔助治療的臨床效果觀察

陳文忠 范智文

（1.廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510000；2.中國人民解放軍陸軍第七十四集團軍區(qū)院，廣東 廣州 510000）

CRS 患者常伴有胸悶、喘息、少尿、下肢水腫等癥狀，從中醫(yī)角度來說，這屬于“心悸”“喘證”“水氣病”等范疇。心腎依賴精氣、津血通過三焦升降實現(xiàn)關(guān)聯(lián)，主導整個機體的生命活動，腎氣虛會導致心氣不足，心氣虛會影響血液流動，導致血行不暢，瘀阻脈中，進而引發(fā)氣短、胸悶、乏力等癥狀[1]。黃文政[2]認為，心衰時心氣虧虛，心陽虛衰使氣機推動無力，氣寒血凝，瘀血阻滯絡脈，陰虛內(nèi)熱，津血暗耗，血液黏滯亦成瘀血。瘀血毒素不能及時排出，堆積在血管內(nèi)堵塞血液流通，進而形成水腫。真武湯由多種中藥構(gòu)成，有益氣行水、溫補心腎之功效，現(xiàn)代藥理學研究表明，真武湯具有強心、消除水腫、改善腎功能、調(diào)節(jié)下丘腦、垂體功能等功效[3]。本研究通過對60 例CRS 患者進行真武湯治療，取得一些成果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年11月至2019年11月入住我院的60 例CRS 患者為受試對象，按隨機數(shù)表分為試驗組和對照組各30 例。納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中心力衰竭及《臨床治療指南·腎臟病學分冊》[5]中腎功能不全診斷標準；經(jīng)我院倫理審查通過，患者或家屬簽署知情同意書；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級＞Ⅱ級。排除標準：存在精神障礙；合并其他嚴重器質(zhì)性疾病；對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等過敏者。試驗組男性19 例，女性11 例；年齡43～85歲，平均（65.28±7.44）歲；病程4～16年，平均（11.39±3.46）年；NYHA 心功能分級：Ⅲ級18 例，Ⅳ級12例。對照組男性17 例，女性13 例；年齡45～85 歲，平均（64.68±7.35）歲；病程3～17年，平均（13.73±3.50）年；NYHA 心功能分級：Ⅲ級18 例，Ⅳ級12例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法：對照組患者接受CRS 常規(guī)治療，包括強心、利尿、抗感染、擴張冠狀動脈、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，施用血管擴張劑、正性肌力藥物等。試驗組在對照組基礎(chǔ)上加服真武湯輔助治療（制附子15g，白術(shù)15g，茯苓皮20g，茯苓20g，白芍9g，干姜9g，生姜9g，黨參20g，丹參12g，桃仁10g，紅花6g，大腹皮15g，桂枝9g，葶藶子15g 甘草6g，大棗5 個），水煎2 次取汁200mL 早晚分服，每日1 劑。兩組患者治療周期均為1 個月。

1.3 指標評估與檢測：中醫(yī)癥狀積分：依照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]，將胸悶氣短、下肢浮腫、身寒肢冷、尿少等癥狀程度分輕、中、重，分別記2、4、6 分；分別于治療前與治療1 個月后，采用心臟超聲測定心臟射血分數(shù)（EF），取患者靜脈血提取血清以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA 法）測定B 型利鈉鈦（BNP），以全自動生化分析儀測定血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN），計算內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）；以可見分光光度法測定丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、一氧化氮（NO）。

1.4 觀察指標：比較治療前與治療1 個月后，兩組患者中醫(yī)癥狀積分（胸悶氣短、下肢浮腫、身寒肢

基金項目：廣東省中醫(yī)藥局科研項目（20201254）冷、尿少）、兩組患者氧化應激指標（MDA、SOD、NO）、心功能指標（BNP、EF）、腎功能指標（Scr、BUN、Ccr）水平變化。

1.5 統(tǒng)計學方法：通過SPSS19.0 對試驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)及組間行t 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥狀積分比較：治療前兩組患者胸悶氣短、下肢浮腫、身寒肢冷、尿少等中醫(yī)癥狀積分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療1 個月后，兩組患者胸悶氣短、下肢浮腫、身寒肢冷、尿少等中醫(yī)癥狀積分均明顯低于治療前，且試驗組各中醫(yī)癥狀積分明顯低于同時間對照組（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療前及治療1 個月后中醫(yī)癥狀積分比較 （±s）

表1 兩組患者治療前及治療1 個月后中醫(yī)癥狀積分比較 （±s）

注：與本組治療前比較aP<0.05

組別n胸悶氣短下肢浮腫身寒肢冷尿少治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后試驗組304.07±0.491.71±0.34a3.98±0.471.63±0.37a3.74±0.511.51±0.41a3.76±0.511.55±0.43a對照組304.11±0.521.98±0.42a3.96±0.521.95±0.41a3.69±0.491.87±0.44a3.72±0.521.89±0.48a t 0.3072.7370.1563.1740.3873.2790.3012.890 P 0.7600.0080.8760.0020.7000.002 0.7650.005

2.2 心功能指標比較：治療1 個月后，兩組患者BNP 水平較治療前均顯著降低，且試驗組明顯低于同一時間對照組（P<0.05）；EF 水平較治療前均顯著升高，且試驗組明顯高于同一時間對照組（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后BNP、EF 水平比較 （±s）

表2 兩組患者治療前后BNP、EF 水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較aP<0.05

組別nBNP（ng/L）EF（%）治療前治療1 個月后治療前治療1 個月后試驗組301152.58±352.75672.35±247.98a42.85±5.0655.19±6.21a對照組301149.63±350.58885.44±283.97a43.07±5.1149.66±5.73a t 0.0323.0960.1683.585 P 0.9740.0030.8680.001

2.3 腎功能指標比較：治療1 個月后，兩組患者Scr、BUN 水平較治療前均顯著降低，且試驗組明顯低于同一時間對照組（P<0.05）；Ccr 水平較治療前均顯著升高，且試驗組明顯高于同一時間對照組（P<0.05），詳見表3。

表3 兩組患者治療前后Scr、BUN、Ccr 水平比較 （±s）

表3 兩組患者治療前后Scr、BUN、Ccr 水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較aP<0.05

組別nScr（μmol/L）BUN（mmol/L）Ccr（mL/min）治療前治療1 個月后治療前治療1 個月后治療前治療1 個月后試驗組30223.61±34.72 108.26±24.77a14.28±4.316.51±2.18a57.62±9.13104.27±8.62a對照組30221.59±33.85 159.12±28.96a13.74±4.459.72±3.36a59.35±9.0975.53±10.45a t 0.2287.3100.4474.3900.73511.620 P 0.820＜0.0010.635＜0.0010.465＜0.001

2.4 氧化應激指標比較：治療1 個月后，兩組患者MDA 水平較治療前均顯著降低，且試驗組明顯低于同一時間對照組（P<0.05）；SOD、NO 水平較治療前均顯著升高，且試驗組明顯高于同一時間對照組（P<0.05），詳見表4。

表4 兩組患者治療前后MDA、SOD、NO 水平比較 （±s）

表4 兩組患者治療前后MDA、SOD、NO 水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較aP<0.05

組別nMDA（mmol/L）SOD（U/mL）NO（μmol/L）治療前治療1 個月后治療前治療1 個月后治療前治療1 個月后試驗組30184.28±21.56 126.94±16.13a 123.63±21.16 170.98±26.35a26.83±6.0944.13±7.19a對照組30182.67±20.88 155.39±18.05a 125.27±22.01 147.84±25.50a27.51±6.2235.74±6.56a t 0.2946.4370.2943.4560.4284.721 P 0.770P＜0.0010.7690.0010.670P＜0.001

3 討論

CRS 發(fā)生機制與血流動力學紊亂、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）過度興奮、一氧化氮-活性氧（NO-ROS）水平失衡以及各種炎性反應存在聯(lián)系[7]。目前CRS 治療普遍采用西藥與中藥聯(lián)合用藥的方式，研究表明中西醫(yī)結(jié)合能夠產(chǎn)生協(xié)同作用，提高治療安全性和有效性。

從中醫(yī)角度來看，CRS 多為本虛標實，心腎陽虛為本，痰飲、瘀血為標，病程日久，瘀血與痰飲結(jié)合加重了陽氣虛損，形成惡性循環(huán)，導致患者癥狀逐漸加重。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者胸悶氣短、下肢浮腫、身寒肢冷、尿少等中醫(yī)癥狀積分比較差異均無統(tǒng)計學意義；治療1 個月后，兩組患者胸悶氣短、下肢浮腫、身寒肢冷、尿少等中醫(yī)癥狀積分均明顯低于治療前，且試驗組各中醫(yī)癥狀積分明顯低于同時間對照組，說明真武湯能有效改善CRS 患者臨床癥狀。推測其原因是，真武湯方中，附子可溫補腎陽，化氣行水；白術(shù)、茯苓可健脾益氣，利水滲濕；配以方中其它藥材，全方溫陽與利水通用，兼顧補陽和養(yǎng)陰，溫腎補陽，利水燥濕，標本兼治，故能有效緩解CRS 患者臨床癥狀。

氧化應激是導致組織器官功能障礙、損傷和衰竭的重要因素，MDA 是脂質(zhì)過氧化反應的主要產(chǎn)物，MDA 水平代表自由基損傷引起的細胞脂質(zhì)過氧化反應程度；SOD 是清除細胞內(nèi)自由基，保護細胞免受氧化應激損傷的關(guān)鍵酶；NO 是由內(nèi)皮細胞、上皮細胞和炎癥細胞等生成的一種小分子物質(zhì)，可通過多種途徑影響炎性反應進展。MDA、SOD、NO等水平異常反映氧化還原失衡，其會激活免疫系統(tǒng)，刺激腎和心血管發(fā)生炎癥和纖維化，導致心腎結(jié)構(gòu)和功能異常[8]。BNP 是心肌應力增高時心室分泌的擴血管神經(jīng)激素，是評估心臟功能的重要生物學標志物，BNP 分泌增加可抑制體循環(huán)和腎血管收縮，緩解腎臟前負荷，改善腎臟鈉潴留，保護心臟[9]。EF 主要反映心肌收縮力，是評估心臟功能的又一重要指標。Scr、BUN、Ccr 作為腎小球濾過率的標志物，對早期腎功能損傷的檢測有重要意義。本研究結(jié)果得出，治療1 個月后，兩組患者MDA、BNP、Scr、BUN 水平較治療前均顯著降低，且試驗組明顯低于同一時間對照組；SOD、NO、EF、Ccr 水平較治療前均顯著升高，且試驗組明顯高于同一時間對照組。表明真武湯能有效改善CRS 患者氧化應激反應，提高心腎功能。究其原因，中藥附子具有強心、升壓、擴張外周血管、抗炎、增強機體抗氧化能力作用；白術(shù)具有顯著利尿作用；茯苓有利尿、增加心肌收縮力、增強免疫功能作用；白芍能增強機體免疫功能，降低NO 合成水平，調(diào)節(jié)腎小球濾過膜通透性；生姜能擴張血管，加速血液循環(huán)。多種藥物聯(lián)合服用可奏溫陽行氣、活血利水之效[10]。

綜上所述，真武湯能改善氧化應激指標和心功能、腎功能指標，緩解CRS 癥狀，適宜于臨床推廣應用。