蘇浩然
(濟寧市第三人民醫(yī)院(濟寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科,山東 濟寧 272100)
嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)肋骨骨折為嚴(yán)重創(chuàng)傷,肋骨受巨大外力撞擊出現(xiàn)局部損傷,可引起肺部挫傷出血,加之骨折端會刺激或壓迫肺部,加重肺挫傷程度[1]。嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)肋骨骨折發(fā)生后會引起換氣功能障礙,導(dǎo)致氣短、胸悶、呼吸困難等癥狀,如未能得到及時救治還會危及患者生命安全[2]。手術(shù)是治療嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)肋骨骨折的主要方式,能有效改善病情,但因患者肺組織損傷嚴(yán)重,病情變化較快,需先控制原發(fā)性損傷,待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。損傷控制(DCS)是一種外科治療理念,可通過創(chuàng)傷后的臨時生命搶救與損傷控制,提高整體救治效果[3]。快速康復(fù)外科(FTS)是通過優(yōu)化圍術(shù)期處理措施,降低手術(shù)風(fēng)險,促進術(shù)后康復(fù)?;诖?,本研究對2020年2月—2022年2月本院收治的84例嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)肋骨骨折患者的臨床資料進行回顧性分析,通過分組對照,探究DCS聯(lián)合FTS對其救治效果的影響。報道如下。
回顧性分析本院收治的84例嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)肋骨骨折患者的臨床資料,將采用常規(guī)救治的42例納入對照組,將在救治過程中應(yīng)用DCS聯(lián)合FTS理念的42例納入觀察組。觀察組男23例,女19例;年齡22~63歲,平均年齡(45.02±8.78)歲;病受傷至入院時間2~17 h,平均病受傷至入院時間(10.12±3.35)h;受傷原因:7例墜落,24例交通事故,11例重物砸傷。對照組男22例,女21例;年齡21~62歲,平均年齡(44.85±8.34)歲;病受傷至入院時間1~17 h,平均病受傷至入院時間(10.01±3.44)h;受傷原因:8例墜落,25例交通事故,9例重物砸傷。兩組患者的各項一般資料比較,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《外科學(xué)》[4]中肋骨骨折的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)經(jīng)CT、X線檢查顯示2根或以上肋骨骨折及錯位,伴有血胸或氣胸;(3)患者及家屬均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重內(nèi)科疾?。唬?)胸腔嚴(yán)重粘連;(3)合并其他部位骨折。
對照組采用常規(guī)救治?;颊呷朐汉笸晟菩g(shù)前準(zhǔn)備工作;接受傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療:氣管插管全身麻醉,從擬定肋骨的肋間進胸,細(xì)致探查胸腔后清除血胸,修補挫裂肺組織,然后游離胸壁肌層,暴露骨折端,使用肋骨環(huán)抱器行切開復(fù)位固定;術(shù)畢將患者轉(zhuǎn)至ICU接受監(jiān)護治療。
觀察組在救治過程中應(yīng)用DCS聯(lián)合FTS理念。具體如下:(1)早期簡化處理。急診收治入院后,胸部開放性傷口患者立即接受清創(chuàng)縫合止血,封閉傷口后行胸帶固定和胸腔閉式引流。(2)ICU復(fù)蘇。早期處理后轉(zhuǎn)入ICU,給予患者機械通氣、糾正酸中毒、防治低體溫、改善凝血功能等治療,并配合營養(yǎng)支持,嚴(yán)格控制晶體輸液量。(3)手術(shù)。待患者渡過生命危險期后確定手術(shù)治療方案;術(shù)前復(fù)查以明確肋骨重建與胸部CT情況,確定固定骨折數(shù)量與部位,并評估肺挫傷程度;全麻后以胸腔鏡探查患側(cè)胸腔,清除血胸,在腔鏡下修補肺挫裂傷,如肺裂傷嚴(yán)重,則在腔鏡下以直線切割縫合器切除損傷肺,盡量保留更多肺組織;在胸腔鏡下定位肋骨骨折端,做胸壁小切口,以肋骨環(huán)抱器進行切開復(fù)位內(nèi)固定。(4)FTS理念的運用。術(shù)前詳細(xì)為患者講解治療措施,配合心理疏導(dǎo);采用預(yù)防性與多模式鎮(zhèn)痛;術(shù)中用短小麻醉藥,優(yōu)化循環(huán)容量,注意保溫,改善組織灌注;術(shù)后6 h囑患者進食半流食,術(shù)后1 d指導(dǎo)其進行床上功能訓(xùn)練,盡早下床活動。
兩組均觀察至出院。
(1)機體恢復(fù)情況:記錄兩組患者的術(shù)后疼痛評分、機械通氣時間、胸管留置時間、ICU住院時間及住院時間。其中術(shù)后疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)[5]于術(shù)后72 h進行評價,評分范圍0~10分,評分越低表示疼痛越輕微。(2)并發(fā)癥發(fā)生率:包括肺不張、肺部感染等。(3)身體狀況:治療前后,采用急性生理和慢性健康狀況(APACHEⅡ)[6]評分對患者進行評價,包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分三個部分,總分最高71分,分?jǐn)?shù)越低則身體狀況越好。
采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。VAS評分等計量資料用(±s)表示,采用t檢驗;并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用[n(%)]表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
觀察組術(shù)后72 h的VAS評分低于對照組,機械通氣時間、胸管留置時間、ICU住院時間、住院時間均短于對照組,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組機體恢復(fù)情況比較(±s)
表1 兩組機體恢復(fù)情況比較(±s)
組別VAS評分(分)機械通氣時間(d)胸管留置時間(d)ICU住院時間(d)住院時間(d)觀察組(n=42)對照組(n=42)t值P值2.01±0.35 2.84±0.49 8.933 0.000 0.58±0.16 1.13±0.27 11.357 0.000 2.13±0.38 2.79±0.46 7.169 0.000 3.24±0.78 4.35±0.86 6.196 0.000 13.29±2.11 15.67±2.05 5.243 0.000
觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]
治療前,兩組的APACHEⅡ評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組的APACHEⅡ評分均低于治療前,且觀察組評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較[(±s),分]
表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較[(±s),分]
組別治療前治療后t值 P值觀察組(n=42)對照組(n=42)t值P值19.82±3.48 20.11±3.52 0.380 0.705 6.12±1.07 8.69±1.26 10.076 0.000 24.387 19.796 0.000 0.000
肋骨與肺部位置相近,肋骨骨折后骨折端比較尖銳,可能會造成肺組織表面損傷,引起肺部纖維化[7]。此外,肋骨骨折后多存在大量出血,致使胸腔充滿血液,雙側(cè)肺被壓縮,加之肺挫傷、肺泡內(nèi)積液等,影響正常血液與氧氣交換,導(dǎo)致全身缺氧,可能誘發(fā)臟器功能衰竭、代謝性酸中毒等,增加患者死亡風(fēng)險[8]。
現(xiàn)階段,臨床多采用手術(shù)治療嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)肋骨骨折患者,但手術(shù)時機尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。既往臨床主張患者入院完善相關(guān)準(zhǔn)備后即開始手術(shù),以挽救其生命。但現(xiàn)代危重外科中,往往忽視患者當(dāng)前的生理狀態(tài)。創(chuàng)傷發(fā)生后,由于患者的病理與生理學(xué)處于危重狀態(tài),生理耐受程度低,常伴有不同程度內(nèi)環(huán)境紊亂、生理功能障礙等,此時進行手術(shù)風(fēng)險較高,且救治效果不甚理想。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后72 h的VAS評分低于對照組,機械通氣時間、胸管留置時間、ICU住院時間、住院時間均短于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,APACHEⅡ評分低于對照組,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示DCS聯(lián)合FTS理念用于嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)肋骨骨折患者救治中的效果確切,能減輕機體損傷,加快術(shù)后恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生。向敏峰等[9]的研究顯示,損傷控制外科聯(lián)合快速康復(fù)外科理念在嚴(yán)重肺挫傷合并多發(fā)肋骨骨折患者治療中的應(yīng)用確切,能減少并發(fā)癥的發(fā)生,縮短術(shù)后康復(fù)進程,與本研究結(jié)果相似。DCS是一種較為新型的外科理念,核心是將及時修復(fù)患者解剖結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)為及時控制當(dāng)前病理、生理狀態(tài)。DCS將危重創(chuàng)傷患者的確定性手術(shù)進行分期處理,即早期簡化手術(shù)、ICU復(fù)蘇治療、二期確定手術(shù)三個階段,早期簡化手術(shù)能控制損傷持續(xù),配合復(fù)蘇治療能糾正患者當(dāng)前生理紊亂,延緩創(chuàng)傷進展,減輕生理紊亂對機體造成的不良影響[10]。嚴(yán)重肺挫傷發(fā)生后的24~48 h為滲出水腫高峰期,DCS早期簡化手術(shù)選擇避開肺水腫高峰期,處理血胸后采取胸腔閉式引流,控制出血,并清理污物,能加快肺復(fù)張,改善呼吸功能,為后續(xù)手術(shù)開展創(chuàng)造良好條件。ICU復(fù)蘇治療可改善患者當(dāng)前的生理狀態(tài),待病情穩(wěn)定后進行手術(shù)治療,可降低手術(shù)風(fēng)險,有效保障手術(shù)效果,利于術(shù)后機體恢復(fù)。在DCS基礎(chǔ)上聯(lián)合FTS理念,對圍術(shù)期處理方案進行優(yōu)化,通過加強術(shù)前宣教與心理疏導(dǎo),幫助患者以平穩(wěn)的心態(tài)接受手術(shù),有利于手術(shù)順利開展。多模式鎮(zhèn)痛則可減輕患者術(shù)后疼痛,減少疼痛造成的不良影響,利于術(shù)后恢復(fù)。優(yōu)化術(shù)中保溫、限制補液量等措施,可預(yù)防低體溫的發(fā)生,維持機體正常代謝,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,加快機體各項功能恢復(fù),縮短住院時間。
綜上所述,DCS聯(lián)合FTS理念在嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)肋骨骨折救治中的應(yīng)用價值較高,可降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善患者健康水平,加快術(shù)后恢復(fù),值得臨床推廣使用。