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    基于數(shù)據(jù)挖掘技術探討針灸治療膝骨關節(jié)炎的選穴規(guī)律

    2022-12-09 04:04:04李玲玲黃海量
    哈爾濱醫(yī)藥 2022年5期
    關鍵詞:犢鼻膝眼血海

    李玲玲 黃海量

    (山東中醫(yī)藥大學康復醫(yī)學院,山東 濟南 250355)

    膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)又稱退行性膝關節(jié)炎、增生性膝關節(jié)炎,是由膝關節(jié)的退行性改變和慢性積累性磨損所致,以膝部軟骨變形、關節(jié)面反應性增生及骨刺形成為主要病理改變,導致患者出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛、關節(jié)活動受限并降低其生活質量[1-2]。據(jù)相關資料顯示,KOA 多見于中老年人,且女性多于男性[3],我國中老年人群中癥狀性KOA 的患病率為8.1%[4],全球范圍內總累及人數(shù)高達2.5 億人,隨著預期壽命的延長及老年人口的增長,預計這一數(shù)字在未來將迅速增加[5]。西醫(yī)治療KOA 大多采用基礎治療,如健康教育、非甾體類抗炎藥、止痛藥、關節(jié)內注射透明質酸鈉等,以減輕患者的疼痛和臨床癥狀為主。鎮(zhèn)痛抗炎類的非甾體類抗炎藥被大部分指南推薦為一線藥物,但多伴有胃腸道癥狀(如胃腸道出血)和心血管疾?。ㄐ募」H┑瘸R姴涣挤磻猍6-7]。祖國醫(yī)學中針灸治療KOA被相關指南歸為證據(jù)級別Ⅰa 級,推薦級別A 級[8],且針灸具有療效顯著、應用方便、經(jīng)濟安全等優(yōu)點,諸多臨床研究[9-10]及系統(tǒng)評價[11]報道了針灸治療KOA 療效確切。本研究旨在運用聚類分析、關聯(lián)規(guī)則分析等數(shù)據(jù)挖掘的方法,探討針灸治療膝骨關節(jié)炎的選穴規(guī)律,以期為臨床治療提供行之有效的循證醫(yī)學證據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 文獻檢索:計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中針灸治療膝骨關節(jié)炎的臨床隨機對照試驗,檢索時間均從各數(shù)據(jù)庫建庫至2022年1月,檢索詞包括“針刺”“針灸”“溫針灸”“電針”“火針”“雷火灸”“毫針”“膝骨關節(jié)炎”“增生性膝關節(jié)炎”“退行性膝關節(jié)炎”“膝痹”“老年性關節(jié)炎”“隨機”及“隨機對照”等,采用主題詞聯(lián)合自由詞的方式靈活檢索各數(shù)據(jù)庫。

    1.2 納入標準:①文獻類型屬于臨床隨機對照試驗;②研究對象為明確診斷為膝骨關節(jié)炎的患者;③試驗組在對照組治療基礎之上接受針灸療法;④須明確給出具體的針灸處方;⑤有明確的診斷標準和療效標準。

    1.3 排除標準:①重復發(fā)表的文獻;②動物實驗、綜述、會議摘要、系統(tǒng)評價及Meta 分析等;③未給出具體針灸處方的文獻;④診斷標準不明確的文獻;⑤患者合并有其他疾病的文獻;⑥經(jīng)驗取穴及非主流針灸療法的文獻;⑦不能獲取全文的文獻。

    1.4 篩選文獻與數(shù)據(jù)處理:由2 名研究員(李玲玲,賈雨琦)按照嚴格的納入與排除標準獨立篩選文獻,并交叉核對。若遇分歧,則交由第三方(黃海量)仲裁。按照《腧穴名稱與定位》GB/T 12346-2006版[12],將腧穴名稱進行規(guī)范化處理,如將外膝眼穴規(guī)范為犢鼻穴、絕骨規(guī)范為懸鐘穴等。

    1.5 研究方法:①將腧穴的使用頻次、歸經(jīng)、部位、特定穴等錄入Microsoft Excel 2019 進行頻次統(tǒng)計和構成比分析;②使用IBM SPSS Statistics 26.0 軟件對高頻腧穴(頻次>10)運用Pearson 相關性組間聯(lián)接進行系統(tǒng)聚類分析;③使用IBM SPSS Modeler 18.0 按照Apriori 算法進行關聯(lián)規(guī)則分析,得到針灸治療膝骨關節(jié)炎的核心針灸處方。

    2 結果

    2.1 文獻檢索結果:檢索數(shù)據(jù)庫共得到文獻1355篇,經(jīng)EndNote X9 文獻管理軟件剔除重復后得到1249 篇,通過逐層篩選,最終納入122 篇文獻,文獻篩選流程見圖1。

    2.2 腧穴使用頻次分析:針灸治療膝骨關節(jié)炎的122 個針灸處方中,包括45 個腧穴,共使用895次。使用頻次前6 位的腧穴依次是犢鼻、內膝眼、血海、陽陵泉、足三里和梁丘,分別占比12.96%、11.28%、10.39%、10.39%、9.50%和9.05%,高頻腧穴(頻次>10)使用頻次見表1。

    表1 針灸治療膝骨關節(jié)炎高頻腧穴 (頻次>10)

    2.3 腧穴歸經(jīng)分析:針灸治療膝骨關節(jié)炎的常用經(jīng)脈為足陽明胃經(jīng)(286)、足太陰脾經(jīng)(176),分別占比31.96%、19.66%。十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴、阿是穴使用頻次分別是695、148、52,分別占比77.65%、16.54%、5.81%,詳見表2。

    表2 針灸治療膝骨關節(jié)炎腧穴歸經(jīng)

    2.4 腧穴部位分析:按照頭頸部、胸腹部、腰背部、上肢部及下肢部的腧穴分類方法,針灸治療膝骨關節(jié)炎的腧穴主要集中在下肢部,包括31 個腧穴,共使用778 次,占比86.93%。其次是腰背部(35)和胸腹部(26),分別占比3.91%、2.91%,詳見表3。

    表3 針灸治療膝骨關節(jié)炎腧穴部位

    2.5 特定穴使用分析:針灸治療膝骨關節(jié)炎特定穴共使用559 次,主要是五輸穴(284)、八會穴(112)及郄穴(82),分別占比31.73%、12.51%、9.16%,詳見表4。

    表4 針灸治療膝骨關節(jié)炎特定穴

    2.6 聚類分析:對針灸治療膝骨關節(jié)炎的高頻腧穴(頻次>10)進行聚類分析,結果見圖2。共得到5個聚類群,分別為犢鼻-內膝眼、足三里-委中、陽陵泉-陰陵泉-血海-梁丘-鶴頂、三陰交-太溪及關元-腎俞-膝陽關。

    2.7 關聯(lián)規(guī)則分析:對針灸治療膝骨關節(jié)炎的所選腧穴進行關聯(lián)規(guī)則分析,當鏈條數(shù)分別在10%、40%、80%及100%的網(wǎng)絡關系如圖3所示。按照Apriori 算法,設置置信度(前后項同時出現(xiàn)的概率)為95%,支持度為(前項出現(xiàn)的前提下后項出現(xiàn)的概率)50%,共得到15 組關聯(lián)規(guī)則。強關聯(lián)規(guī)則有犢鼻-內膝眼、犢鼻-梁丘-內膝眼、犢鼻-足三里-內膝眼、犢鼻-血海-內膝眼、犢鼻-陽陵泉-內膝眼等,詳見表5。

    表5 針灸治療膝骨關節(jié)炎腧穴關聯(lián)規(guī)則分析

    3 討論

    膝骨關節(jié)炎屬中醫(yī)“痹癥”“骨痹”“痿癥”范疇,認為膝骨關節(jié)炎的發(fā)生與肝腎不足、氣血虧虛等內因及外感風、寒、濕、熱等邪氣有關,證屬本虛標實、本痿標痹[13-14]。肝主筋,膝為筋之腑,需要依賴肝血的濡養(yǎng),若肝血虛,血不養(yǎng)筋則筋失所養(yǎng),出現(xiàn)膝屈伸不利或遲緩萎縮無力等,腎主骨,骨依賴腎精氣的充養(yǎng),腎氣虛則骨髓不充,出現(xiàn)骨憊懈墜、疏松無力[15-16]。外邪侵入機體,會痹阻關節(jié)肌肉經(jīng)絡并導致氣血運行不暢而致病,以肢體關節(jié)及肌肉酸痛、麻木、重著、屈伸不利,甚或關節(jié)腫大灼熱為主要病癥[17-18]。而現(xiàn)代醫(yī)學則認為膝骨關節(jié)炎是一種以關節(jié)軟骨退變、軟骨下骨病變和滑膜炎癥為特征的慢性關節(jié)疾病,可能與關節(jié)損傷、肌肉功能、肥胖等高危因素有關[19-20]。針灸作為祖國醫(yī)學的重要組成部分,其治療膝骨關節(jié)炎的機制尚不明確,可能與降低白介素(IL)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子的表達[21]、抑制軟骨細胞凋亡[22]并調節(jié)五羥色胺、P 物質及多巴胺等疼痛介質的水平發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用等有關[23],在膝骨關節(jié)炎的臨床治療中具有簡便廉驗、無毒副作用等獨特優(yōu)勢[24]。

    針灸治療膝骨關節(jié)炎最常用腧穴為犢鼻和內膝眼,《靈樞·本腧》云:“刺犢鼻者,屈不能伸”,犢鼻穴具有通經(jīng)活絡、疏風散寒及理氣消腫的作用,《針灸集成》云:“內膝眼主治膝冷痛不已”,內膝眼屬下肢部經(jīng)外奇穴,郭倩等研究顯示[25],溫針經(jīng)外奇穴對膝關節(jié)疑難雜癥具有特殊治療作用。此外,兩穴分別位于膝部髕骨與髕韌帶外側、內側的凹陷中,體現(xiàn)了“腧穴所在,主治所及”的特點[26]。其次是血海、陽陵泉、足三里和梁丘等穴,血海為血之歸聚處能化血為氣,有調血、祛風、除濕的作用。陽陵泉為膽經(jīng)之合穴、膽腑之下合穴及八會穴之筋會[27],《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》記載:“陽陵泉主治膝伸不得屈,冷痹腳不仁”。向珊等[28]溫針灸陽陵泉單穴治療膝骨關節(jié)炎研究結果顯示,試驗組臨床總有效率高達92.50%,與對照組相比差異具有用統(tǒng)計學意義(P<0.05)。足三里是足陽明經(jīng)的合穴及胃腑之下合穴屬胃絡脾,脾胃為氣血生化之源且陽明經(jīng)多氣多血,具有補益氣血的功效。早在《內經(jīng)·海論》中記載:“胃者水谷之海,其輸在氣街,下至三里”,可知該穴不僅行與腹部,而兼職全身上中下也,正如《靈樞·九針十二原》所言:“陽有陰疾者,取之下陵三里”[29]。梁丘穴為足陽明胃經(jīng)之郄穴,臨床上陽經(jīng)郄穴多治急性疼痛,《針灸大成》也有記載:“梁丘主膝腳腰痛,冷痹不仁”[30]。

    腧穴歸經(jīng)分析顯示,選取足經(jīng)為主,遵循“寧失其穴,勿失其經(jīng)”的原則[31],也與《靈樞·周痹》中:“刺痹者,必先切循其下之六經(jīng)”記載一致[32]。使用頻次較高的經(jīng)脈為足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng),胃經(jīng)經(jīng)髀關、伏兔穴下行至膝關節(jié)中,再沿脛骨外側前緣下行,而脾經(jīng)沿小腿內側脛骨后緣上行,直至膝股部內側前緣,即體現(xiàn)“經(jīng)脈所過,主治所及”和表里經(jīng)取穴的特點[33]。除選取本經(jīng)腧穴外,若病在足陽明經(jīng)可選取手陽明經(jīng)上的曲池穴治療,《卷三·雜病十一穴歌》有言:“肘膝痛時刺曲池,進針一寸是相宜”[34],即符合同名經(jīng)取穴,又符合遠近配穴。王瑩[35]研究顯示,腧穴配伍取穴在緩解膝骨關節(jié)炎患者疼痛、僵硬及日常生活活動能力等方面要顯著優(yōu)于單穴治療,注重配穴而非單穴治療,與本研究結果較為一致。針灸治療膝骨關節(jié)炎的腧穴主要集中在下肢部,占腧穴分布總頻次的86.93%,符合近部取穴的原理,臨床治療也輔以針刺膝關節(jié)周圍的壓痛點,即“以痛為腧”[36]。中醫(yī)認為該病病在筋骨,大杼穴為八會穴之骨會,如《素問·骨空論》中記載:“膝痛不可屈伸,治其背內”[37]。

    關聯(lián)規(guī)則分析得到犢鼻-內膝眼、犢鼻-梁丘-內膝眼、犢鼻-足三里-內膝眼、犢鼻-血海-內膝眼、犢鼻-陽陵泉-內膝眼等關聯(lián)規(guī)則,其中犢鼻-內膝眼關聯(lián)強度最高,支持度百分比和置信度百分比分別為82.79%、100.00%,是針灸治療膝骨關節(jié)炎的核心要穴。高強等[38]對犢鼻和內膝眼兩穴行雷火溫針灸以探究其對風寒入絡型膝骨關節(jié)炎臨床研究,研究結果顯示雷火溫針灸犢鼻和內膝眼兩穴能有效改善膝骨關節(jié)炎患者的臨床癥狀及膝關節(jié)功能。張媛媛等[39]基于Wnt/β-catenin 信號通路探討電針犢鼻和內膝眼兩穴對膝骨關節(jié)炎小鼠軟骨退變的影響的機制,研究結果顯示可能與降低基質金屬蛋白酶-13、滑膜組織中白細胞介素-1β 的生成與表達,進而抑制軟骨基質的降解和軟骨細胞的凋亡并延緩膝骨關節(jié)炎的發(fā)展進程。對高頻腧穴(頻次>10)進行聚類分析,得到犢鼻-內膝眼、足三里-委中、陽陵泉-陰陵泉-血海-梁丘-鶴頂、三陰交-太溪及關元-腎俞-膝陽關5 大聚類群?!端貑枴け哉摗酚醒裕骸帮L、寒、濕三氣雜至,合而為痹”,風邪偏盛之行痹,應當“治風先治血,血行風自滅”,取血海以活血祛風;寒邪偏盛之痛痹,取腎俞以益火之源,振奮陽氣而祛寒邪;濕邪偏盛之著痹,取陰陵泉健脾除濕[40]。臨床治療可依據(jù)聚類分析和關聯(lián)規(guī)則分析得到的腧穴組合使用,以達到提高療效的目的,但臨床中也應結合患者的具體證候而辨證施治。

    綜上所述,針灸治療膝骨關節(jié)炎以下肢部穴位為主,注重局部取穴與循經(jīng)辨證取穴及五輸穴、八會穴、郄穴等特定穴的應用,但本研究也存在一定缺陷:僅檢索了國內知名數(shù)據(jù)庫,未檢索國外數(shù)據(jù)庫;對膝骨關節(jié)炎的中醫(yī)分型未作限制,可能存在一定潛在偏倚風險;納入文獻質量參差不齊也會影響文章的研究結果,后續(xù)研究應在本研究基礎之上進一步完善針灸治療膝骨關節(jié)炎的選穴規(guī)律,以期為臨床治療提供一定的參考和借鑒。

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